ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
создание документов онлайн
Документы и бланки онлайн

Обследовать

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

психиатрия



Отправить его в другом документе ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Hits:



дтхзйе дплхнеофщ

ИСТИНА ВОЗНИКАЕТ ИЗ ОСОЗНАНИЯ
Я-ИДЕАЛ И ИДЕАЛЬНОЕ Я
ТОПИКА ВООБРАЖАЕМОГО
ВВЕДЕНИЕ К КОММЕНТАРИЮ РАБОТ ФРЕЙДА ПО ТЕХНИКЕ ПСИХОАНАЛИЗА
КОЛЕБАНИЯ ЛИБИДО
СОБСТВЕННОЕ Я И ДРУГОЙ
ШИЗОФРЕНИЯ
Организация психиатрической помощи осужденным к лишению свободы
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ АНАЛИЗЕ СНОВИДЕНИЙ
 

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Соматические заболевания, состоящие в поражении от­дельных внутренних органов (в том числе и эндокринных) или целых систем, нередко вызывают различные психиче­ские расстройства, чаще всего называемые “соматически обусловленными психозами” (К. Шнайдер).

Условием для появления соматически обусловленных
психозов К. Шнайдер предложил считать наличие следу­
ющих признаков: 1) присутствие выраженной клиники со­
матического заболевания; 2) присутствие заметной связи
во времени между соматическими и психическими нару­
шениями; 3) определенный параллелизм в течении пси­
хических и соматических расстройств; 4) возможное,
но не обязательное появление органической симп­
томатики.                                                         -г, . „

Единого взгляда на достоверность этой “квадриады” в настоящее время нет.

Клиническая картина соматогенных расстройств зависит от характера основного заболевания, степени его тяжести, этапа течения, уровня эффективности терапевтических воз­действий, а также от таких индивидуальных свойств забо­левшего, как наследственность, конституция, преморбидный склад личности, возраст, иногда пол, реактивность организ­ма, наличие предшествующих вредностей (возможность ре­акции “измененной почвы” — С. Г. Жислин).



Раздел так называемой соматопсихиатрии включает в себя ряд тесно взаимосвязанных, но в то же время раз­личных по клинической картине групп болезненных про­явлений.

Прежде всего это собственно соматогения, т. е. психи­ческие нарушения, обусловленные соматическим факто­ром, которые относятся к большому разделу_экзогенно-органических психических расстройств. Не меньшее место в клинике психических нарушений при соматических за­болеваниях занимают психогенные нарушения (реакция на болезнь не только с ограничением жизнедеятельно­сти человека, но и возможными весьма опасными послед­ствиями).


1. Клинические проявления

Разные стадии заболевания могут сопровождаться раз­личными синдромами. В то же время есть определенный круг патологических состояний, особенно характерных в настоящее время для соматогенных психических рас-\ стройств. Это следующие расстройства: 1) астенические; ' 2) неврозоподобные; 3) аффективные; 4) психопатоподоб-ные; 5) бредовые состояния; 6) состояния помрачения со-· знания; 7) органический психосиндром.

Астения — самое типичное явление при соматогениях. Нередко бывает так называемым стержневым или сквозным синдромом. Именно астения в настоящее время в связи с патоморфозом соматогенных психических расстройств мо­жет быть единственным проявлением психических измене­ний. В случае возникновения психотического состояния ас­тения, как правило, может быть его 353f58id дебютом, а также завершением.

Астенические состояния выражаются в различных вари­антах, но типичными всегда являются повышенная утом­ляемость, иногда с самого утра, трудность концентрирования внимания, замедление восприятия. Характерны также эмо­циональная лабильность, повышенная ранимость и обидчи­вость, быстрая отвлекаемость. Больные не переносят даже незначительного эмоционального напряжения, быстро уста­ют, огорчаются из-за любого пустяка. Характерна гипере­стезия, выражающаяся в непереносимости резких раздра­жителей в виде громких звуков, яркого света, запахов, прикосновений. Иногда гиперестезия бывает настолько вы­раженной, что больных раздражают даже негромкие голоса, обычный свет, прикосновение белья к телу. Часты разно­образные нарушения сна.

Помимо астении в чистом виде, довольно часто встре­чается ее сочетание с депрессией, тревогой, навязчивыми страхами, ипохондрическими проявлениями. Глубина асте­нических расстройств обычно связана с тяжестью основного заболевания.

Неврозоподобные нарушения. Эти расстройства связаны с соматическим статусом и возникают при утяжелении по­следнего, обычно при почти полном отсутствии или малой роли психогенных воздействий. Особенностью неврозопо-добных расстройств, в отличие от невротических, являются их рудиментарность, однообразие, характерно сочетание с вегетативными расстройствами, чаще всего пароксизмаль-


ного характера. Однако вегетативные расстройства могут быть и стойкими, длительно существующими.

Аффективные расстройства. Для соматогенных психи­ческих расстройств очень характерны дистимические рас­стройства, в первую очередь депрессия в ее различных вариантах. В условиях сложного переплетения соматоген­ных, психогенных и личностных факторов в происхождении депрессивной симптоматики удельный вес каждого из них значительно колеблется в зависимости от характера и этапа соматического заболевания.

В целом же роль психогенных и личностных факторов в формировании депрессивной симптоматики (при прогрес-сировании основного заболевания) вначале увеличивается, а затем, при дальнейшем утяжелении соматического состо­яния и соответственно углублении астении, существенно уменьшается.

При прогрессировании соматического заболевания, дли­тельном течении болезни, постепенном формировании хро­нической энцефалопатии тоскливая депрессия постепенно приобретает характер депрессии дисфорической, с ворчли­востью, недовольством окружающими, придирчивостью, требовательностью, капризностью. В отличие от более ран­него этапа тревога не постоянна, а возникает обычно в периоды обострения заболевания, особенно с реальной уг­розой развития опасных последствий. На отдаленных этапах тяжелого соматического заболевания при выраженных яв­лениях энцефалопатии часто на фоне дистрофических яв­лений астенический синдром включает в себя угнетенность с преобладанием адинамии и апатии, безучастности к ок­ружающему.

В период значительного ухудшения соматического со­стояния возникают приступы тревожно-тоскливого возбуж­дения, на высоте которых могут совершаться суицидальные попытки.

