ФЕНОМЕНОЛОГИЯ ПСИХОТЕРАПИИ И СУЩНОСТЬ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
создание документов онлайн
Документы и бланки онлайн

Обследовать

ФЕНОМЕНОЛОГИЯ ПСИХОТЕРАПИИ И СУЩНОСТЬ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

психиатрия



Отправить его в другом документе ФЕНОМЕНОЛОГИЯ ПСИХОТЕРАПИИ И СУЩНОСТЬ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА Hits:



дтхзйе дплхнеофщ

ZErniCH-ENTWICKEUJNGSGESCHICHTE
ВОЛК! ВОЛК!
Я-ИДЕАЛ И ИДЕАЛЬНОЕ Я
ВВЕДЕНИЕ К КОММЕНТАРИЮ РАБОТ ФРЕЙДА ПО ТЕХНИКЕ ПСИХОАНАЛИЗА
РАССТРОЙСТВА ОЩУЩЕНИЙ, ВОСПРИЯТИЙ И ПРЕДСТАВЛЕНИЙ
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ
ОЛИГОФРЕНИИ
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ И ЛУЧЕВОМ ПОРАЖЕНИИ
 

Феноменология психотерапии и сущность терапевтического анализа

1.1. Начала

Впервые я услышала о психотерапии десять лет назад и сразу же влюбилась в нее навеки. У меня была талантли­вая учительница*. К тому времени (1990 г.) на русский язык было переведено 8-10 книг на эту тему, и половину из них она привезла с собой, в подарок. Она прочла в на­шем университете десяток лекций об основах психотера­певтического воздействия, школах и направлениях запад­ной психотерапии, метафорической коммуникации и т.п. Потом она время от времени снабжала меня информаци­ей и самиздатовскими книжками (Гринсон, Перлз, Фейдимен и Фрейгер**, "Структура магии"). Хватило бы, на­верное, просто Рудестама***. Журн 737b19ch ал Ф.Е.Василюка**** и первые видеофильмы В.В.Столина***** я открывала уже сама. Дело было сделано, и сделано хорошо — психотерапия в Крыму привилась куда прочнее исследований эффектив­ной волевой регуляции поведения и деятельности******.

* Как и положено в психоаналитической традиции, сейчас мы с ней не общаемся. Разрыв отношений произошел лет через пять, что составляет среднестатистическую величину для событий такого рода.

** Все эти книги уже вышли: Р.Р.Гринсон, "Техника и практика психо­анализа", Воронеж, 1994; Ф.Перлз, "Гештальт-подход и свидетель терапии", Москва, 1996; Д.Фэйдимен, Р.Фрейгер, "Теория и практи­ка личностно-ориентированной психологии", Москва, 1996. А тогда у нас были только старые (ермаковские) издания Фрейда и одна-единствснная книжечка Юнга, "Архетип и символ" (1991).



*** К. Рудестам. Групповая психотерапия. — М., 1990.

**** "Московский психотерапевтический журнал" начал выходить в 1992 г.

***** "Техники психологического консультирования", "Экопси", 1993.

******Основная тематика научных исследований на кафедре психотогии СГУ до начала 90-х годов.


Научиться терапии оказалось легко, трудности нача­лись после. Чтение книг и активная работа в режиме практики, преподавания и супервизии вдохновляли и об­надеживали. Межрегиональные "тусовки" проходили вдалеке. Наверное, это обстоятельство и было вкладом высших сил — немного позже чтение отчетов их участни­ков позволило правильно расставить акценты. Ну, а схватки за определение лидера и "порядка клевания", равно как и первые опыты чтения рекламы профессиональных психотерапевтических услуг, публикуемой в спе­циальных изданиях и средствах массовой информации, надолго отвратили меня от попыток созидания собствен­но харизмы и уничижения конкурирующих харизматиков от психотерапии. Надо было работать и преподавать.

По мере того, как формировались психотерапевтичес­кие знания, умения и опыт, возрастало желание понять, чем отечественные формы теории и практики отличались от западных образцов, служивших примером, объектом подражания и вдохновляющим эталоном качества. Про­фессиональное становление принесло с собой несколько вопросов, ответы на которые послужили источником це­лого ряда самостоятельных идей. Возникнув первоначаль­но в форме крамольных мыслей и сомнений по поводу то­го, что писали о себе ретивые лидеры калифорнийских школ, эти вопросы позволили задуматься о главном: ка­кой будет (уже есть, должна быть) отечественная психоте­рапия и что представляют собой ее "врожденные" и "бла­гоприобретенные" факторы?