Психопатоподобные расстройства. Чаще всего они вы­ражаются в нарастании эгоизма, эгоцентризма! подозри­тельности, угрюмости, неприязненном, настороженном или даже враждебном отношении к окружающим, истериформ-ных реакциях с возможной склонностью к аггравации своего состояния, стремлением постоянно быть в центре внимания, элементами установочного поведения. Возможно развитие психопатоподобного состояния с нарастанием тревожности, мнительности, затруднениями при принятии какого-либо решения.


Бредовые состояния. У больных с хроническими сома­тическими заболеваниями бредовые состояния обычно воз­никают на фоне депрессивного, астенодепрессивного, тре­вожно-депрессивного состояния. Чаще всего это бред отно­шения, осуждения, материального ущерба, реже нигилисти­ческий, порчи или отравления. Бредовые идеи при этом нестойки, эпизодичны, нередко имеют характер бредопо-добных сомнений с заметной истощаемостью больных, со­провождаются вербальными иллюзиями. Если соматическое заболевание повлекло за собой какое-то уродующее изме­нение внешности, то может сформироваться синдром дис-морфомании (сверхценная идея физического недостатка, идеи отношения, депрессивное состояние), возникающий по механизмам реактивного состояния.

Состояние помраченного сознания. Наиболее часто от­мечаются эпизоды оглушения, возникающие на астениче-ски-адинамическом фоне. Степень оглушения при этом мо­жет носить колеблющийся характер. Наиболее легкие сте­пени оглушения в виде обнубиляции сознания при утяжелении общего состояния могут переходить в сопор и даже кому. Делириозные расстройства часто носят эпизо­дический характер, иногда проявляясь в виде так называ­емых абортивных делириев, нередко сочетаются с оглуше­нием или с онейрическими (сновидными) состояниями. Для тяжелых соматических заболеваний характерны такие ва­рианты делирия, как мусситирующий и профессиональный с нередким переходом в кому, а также группа так назы­ваемого тихого делирия. Тихий делирий и подобные ему состояния наблюдаются при хронических заболеваниях пе­чени, почек, сердца, желудочно-кишечного тракта и могут протекать почти незаметно для окружающих. Больные обыч­но малоподвижны, находятся в однообразной позе, безраз­личны к окружающему, нередко производят впечатление дремлющих, иногда что-то бормочут. Они как бы присут­ствуют при просмотре онейрических картин. Периодами эти онейроидоподобные состояния могут чередоваться с состо­янием возбуждения, чаще всего в виде беспорядочной су­етливости. Иллюзорно-галлюцинаторные переживания при таком обострении характеризуются красочностью, яркостью, сценоподобностью. Возможны деперсонализационные пере­живания, расстройства сенсорного синтеза.

Аментивное помрачение сознания в чистом виде встре­чается нечасто, в основном при развитии соматического заболевания на так называемой измененной почве, в виде


предшествующего ослабления организма. Гораздо чаще это аментивное состояние с быстро меняющейся глубиной по­мрачения сознания, нередко приближающееся к расстрой­ствам типа тихого делирия, с прояснениями сознания, эмо­циональной лабильностью.

Сумеречное состояние сознания в чистом виде при со­матических заболеваниях встречается редко, обычно при развитии органического психосиндрома (энцефалопатии).

Онейроид в его классическом виде также не очень ти­пичен, гораздо чаще это делириозно-онейроидные или оней-рические (сновидные) состояния, обычно без двигательного возбуждения и выраженных эмоциональных расстройств.

Главной особенностью синдромов помрачения сознания при соматических заболеваниях являются их стертость, бы­стрый переход от одного синдрома к другому, наличие смешанных состояний, возникновение, как правило, на ас­теническом фоне.

Типичный психоорганический синдром. При соматиче­ских заболеваниях он встречается нечасто, возникает, как правило, при длительных заболеваниях с тяжелым течени­ем, таких, в частности, как хроническая почечная недоста­точность или длительно существующий цирроз печени с явлениями портальной гипертензии.

При соматических заболеваниях чаще встречается асте­нический вариант психоорганического синдрома с нараста­ющей психической слабостью, повышенной истощаемосгыо, плаксивостью, астенодисфорическим оттенком настроения.

1.1. Психические нарушения

при сердечно-сосудистых заболеваниях

Инфаркт миокарда. В остром периоде может возникать безотчетный страх смерти, достигающий особой выражен­ности при нарастающих болях. Характерны тревога, тоска, беспокойство, чувство безнадежности. Нередко бывают про­явления гиперестезии, когда больные не переносят любых внешних воздействий, самых незначительных: их раздра­жают даже шепотная речь, легкое прикосновение мягкого белья, свет.

Поведение больных при этом бывает различным. Они могут быть внешне неподвижны, молчаливы, лежат в одной и той же позе, опасаясь сделать хотя бы малейшее движение. Другие больные, напротив, возбуждены, двигательно бес­покойны, суетливы, растерянны. Иногда такое возбуждение,


сопровождающееся чувством безнадежности, отчаяния, близкой смерти, напоминает собой состояние, характеризу­ющееся как raptus melancholycus (“взрыв тоски”).

Резко подавленное настроение, безотчетный страх, тре­вога, чувство нарастающей катастрофы могут встречаться в остром периоде инфаркта миокарда и при отсутствии болевого синдрома, а иногда — быть предвестником его.

При инфаркте, протекающем без болевого синдрома, часто бывает состояние внезапно наступившей тревоги, то­ски, депрессивное состояние при этом может напоминать витальную депрессию, что особенно характерно для людей пожилого возраста.

Тревожная депрессия, возникающая во время болевого приступа инфаркта миокарда, опасна возможностью суи­цидальных действий. При ухудшении состояния тоскли­во-тревожная симптоматика может смениться эйфорией, что также весьма опасно в силу неадекватного поведения больного.

В остром периоде инфаркта миокарда возможно возник­новение состояний помраченного сознания в виде оглушения разной степени выраженности, начиная от обнубиляции и кончая сопором и комой. Могут быть делириозные измене­ния сознания, а также сумеречные расстройства сознания, что особенно характерно для пожилых людей, у которых инфаркт миокарда развился на фоне уже имеющихся ги­пертонической болезни и церебрального атеросклероза. Рас­стройства сознания при инфаркте миокарда обычно недли­тельные (минуты, часы, 2—5 сут).

Очень характерна для инфаркта миокарда астеническая симптоматика. В остром периоде преобладает соматогенная астения. С течением времени в клинической картине забо­левания начинает преобладать симптоматика, связанная уже с влиянием психогенного фактора: реакция личности на такую тяжелую психотравмирующую ситуацию с угрозой жизни и благополучию, как инфаркт миокарда. В таком случае невротические психогенные реакции тесно перепле­таются с воздействием собственно соматогенного фактора, благодаря чему непсихотические синдромы носят смешан­ный характер, то приближаясь к чисто невротическим, то к неврозоподобным с их полиморфизмом, нестойкостью, рудиментарностью.

Невротические реакции при инфаркте миокарда во мно­гом зависят от преморбидных особенностей и подразделя­ются на кардиофобические, тревожно-депрессивные, депрес-


сивно-ипохондрические и, реже, истерические и анозогно-зические.

При кардиофобических реакциях у больных превалирует страх перед повторным инфарктом и возможной смертью от него. Они чрезмерно осторожны, сопротивляются любым попыткам расширения режима физической активности, пы­таются сократить до минимума любые физические действия. На высоте страха у таких больных возникают потливость, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, дрожь во всем теле.

Тревожно-депрессивные реакции выражаются в чувстве безнадежности, пессимизме, тревоге, нередко в двигатель­ном беспокойстве.

Депрессивно-ипохондрические реакции характеризуются постоянной фиксацией на своем состоянии, значительной переоценкой его тяжести, обилием многочисленных сома­тических жалоб, в основе которых могут быть выраженные сенестопатии.

Сравнительно нечасто встречающиеся анозогаозические реакции весьма опасны пренебрежением больного к своему состоянию, нарушением режима, игнорированием медицин­ских рекомендаций. В отдаленном периоде инфаркта мио­карда возможно патологическое развитие личности, пре­имущественно фобического и ипохондрического типа.

Стенокардия. Поведение больных может быть различ­ным в зависимости от формы стенокардии, однако во время приступа в целом чаще всего возникают испуг, достигающий иногда состояний выраженного страха, двигательное беспо­койство со стремлением встать и ходить либо неподвиж­ность, опасение сделать хотя бы какое-то движение. Во внеприступный период характерны симптомы в виде сни­женного фона настроения с неустойчивостью аффектов (эмо­циональная лабильность), повышенной раздражительно­стью, нарушениями сна, который становится тревожным, поверхностным, нередко сопровождается тягостными, уст­рашающими сновидениями. Характерно также легкое воз­никновение астенических реакций, немотивированно появ­ляющихся состояний боязливости и тревоги. Возможны ис-тероформные особенности поведения с нарастающим эгоцентризмом, стремлением привлечь к себе внимание ок­ружающих, вызвать их сочувствие и участие, склонность к демонстративное™. Нередки фобические состояния, пре­имущественно в виде кардиофобии с постоянным ожиданием очередного приступа и страха перед ним.


Атеросклероз венечных артерий сердца. Для больных характерны сниженное настроение, выраженные астениче­ские реакции с неустойчивостью аффектов, иногда резко выраженная раздражительность. Нередко развиваются по­вышенная ранимость, обидчивость, состояния внутренней напряженности, расстройства сна, обычно с ранним просы­панием от чувства тревоги. Иногда возникает своеобразная эйфория с суетливостью, многоречивостью, переоценкой своих физических и интеллектуальных возможностей. Воз­можны также психопатоподобные формы поведения, либо приближающиеся к истероформным, либо к эксплозивное™, чередующейся с приступами дисфории, либо характеризу­ющиеся тревожно-мнительными чертами. Нередко возни­кает также расстройство памяти, снижается работоспособ­ность, нарушается активное внимание, отмечается повы­шенная утомляемость.

1.2. Психические нарушения при заболеваниях почек

Почечная недостаточность. При состояниях компенса­ции и субкомпенсации хронической почечной недостаточ­ности наиболее типичен астенический синдром, являющийся обычно самым ранним признаком заболевания и нередко “сквозным” видом патологии. Особенность астении состоит чаще всего в сочетании выраженной гиперестезии, раздра­жительной слабости со стойкими нарушениями сна. Харак­терно наличие дисфорического оттенка настроения, а также невыраженность вегетативных расстройств. Характерны и периодически возникающие нарушения схемы тела. Эти расстройства, так же как возникновение сумеречных по­мрачений сознания или отчетливых приступов дисфории, свидетельствуют уже о нарастании органического психосин­дрома (энцефалопатии). Повышение интоксикации обычно сопровождается характерными нарушениями сна, с сонли­востью днем и упорной бессонницей ночью, кошмарными, часто одного и того же сюжета сновидениями с последующим присоединением гипнагогических галлюцинаций. Острые психозы в виде атипичных делириозных, делириозно-оней-роидных, делириозно-аментивных состояний возникают при относительно неглубокой декомпенсации. В позднем периоде уремии почти постоянным становится состояние оглушения.

Хроническая почечная недостаточность приводит к раз­витию диффузного энцефалопатического процесса, который


наиболее точно можно определить как нефрогенную хро­ническую токсико-дисгомеостатическую энцефалопатию (М. А. Цивилько, В. С. Цивилъко).

1.3. Психические нарушения при заболеваниях печени

Цирроз печени. Симптомы астении иногда могут быть вообще самыми первыми проявлениями болезни. Характер­ны нарушения сна с сонливостью днем и бессонницей ночью, причем приступы сонливости, напоминающие приступы нар­колепсии, нередко являются первыми симптомами разви­вающегося в дальнейшем психоорганического синдрома (эн­цефалопатии) . Характер выраженности астенической сим­птоматики зависит от этапа и тяжести заболевания. Типичны выраженная физическая слабость, вялость и раз­битость с самого утра. С утяжелением общего состояния усиливаются и вегетативные расстройства в виде приступов тахикардии, потливости, гиперемии кожных покровов. На­растающие явления психоорганического синдрома сопровож­даются характерологическими сдвигами и периодически на­ступающими состояниями помрачения сознания (по типу так называемых особых состояний или состояний, напоми-наюших амбулаторный автоматизм). При утяжелении ос­новного заболевания характерно нарастание оглушения вплоть до комы.