В конечном счете, после нескольких лет психотерапев­тической работы, чтения книг, проведения обучающих семинаров и других форм деятельности в этой сфере воз­никла настоятельная необходимость ответить себе и дру­гим на ряд вопросов, конкретизирующих вышеизложен­ный, а именно:

— Как я понимаю природу и сущность психотерапии? В чем состоит психотерапевтическая помощь? Что дума­ют об этом, в отличие от меня, мои клиенты? Чего они хотят, на что надеются и чего боятся?

— Что происходит на самом деле на психотерапевтиче­ском сеансе? Как будет выглядеть его описание, данное клиентом, терапевтом, учеником терапевта, его суперви­зором, кем-либо вроде самого З.Фрейда, конкурентом-недоброжелателем?

— Как нужно учить психотерапии? Почему одни могут научиться, а другие — нет? Кого и почему учить нельзя? И что, наконец, делать с психологами-пятикурсниками, которые обязаны (по учебному плану) сдать экзамен по теоретическим основам психотерапии и зачет по практи­ческим навыкам консультирования?

— Как реагировать на жалобы человека, ставшего жертвой "дикого" рынка психотерапевтических услуг? Как ему помочь?

— Что такое методологическая рефлексия в отечест­венной психотерапии? И что представляет собой эта по­следняя — унылое эпигонство или уникальный феномен?

— Каковы критерии эффективности психотерапевтиче­ского воздействия?

Эти (и многие другие) вопросы складывались посте­пенно, по мере того, как росло практическое мастерство и объем теоретических знаний. Заставляла задумываться именно теория, вернее, противоречивое единство двух ее разновидностей. Во-первых, довольно-таки хаотическое нагромождение взглядов, мнений, убеждений и принци­пов той группы психотерапевтов (преимущественно аме­риканских), которых я буду условно называть сторонни­ками гуманистической ориентации. Хотя словосочетание "гуманистическая психотерапия" своей семантикой со­здает известное напряжение — трудно представить себе не- (или анти-) гуманистическую психотерапию. Во-вто­рых, стройные, тщательно продуманные, логически выве­ренные теории и концепции психоаналитической (глу­бинной) терапии.

Уж очень два эти направления различались между со­бой. У Ф. Перлза, К. Роджерса, Р. Мэя, К. Витакера, Д. Бьюдженталя — вдохновенные монологи о сущности психоте­рапевтических отношений, неповторимости каждой экзистенциальной встречи терапевта и клиента, диалоге, основанном на равенстве, принятии и партнерстве. У З. Фрейда, А. Брилла, Р.Р. Гринсона, О. Кернберга, Н. Мак-Вильямс, Д. Айке, Ж. Лапланша и Ж.-Б. Понталиса — сухие и точные, подробные изложения хорошо систематизиро­ванных теорий, каждое из положений которых многократно проверялось, обсуждалось и анализировалось. Работы психоаналитиков своей фундаментальностью напоминали классиков деятельностного подхода — их нужно было чи­тать, конспектировать, обдумывать, а уровни понимания сменяли друг друга примерно также же, как при чтении книг  К.Л. Абульхановой-Славской или Б.Ф. Ломова. У М. Эриксона — прямо-таки мессианские замашки, ма­ниакальное самовосхваление, удачно дополняемое еванге­лиями от Дж. Хейли или Д. Зейга; у К.Г. Юнга — хорошо разработанная теория, постоянная рефлексия, а в конце жизни — далекие от позы святого мудреца итоги "Воспо­минаний, сновидений, размышлений".

Самой смешной и печальной была, пожалуй, история с нейро-лингвистическим программированием (НЛП). Да­же и теперь с трудом понимаю (успешно вытеснила), по­чему хвастливые декларации апологетов этого подхода не насторожили меня с самого начала. Как можно было по­верить такому, например, пассажу:


"НЛП — это искусство и наука о личном мастерстве. Ис­кусство, потому что каждый вносит свою уникальную инди­видуальность и стиль в то, что он делает, и это невозможно отразить в словах и технологиях. Наука, потому что существу­ет метод и процесс обнаружения паттернов, используемых выдающимися личностями в любой области для достижения выдающихся иезультатов. Этот процесс называется моделиро­ванием, и обнаруженные с его помощью паттерны, умения и техники находят все более широкое применение в консульти­ровании, образовании и бизнесе для повышения эффективно­сти коммуникация, индивидуального развития и ускоренного обучения... НЛП показывает вам, как понять и смоделировать ваш собственный успех. Это способ обнаружения и раскры­тия еашей индивидуальной гениальности, способ выявления того лучшего, что есть в вас и в других людях. НЛП — это практическое искусство, позволяющее добиться тех результа­тов, к которым мы искренне стремимся в этом мире. Это — исследование того, что составляет различие между выдаю­щимся и обычным. Оно также оставляет после себя целый ве­ер чрезвычайно эффективных техник в области образования, консультирования, бизнеса и терапии" [48, с. 17-18].