Психопатоподобные расстройства проявляются в таких реакциях, как чрезмерная обидчивость, подозрительность, пунктуальность, ворчливость, требование к себе особого внимания, склонность к конфликтам, эксплозивность.

Психические нарушения у больных циррозом печени почти никогда не достигают психотического уровня. Особым психотравмирующим фактором у этих больных являются страхи, иногда очень выраженные перед реальной угрозой желудочно-кишечных кровотечений и явлений портальной гипертензии.

Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона—Ко­новалова, гепатолентикулярная дегенерация, летикулярная прогрессирующая дегенерация). Начальными проявлениями обычно бывает эмоционально-гиперестетическая слабость с выраженной истощаемостью и сужением круга интересов. Вскоре присоединяется психопатоподобная симптоматика с возбудимостью, агрессивностью, расстройством влечений в виде склонности к бродяжничеству и воровству. Появляется


лживость, иногда дурашливость. Могут выявляться выра­женные депрессивные состояния, возможны депрессивно-па­раноидные и галлюцинаторно-параноидные расстройства. Среди бредовых психозов преобладают идеи преследования. Характерно нарастание слабоумия со все более выражен­ными интеллектуально-мнестическими расстройствами и снижением критики, эпилептиформные припадки. В терми­нальном периоде все более выраженной становится астения, доходящая нередко до степени апатического ступора, воз­никают различные варианты помрачения сознания. Харак­терны так называемый тихий делирий, делириозно-амен-тивное состояние. Нередко летальному исходу непосредст­венно предшествует мусситированный делирий, переходя­щий в протрагированную кому. Выраженные психозы встре­чаются нечасто. Среди них преобладают депрессивно-пара­ноидные состояния, иногда напоминающие бред Котара; параноидные синдромы, обычно выраженные неярко, сопро­вождаются тревожным возбуждением и быстрой истощае-мостью. Может развиться корсаковский синдром.

1.4. Психические нарушения при лучевой болезни

Симптоматика психических расстройств зависит от того, в какой форме (острой или хронической) протекает лучевая болезнь (Р. Г. Голодец и др.), хотя общим является развитие астенического состояния различной степени выраженности. При острой форме возможны нарушения сознания вплоть до сопора и комы. При хронической форме заболевания астения может носить волнообразный характер, усиливаясь по мере воздействия ионизирующего излучения. Все более выраженными становятся физическая и психическая исто-щаемость, повышенная утомляемость, все более заметным — снижение работоспособности. Нарушается сон, чаще всего человек трудно засыпает, спит тревожным неглубоким сном, утром с трудом просыпается, испытывает в течение всего дня сонливость. Отмечаются характерная аффективная ла­бильность с повышенной ранимостью и обидчивостью, яв­ления раздражительной слабости, гиперестезия в виде не­переносимости яркого света, громких звуков, тактильных раздражений и т. д. Больным с лучевой болезнью свойст­венны вегетососудистые расстройства, возникающие чаще всего приступообразно.


1.5.     Психические нарушения при болезнях
крови

Пернициозная анемия (болезнь Аддисона—Бирмера, злокачественная анемия, болезнь Бирмера). В случаях лег­кого течения заболевания основным психическим расстрой­ством является астения, выражающаяся в быстрой психи­ческой и физической утомляемости, рассеянности внимания, ипохондрической фиксации на своем состоянии, плаксивости или раздражительной слабости. Возможны также психопа-топодобные расстройства в виде дисфорического фона на­строения, раздражительного недовольства, повышенной воз­будимости и требовательности. При остром течении харак­терно развитие делириозного, реже — аментивного синдрома. Возможно также сумеречное помрачение созна­ния. Тяжелые состояния приводят к развитию сопора и комы. При длительном течении болезни развивается выра­женный депрессивный синдром, преимущественно в виде тревожной или ажитированной депрессии, нередко с при­соединением галлюцинаций и бреда. Иногда возникает эйфория. При длительном тяжелом течении заболевания развивается психоорганический синдром.

Анемии вследствие кровопотери. Тяжелые кровопотери характеризуются нарастанием астенических расстройств, нарушением активного внимания, невозможностью сосре­доточиться, замедлением ассоциативных процессов. Возмож­но иллюзорное восприятие окружающего, особенно харак­терны парэйдолические иллюзии. Нарастающая астения до­стигает степени апатического ступора, при утяжелении состояния наступающее оглушение переходт в сопор и затем в кому.

1.6.      Психические нарушения при пеллагре

Пеллагра — болезнь, обусловленная недостаточностью никотиновой кислоты, триптофана и рибофлавина, харак­теризующаяся поражением кожи, пищеварительного тракта и нарушениями психики.

Заболевание часто начинается с так называемой пеллаг-розной неврастении, представляющей собой по существу состояние эмоционально-гиперестетической слабости со сни­жением работоспособности и гипотимией. Психотические расстройства наиболее характерны для предкахектической стадии и выражаются главным образом в состояниях по-


мрачения сознания (делирий, сумеречное расстройство со­знания, аменция). При развитии кахексии возникают де­прессивно-параноидные, галлюцинаторно-параноидные со­стояния, иноща сопровождающиеся тревожным возбужде­нием, нигилистическим бредом и бредом гибели мира. Нередко развивается апатический ступор. Может возник­нуть органический психосиндром (энцефалопатия).

1.7.     Психические нарушения при алиментарной
дистрофии

В начале заболевания наблюдаются раздражительность, аффективная возбудимость, головная боль. Наиболее ти­пичными являются астенические симптомы (слабость, ис-тощаемость, снижение внимания и памяти, замедление ас­социативных процессов). Больные угрюмы, чрезвычайно обидчивы,, склонны к депрессивным реакциям, подчас с суицидальными тенденциями. Расстройства настроения мо­гут носить и характер дисфории, возможно появление дви­гательного беспокойства. Характерно, что все мысли, а так­же сновидения связаны с пищей. Резко ослабевает или полностью исчезает половое влечение, нередко также резко снижается чувство самосохранения. Иногда изменяется ха­рактер, сопровождаясь снижением уровня личности, утратой контроля за поведением: теряется чувство такта, утрачи­вается чувство стыда, нарастает эгоизм, озлобленность, воз­можна выраженная агрессивность по отношению к окружа­ющим. При этом, однако, довольно долго сохраняется ум­ственная деятельность. В дальнейшем типично нарастание апатии и адинамии, которая в ряде случаев может дойти до апатического ступора. Возможно возникновение делирия, онейроида или смешанного делириозно-онейроидного состо­яния; возможно также возникновение аменции.

1.8.     Психические нарушения при кахексии

При этом заболевании наиболее типичны астенические состояния, тяжесть которых нарастает по мере утяжеления общего состояния больных. В начальных стадиях кахексии астения может сопровождаться явлениями деперсонализа­ции и дереализации, раздражительной слабости, разнооб­разными сенестопатически-ипохондрическими ощущения­ми, различными нарушениями сна. Нередки расстройства настроения, чаще всего оно тревожно-тоскливое, изредка —


эйфорическое. При утяжелении общего состояния отмечСа-ется все большее нарастание общей вялости, амимии, апа­тии, адинамии вплоть до апатического ступора. Характерны состояния оглушения, начиная от легкого помрачения со­знания в виде обнубиляции и кончая сопором и комой, возникновение которых нередко предшествует летальному исходу. Реже отмечаются другие синдромы помрачения со­знания, такие как делириозное (особенно в виде так назы­ваемого мусситирующего, или бормочущего, делирия), аментивное, онейроидное, сумеречные состояния сознания. Довольно типичны частые колебания состояния сознания. Могут быть ложные узнавания, иллюзии, галлюцинации, параноидные и галлюцинаторно-параноидные состояния. Характерны нарастание так называемой апатической дез­ориентировки, полная безучастность к своему состоянию, полное отсутствие какой-нибудь инициативы, неопрятность.



1.9. Психические нарушения при эндокринных заболеваниях

Независимо от того, какая железа внутренней секреции поражена, эндокринные расстройства часто сопровождаются общей для всех эндокринной симптоматикой в виде неспе­цифического эндокринного психосиндрома и астении.

При каждом эндокринном заболевании общие нарушения выражаются по-разному, в различной степени и различных сочетаниях.

Болезнь Иценко—Кушинга (базофилизм гипофизарный, болезнь Кушинга).

Для этой болезни типичны психическая и физическая астения, особенно выраженная по утрам. Больные вялы, малоподвижны, безразличны к окружающим событиям, им трудно на чем-либо сосредоточить внимание, выполнить даже небольшую физическую нагрузку. Очень типично сни­жение или даже полное отсутствие сексуального влечения.

Характерны также расстройства сна, иногда с наруше­нием его ритма: сонливостью днем и бессонницей ночью. Сон обычно поверхностный, тревожный, больше напоминает дремотное состояние, сопровождающееся иногда гипнагоги-ческими и гипнапомпическими галлюцинациями. Возможны расстройства настроения, аффективные колебания. Депрес­сивные состояния при этом имеют выраженную дисфори-ческую окраску с возможными вспышками ярости, гневли­вости или страха. Довольно типичны сочетания депрессии


с сенестопатически-ипохондрическими переживаниями, а также депрессивно-параноидные расстройства. Маниакаль-ноподобные состояния характеризуются наличием благо­душного настроения или даже выраженной эйфории в со­четании с безынициативностью и бездеятельностью. Нередки эпилептиформные расстройства, различные диэнцефальные проявления, нарушения сенсорного синтеза.

Болезнь Иценко—Кушинга в силу обезображивающих внешность человека физических изменений может привести к возникновению сверхценной дисморфомании. Эта пато­логия либо сочетается с дистимией и становится особенно демонстративной в периоды обострения депрессивных со­стояний, либо может существовать перманентно, при этом нередко диссимулируется. Эти больные особенно склонны к суицидальным попыткам. Возможны психотические, вол­нообразно протекающие состояния с ощущением растерян­ности, двигательным возбуждением, делириозными явлени­ями. При неблагоприятном течении болезнь Иценко— Кушинга может привести к развитию органического пси­хосиндрома, в том числе к такой его разновидности, как корсаковский синдром.

При синдроме Кушинга (синдром Иценко—Кушинга), развивающемся вследствие гиперфункции коры надпочеч­ников или длительного гормонального лечения, психические нарушения напоминают таковые при болезни Иценко—Ку­шинга, однако чаще значительно менее выражены.

Гипофизарная кахексия (кахексия диэнцефально-гипо-физарная, пангипопитуитаризм, болезнь Симмондса, бо­лезнь Симмондса—Глинского). Возникает вследствие пора­жения ядер гипоталамуса и выпадения функций передней доли гипофиза при инфекционных и опухолевых процессах, травмах головного мозга. Снижение продукции гормонов передней доли гипофиза приводит к недостаточности щи­товидной и половых желез, а также коры надпочечников. Постепенно нарастает снижение психической и физической активности, больные вялы, бездеятельны, безынициативны, не испытывают никаких желаний, целые дни проводят в постели, почти не меняя положения. Изредка на этом апа-тико-динамическом фоне возможны внезапные и обычно кратковременные вспышки раздражения, чрезмерной обид­чивости, плаксивости, которые сменяются становящимися почти перманентными астеноапатическими явлениями, по­рой доходящими до выраженного астеноапатико-абуличе-ского синдрома.


Психозы встречаются редко, главным образом в виде кратковременных галлюцинаций и галлюцинаторно-пара-ноидных состояний. При прогрессировании заболевания на­растают интеллектуально-амнестические расстройства как выражение психоорганического синдрома.

Синдром Шихена. Возникает в результате частичного некроза клеток аденогипофиза при некомпенсированной массивной кровопотере во время родов, послеродового сеп­сиса. Аменорея, агалактия, снижение основного обмена, артериального давления и температуры тела сочетаются с эмоциональными нарушениями. Синдром Шихена иногда весьма напоминает гипофизарную кахексию с тем же на­растанием астеноапатико-абулической симптоматики, про-грессированием нарушений памяти и снижением интеллекта.