Это классический образец НЛП-стиля — многочислен­ные обещания, заносчивая уверенность в собственной непогрешимости. Притязания на высокую эффектив­ность — и тут же грубая лесть по поводу "вашей индиви­дуальной гениальности", способ обнаружения и раскры­тия которой почему-то "невозможно отразить в словах и технологиях". Понятно, что восторженные описания не­обычайной легкости, быстроты и блеска, с которым тера­певты упомянутой школы справляются с любыми, даже самыми трудными и сложными проблемами, не оставят равнодушными людей, мечтающих о славе (и деньгах!) харизматического психотерапевта. Адепты НЛП не зря подчеркивают универсальность, новизну и междисципли­нарный характер своих техник, их исключительные воз­можности и всеобъемлющее совершенство в рекламных объявлениях о семинарах и тренингах.

Скорее всего, я клюнула на это направление из-за на­звания. "Нейро-лингвистическое" звучало так солидно. Но уже тогда (в 1994-1995 г.) было очевидно, что столь сильно и грубо подаваемое направление не работает. По­чему? Очень крамольный вопрос. Сначала я рассуждала в рамках тезиса "нет плохих учителей, есть плохие ученики". И выучила лингвистику, после чего стало понятно, что ссылки на Н. Хомского у Д. Гриндера и Г. Бендлера спеку­лятивны, а Ф.де Соссюра, Э. Бенвениста или даже родного Э. Сепира основоположники НЛП не читали. А уж Л. Витгенштейна и не смогли бы, в этом можно поручиться. Лингвистический уровень анализа в НЛП оказался мини­мальным, а предложенные в первом томе "Структуры ма­гии" языковые техники явно не подходили для речевого общения на русском языке, синтаксис, прагматика и дейксис которого сильно отличаются от английского.

Напрасно я пыталась найти в других работах этого на­правления примеры психотерапевтического использова­ния лингвистических идей и техник. Большинство кни­жек состояли из стереотипно повторяющихся описаний разного рода "якорений" и "рефреймингов" и бесконеч­но однообразных стенограмм сеансов, пафос которых не­изменно сводился к финальному "О-о-о, теперь я, кажется, о-го-го!" клиента на фоне восторженного молчания группы в сиянии апостольской улыбки терапевта.

Последствия своей некритичной доверчивости я изжи­вала года два. Самым лучшим лекарством от НЛП оказа­лись работы психоаналитиков, чьи объяснения помогли понять природу и сущность того, что можно назвать ин­фляцией личности психотерапевта. К.Г.Юнг описал это как процесс формирования мана-личности. Его специ­фика в сфере психотерапевтической практики состоит в следующем: начинающий психотерапевт после несколь­ких явно успешных случаев консультирования (особенно если тому были восторженные свидетели) постепенно убеждает себя в том, что искомая цель мудрого всемогу­щества — в двух шагах. Ошибки и неудачи быстро вытес­няются, что облегчает проективную идентификацию с ка­ким-нибудь хорошо описанным или блестяще подающим себя "мастером НЛП". В глубине души он уже маленький Перлз или неизвестный пока еще Милтон Эриксон.

Терапевт, подверженный инфляции, не склонен заду­мываться над психологическими механизмами оказывае­мого воздействия, результат последнего он приписывает исключительной силе и незаурядности собственной лич­ности. Ответа "потому что я гениальный" в большинстве случаев оказывается вполне достаточно. Как пишет Юнг, "все эти атрибуты исходят, естественно, от наивной проек­ции бессознательного самопознания, которую не совсем по­этично можно выразить примерно так: "Я признаю, что во мне действует некий психический фактор, который са­мым невероятным образом уклоняется от моей сознатель­ной воли... Я чувствую свое бессилие перед таким поло­жением дел, а всего ужаснее, что я в него влюблен, и мне остается только восхищаться им" [98, с.299-300].

В свете юнговских объяснений многое стало понят­ным. В частности и то, почему бездоказательная похваль­ба своими успехами и безудержное самовосхваление (классический пример — откровения Ф.Перлза по пово­ду своей неотразимости) не вызывают неловкости у по­следователей калифорнийских школ. Почему некоторые отечественные психологи, профессионально сформировавшиеся в поле достаточно фундаментальной методолого-теоретической традиции научного знания, не устояли перед заманчивыми посулами американских терапевтов-коммивояжеров, а уж доверчивые студенты липли на все эти "мастер-классы" как мухи на мед. "Вряд ли можно запретить кому-нибудь хоть немного восхищаться собой за то, что этот кто-то заглянул дальше, чем другие, и у других есть эта потребность — отыскать где-нибудь героя, которого можно потрогать, совершенного мудреца, вож­дя и отца, фигуру, обладающую несомненным авторите­том" — пишет Юнг в работе "Отношения между Я и бессознательным" [98, с. 306].