Акромегалия (синдром Мари, синдром Мари—Л ери). Ак­ромегалия развивается вследствие значительного увеличе­ния продукции соматотропного гормона передней доли ги­пофиза. Нарастание астенической симптоматики (на первых порах с преобладанием физической астении) сопровождается упорными головными болями и расстройствами сна, главным образом в виде дневной сонливости. На фоне астении и нарастающей спонтанности у больных возможны вспышки раздражительности, недовольства и недоброжелательности по отношению к окружающим, а иногда и выраженная ненависть к ним. Реже апатико-адинамический синдром сочетается с благодушием, беспечностью или даже легкой эйфорией. Психотические расстройства при акромегалии встречаются редко. Весьма редко отмечаются и переживания в виде сверхценной дисморфомании, несмотря на подчас значительные изменения физического облика больных. Не отмечается у этих больных и сколько-нибудь выраженных интеллектуально-мнестических расстройств, хотя аспонтан-ность, отсутствие интереса к окружающему, нарастание аутизма, эгоцентричности могут внешне напоминать орга­ническое слабоумие.

Зоб диффузный токсический (базедова болезнь, болезнь Грейвса, зоб диффузный тиреотоксический).

Заболевание характеризуется диффузным увеличением щитовидной железы и повышением ее функции. Отмечаются нарушения обмена веществ, часто экзофтальм, похудание, тахикардия. Очень характерны аффективные расстройства, в первую очередь в виде так называемой эмоциональной лабильности. Больные слезливы, склонны к немотивирован­ным колебаниям настроения, у них легко возникают реак-


ции раздражения, вплоть до выраженной гневливости, ко­торая вновь может смениться плачем. Характерны суетли­вость, невозможность к длительной концентрации внима­ния, непоседливость. Больные обидчивы, рассеянны, жалу­ются на повышенную утомляемость, снижение работо­способности, что выражается как в физической, так и в психической астении; часты явления гиперестезии в виде непереносимости громких звуков, яркого света, прикосно­вений.

Во многих случаях на передний план выступает пони­женное настроение, иногда достигающее состояния выра­женной депрессии, реже отмечается состояние вялости, апа­тии, безразличия. Депрессии обычно сопровождаются тре­вогой, ипохондрическими жалобами, иногда приобретают дисфорический оттенок. Гораздо реже наблюдается состоя­ние эйфории со снижением критического отношения к сво­ему состоянию.

Помимо разнообразной астенической симптоматики и аффективных нарушений, могут встречаться и психотиче­ские расстройства в виде острых и затяжных психозов, бредовых состояний, галлюциноза, преимущественно зри­тельного. Изредка встречаются шизофреноподобные психозы и состояния помраченного сознания в виде делириозных, делириозно-аментивных расстройств, депрессивно-парано­идных состояний. Иногда отмечаются фобии и идеи ревно­сти, кататоноподобная симптоматика.

Весьма типичны расстройства сна в виде трудности за­сыпания, частых пробуждений, тревожных сновидений.

При затяжной форме базедовой болезни могут отмечаться интеллектуально-мнестические расстройства.

Гипотиреоз (болезнь Галла, гипотиреоидизм). Резко вы­раженная форма гипотиреоза носит название микседемы.

Гипотиреоз возникает вследствие недостаточности щи­товидной железы. Наиболее характерными соматическими признаками являются отеки лица, конечностей, туловища, брадикардия. При врожденном гипотиреозе, называемом кретинизмом, или болезнью Фагге, и при развитии гипо­тиреоза в раннем детском возрасте может возникать оли­гофрения. Задержка психического развития при этом может быть выражена в разной степени, но нередко достигает глубокого слабоумия (идиотия, или тяжелая имбециль-ность).

Для гипотиреоза очень характерны вялость, сонливость, гиподинамия, быстрая утомляемость, замедление ассоциа-


тивных процессов. Может также наблюдаться неврозопо-добная симптоматика, выражающаяся в раздражительности, подавленном настроении, ранимости, эмоциональной ла­бильности.

При нарастании тяжести заболевания отмечается про­грессирующее снижение памяти, достигающее выраженно­сти корсаковского синдрома, нарушение интеллектуальных функций, полное безразличие к окружающему. Нередко развиваются психотические состояния в виде синдромов помраченного сознания (сновидных или делириозных), вы­раженных депрессивных, депрессивно-параноидных рас­стройств. Иногда возникают шизоформные психозы с гал-люцинаторно-параноидной и кататоноподобной симптома­тикой. Возможны эпилептиформные припадки.

Большую опасность представляют коматозные состояния (так называемая микседематозная кома), нередко приводя­щие, особенно у лиц пожилого возраста, к летальному исходу.

Гипопаратиреоз. Это заболевание возникает при недо­статочности функции околощитовидных желез. Характерна неврозоподобная симптоматика, преимущественно в виде истероформного или неврастеноподобного варианта. Боль­ные часто утомляются, жалуются на ослабление внимания, рассеянны, вялы, с неустойчивым настроением, повышенной обидчивостью. Характерны расстройства сна (сон тревож­ный, поверхностный с частыми пробуждениями), нередко возникают чувство немотивированного страха, подавлен­ность, склонность к ипохондрическим фиксациям. Возмож­ны эпилептиформные расстройства, а также развитие ги-попаратиреоидной энцефалопатии с выраженными наруше­ниями памяти и снижением интеллекта.

Сахарный диабет. Диабет возникает при абсолютной или относительной недостаточности инсулина. При раннем возникновении заболевания может отмечаться замедление психического развития.

Диабет у взрослых нередко сопровождается астенической симптоматикой в виде повышенной утомляемости, снижения работоспособности, нарушений сна, головной боли, эмоци­ональной лабильности. Нередко отмечаются вялость, сни­жение настроения с подавленностью и угнетенностью. Воз­можны психопатоподобные расстройства.

Психические нарушения наиболее выражены при дли­тельном течении заболевания с гипергликемическими и ги-погликемическими коматозными состояниями в анамнезе.


Повторные комы способствуют развитию острой или хро­нической энцефалопатии с нарастанием интеллектуально-мнестических расстройств и эпилептиформными проявле­ниями.

По мере утяжеления заболевания и нарастания органи­ческого психосиндрома чисто астеническая симптоматика все более отчетливо транформируется в астенодистимиче-скую, астеноапатическую и астеноадинамическую.

Собственно психотические состояния встречаются неча­сто. Острые психозы выражаются в виде делириозных, де-лириозно-аментивных и аментивных состояний.

Инсулома (аденома островковой ткани, незидиобласто-ма). Во время приступов гипогликемии нередко возникает эпилептиформный синдром, выражающийся как в припад­ках, так и в состояниях сумеречного помрачения сознания. Кроме того, у больных могут возникать аментивные состо­яния различной глубины и продолжительности, напомина­ющие шизофреническую спутанность.

В период гипогликемических приступов возможны также взрывы злобности и агрессивности, реже — появление эйфо­рии. С течением времени характерно нарастание органиче­ского синдрома со все более заметными расстройствами памяти, потерей прежних навыков, апатией.

Аддисонова болезнь (болезнь Аддисона, бронзовая бо­лезнь, хроническая недостаточность коры надпочечников). Возникает при двустороннем поражении коры надпочечни­ков. Характеризуется гиперпигментацией кожи и слизистых оболочек, нарушениями водно-солевого обмена, исхуданием, артериальной гипотензией. Самым характерным психопа­тологическим синдромом является астения, проявлениями которой нередко начинается заболевание. Уже с утра боль­ные жалуются на чувство усталости, разбитости, сонливо­сти, нарушения активного внимания, рассеянность. Настро­ение большей частью пониженное, иногда отмечается апатия или внезапное, внешне ни с чем не связанное беспокойство. Возможно сочетание эйфории с полной бездеятельностью. По мере прогрессирования основного заболевания нарастает психопатоподобная симптоматика в виде подозрительности, замкнутости, иногда — злобности и агрессивности, повы­шенной обидчивости. У некоторых больных развивается стойкий апатический синдром. Характеризуя аддисонову бо­лезнь в целом, М. Bleuler (1948) описал 3 вида психических нарушений при ней: 1) постепенное нарастание психопато-подобной симптоматики; 2) нарастание амнестического пси-


хосиндрома; 3) возникновение острых психозов, главным образом в виде состояний помраченного сознания, тревож­но-депрессивных состояний с бредом. Среди нечасто встре­чающихся психозов описываются тактильные галлюцинозы, состояния психомоторного возбуждения.

При тактильном галлюцинозе, обычно очень стойком и характерном для лиц преимущественно пожилого возраста, появляется ощущение ползания под кожей мелких живых существ в виде насекомых, маленьких червячков и т. д.

Первичный гипогонадизм. Это заболевание развивается вследствие поражения половых желез или кастрации. Ха­рактерна астеническая симптоматика: повышенная утомля­емость, отвлекаемость, неусидчивость. Часто возникают приступы головокружения, потливости, сердцебиения, а так­же обмороки. Патология личности выражается у одних в эгоцентризме, склонности к аффективным взрывам, при­ступам дисфории, эпилептоидности, злопамятности, у дру­гих — в преобладании астенических черт, у третьих — истерических (В. Л. Карнозов).

Осознание болезни, особенно своей евнухоидной внеш­ности, наступает у этих больных обычно к пубертатному возрасту и приводит к развитию депрессивной симптоматики (иногда резко выраженной — с суицидальными попытками), приобретая в целом характер сверхценной дисморфомании, сопровождающейся идеями отношения. Снижения интел­лекта при первичном гипогонадизме обычно не отмечается.

2. Сравнительно-возрастные особенности

Психические нарушения у подростков с хроническими соматическими заболеваниями в целом такие же, как у взрослых. У детей значительно чаще возникает астения с отвлекаемостью, неусидчивостью, повышенной утомляемо­стью и плаксивостью. При раннем появлении заболевания нередко наблюдается задержка психического развития вплоть до выраженной олигофрении. Отмечается также за­держка физического развития.

Длительно протекающие соматические заболевания, на­чинающиеся в детском возрасте, могут повлечь за собой патологическое развитие (формирование) личности (В. В. Ковалев). Это обусловливает не только само забо­левание с воздействием собственно соматогенного фактора, но и чрезмерно повышенное внимание к больному ребенку со стороны окружающих, гиперопека. Патологическому раз-


витию нередко способствуют и сопровождающие некоторые заболевания у детей дефекты внешности вплоть до выра­женных уродств (В. Ф. Матвеев, В. Ю. Елецкий и др.). Возможны эпилептиформные припадки, зрительные галлю­цинации, преимущественно в виде гипнагогических. Бре­довых идей у детей практически не бывает.

3. Этиология и патогенез

В этиологии соматогенных психических расстройств, обычно тесно переплетаясь, принимают участие как собст­венно соматогенные, так и психогенные факторы. В пато­генезе взаимодействуют такие вредные факторы, как гипо­ксия, дисциркуляторные сдвиги (особенно на уровне нару­шения микроциркуляции), расстройства ионного равновесия, токсико-аллергические воздействия, эндокрин­ные сдвиги, иммунные изменения и т. д. Помимо влияния патологического процесса в целом, значительная .роль в синдромогенезе психических расстройств принадлежит пре-морбидным особенностям личности и психотравмирующим воздействиям, в первую очередь в виде реакции на болезнь и все то, что с ней связано.

Личностные и психотравмирующие факторы, играющие, как известно, большую роль в целом ряде так называемых психосоматических заболеваний (ряд тяжелых сердечно-со­судистых заболеваний, язвенная болезнь желудка и двенад­цатиперстной кишки, язвенный колит, некоторые эндок­ринные заболевания и т. д.), в дальнейшем продолжают оказывать иногда весьма большое влияние и на возникно­вение и течение соматогенных расстройств.

Влияния личностных и психогенных факторов, прини­мающих участие в формировании соматогенных расстройств, могут неблагоприятно сказаться на течении основного за­болевания, что в свою очередь нередко усиливает тяжесть психогенных реакций (так называемая циркулярная зави­симость) .

В этиологии и патогенезе, помимо указанных выше фак­торов, играют роль возрастные и половые различия.

23=4. Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз соматогенных психических расстройств устанав­ливают на основании тесной связи появления и изменения дальнейшей клинической картины в зависимости от основ-


ного заболевания. В то же время не надо забывать, что соматические заболевания могут провоцировать психиче­ские болезни или сочетаться с ними. Особенно тщательно надо дифференцировать эндоформные соматогенные рас­стройства с шизофренией и маниакально-депрессивным пси­хозом. Основными дифференциально-диагностическими критериями здесь должны служить характер развертывания психопатологической симптоматики, стереотип развития бо­лезни в целом, тщательное изучение данных анамнеза (се­мейного и личного).

5.      Прогноз

Прогноз зависит от тяжести основного заболевания, ха­рактера его течения, эффективности терапии, наличия или отсутствия предшествующих вредностей, степени сохранно­сти головного мозга. Имеет значение также время начала и интенсивность терапии самих соматогенных нарушений (например, своевременное назначение ноотропных препа­ратов при обнаружении признаков психоорганического син­дрома).

6.      Лечение и реабилитация

Терапия прежде всего должна быть направлена на ос­новное соматическое заболевание с применением всего ши­рокого (по показаниям) спектра современных лечебных воз­действий, в том числе и таких принципиально новых, как пересадка органов и тканей, органозамещающая терапия, новые методы хирургических вмешательств. Показана также общеукрепляющая терапия.

Учитывая эффективность современных методов лечения, в большинстве случаев не следует переводить больных в специальные психиатрические учреждения, лечение может осуществляться и в стационаре соответствующего медицин­ского профиля, но при одном непременном условии: его должны проводить совместно психиатр и специалист по основному заболеванию (терапевт, хирург, нефролог, кар­диолог, эндокринолог и т. д.). Даже при отсутствии психи­атрического отделения в соматической больнице больные с острыми психозами чаще всего также не нуждаются в пе­реводе в психиатрическую больницу: возбужденный больной должен быть только переведен в отдельное помещение и обеспечен круглосуточным наблюдением и уходом.

При назначении психофармакотерапии очень важно учи­тывать большую чувствительность соматических больных, особенно с тяжелыми поражениями паренхиматозных орга­нов, к медикаментозным методам лечения, а подчас и па­радоксальное реагирование на них. Психотропные препара­ты могут также неблагоприятно влиять на реактивность организма в целом. Кроме того, неадекватная терапия боль­ных с астеническим “сквозным” радикалом может приводить к усилению депрессивного компонента. Большие дозы ти-молептиков и психостимуляторов могут вызывать или уси­ливать уже имеющуюся тревожность, а иногда даже обус­ловливать астеническую спутанность.

Неадекватное применение нейролептиков может способ­ствовать более быстрому нарастанию психоорганического синдрома.

Исходя из этого, назначение психотропных препаратов должно проводиться строго индивидуально с учетом не толь­ко общего соматического состояния, но и ряда других фак­торов: возраста больного, выраженности и стадии заболе­вания, общей реактивности организма.

При навязчивых страхах, состояниях психической на­пряженности, тревожности, беспокойства (в том числе и перед предстоящими инструментальными исследованиями или операциями) показаны небольшие дозы транквилиза­торов, в первую очередь производные бензодиазепина: хло-зепид (либриум, хлордиазепоксид, элениум), сибазон (ди-азепам, седуксен, реланиум), феназепам. Следует, однако, учитывать, что при острых заболеваниях печени и почек эти препараты противопоказаны.

При расстройствах сна нередко хороший эффект дает левомепромазин (тизерцин, нозинан) в малых дозах (от 2 до 8 мг). При аффективных расстройствах, в том числе и сопровождающихся психомоторным возбуждением, по­казан тиоридазин (сонапакс, меллерил). При выраженной депрессии с ажитацией применяют амитриптилин (трип-тизол), но при этом надо помнить, что при наличии гла­укомы, аденомы простаты и атонии мочевого пузыря этот препарат назначать нельзя. В таких случаях следует при­менять пиразидол.

При эндоформных расстройствах лечение следует начи­нать с таких “мягких” нейролептиков, как терален, эглонил, френолон, тиоридазин.

При резком двигательном возбуждении, особенно при наличии помрачения сознания, иногда следует прибегать к


парентеральному введению диазепама, тизерцина либо даже аминазина. При введении аминазина и тизерцина необхо­димо следить за артериальным давлением и при необходи­мости сочетать их с применением сердечно-сосудистых средств (опасность коллапса!).

При астенических, астеноневротических, астеноипохон-дрических расстройствах и особенно при нарастании явлений органического психосиндрома показано применение ноот-ропных препаратов: пирацетама (ноотропил), аминалона (гаммалон), пиридитола (энцефабол).

Большая роль при лечении непсихотических соматоген­ных расстройств принадлежит психотерапии во всех ее ва­риантах и особенно рациональной (индивидуальной и груп­повой), включая работу не только с больным, но и с его семьей.

7.      Профилактика

Первичная профилактика соматогенных расстройств са­мым тесным образом связана с профилактикой и как можно более ранним выявлением и лечением соматических забо­леваний. Вторичная профилактика связана со своевременной и наиболее адекватной терапией взаимосвязанных основного заболевания и психических расстройств.

Учитывая, что психогенные факторы (реакция на забо­левание и все то, что с ним связано, реакция на возможную неблагоприятную обстановку) имеют немаловажное значе­ние как при формировании соматогенных психических рас­стройств, так и при возможном утяжелении течения основ­ной соматической болезни, необходимо применять меры и по профилактике этого рода воздействий. Здесь самая ак­тивная роль принадлежит медицинской деонтологии, одним из основных аспектов которой является определение спе­цифики деонтологических вопросов применительно к осо­бенностям каждой специальности.

8.      Экспертиза

При излечении основного соматического заболевания обычно исчезают и сопутствующие ему соматогенные пси­хические расстройства. В таком случае больные полностью трудноспособны и возвращаются к прежней трудовой дея­тельности. При неблагоприятном течении основной болезни, а также при нарастании явлений психоорганического син-


дрома (энцефалопатии) больные в соответствии с тяжестью их состояния переводятся на инвалидность.

Вопрос о вменяемости или невменяемости должен ре­шаться строго индивидуально в зависимости от особенностей соматогенных психических расстройств (психотический или непсихотический их характер, степень интеллектуально-мнестических расстройств).