Может быть, в стенах университета было легче увидеть, что большинство новых видов неаналитической психоте­рапии носят ярко выраженный антиинтеллекгуальный характер. Безусловно, немалый вклад в разочарование подходами, призывающими к личностному росту посред­ством повышения аутентичности, доверия чувствам и му­дрости природного "ин-се", внесли встречи с многочис­ленными доверчивыми жертвами этих направлений. Я знаю многих мужчин и женщин, годами якоривших ре­сурсные состояния на семинарах по НЛП и громко воз­глашавших "Я тебя принимаю, хоть и не понимаю (?!)" в гештальт-группах. Научившись выражать свои чувства, прорабатывать эмоциональные травмы движениями глаз (ДПДГ) и распознавать ведущие репрезентативные систе­мы, они не избавились от проблем, их симптомы и фо­бии успешно прогрессировали.

Существенно позже я начала понимать, сколь опасны­ми могут быть бездумно применяемые методы и приемы психологического воздействия. Взять, к примеру, много­численные диссоциативные техники, столь популярные у сторонников калифорнийских школ. Задумывался ли кто-нибудь из них о том, что произойдет, если принуж­дать к диссоциации ("Посадите эту часть своей личности напротив себя и попробуйте с ней поговорить") клиента, у которого именно диссоциативные защиты и примитив­ная изоляция являются основными источниками лично­стных проблем? Попробуйте представить себе ощущения внутренне дезорганизованного, беспомощного, испуган­ного человека, иденгцчность которого рассыпается на ку­ски прямо на терапевтическом сеансе, а многочисленные свидетели стимулируют этот процесс и делают критичес­кие чамсчапия.

Свою ленту в разочарование "американской психоте­рапевтической мечтой" внесли и многочисленные книж­ки — плохо переведенные, неряшливо изданные, безгра­мотные и убогие (ни правильных ссылок, ни точных цитат, ни даже верно транскрибированных имен и фами­лий). Не могу отказать себе в удовольствии процитиро­вать парочку пассажей из книги по НЛП, которая в этом смысле является эталоном*:

* В.Макдональд. Руководство по субмодалыюстям (психотерапия но вой волны). - Воронеж: НПО "МОДЭК", 1994. — 89 с.


"Фобии сами могут обобщаться на другой опыт. Я работал с женщиной, которая была фобиком мостов, где вы можете смотреть через решетку на воду внизу. После делания измене­ния в опыте с мостом она сказала: "Нет, это звук шин на мос­ту, который запускал страх". После этого мы работали со зву­ком, который продуцировал тошноту. Изменение этого ответа на этот звук привело ее назад, к звукам корабельного двигате­ля в открытом море... она слышала звук мотора, блуждающего по морю. Когда это было изменено, этот весь паттерн был ос­вобожден и не было больше ответа на мосты";

"Большинство людей, когда они в замешательстве от чего-нибудь, собирают больше информации об этом объекте. Это за­гоняет их в замешательствово даже больше. Трудность не в том, что они не имеют достаточно информации, а в том, что они не имеют этой информации организованным способом, который полезный " (курсив мой - Н.К.).


И все это — на одной странице (с. 13), и так до беско­нечности. Что тут скажешь? Одним словом, через не­сколько лет знакомства с калифорнийскими школами стало понятно, что у меня тоже "не было больше ответа на мосты". Они благополучно канули в прошлое.

Повседневная практика заставляла все больше обра­щаться к глубинной психологии. Во-первых, надо было читать лекции, то есть рассказывать о теоретических ос­новах психотерапевтического воздействия. Психоанали­тические положения составляют стройную систему, их можно сравнивать, обобщать, расширять, находить про­тиворечия или сходные основания. Среди них можно вы­бирать, даже капризничать (если угодно): "Какой-то этот Эрнст Джонс весь вторичный". А у последователей Перлза или Роджерса среди теоретиков кто вторичный? В ана­литических школах — множество авторов, сочетающих строгую принадлежность к ортодоксальной теории с ори­гинальными собственныяи идеями, порой жертвующих этой принадлежностью во имя последних — и все-таки остающихся в рамках школы (М.Кляйн, М.Балинт, Д.У.Фэйрберн). Что у представителей калифорнийских школ? Что составило бы содержание университетской лекции под названием "Развитие теории и практики НЛП в последнем десятилетии XX века"?

Во-вторых, размышляя об итогах практической деятель­ности, я понимала, что по-настоящему работает только анализ. Если он сочетается с другими формами терапевти­ческой работы, или вплетен в них отдельными элемента­ми, то эти другие формы и способы действуют лучше. Не­избежные вопросы студентов: "А что, защиты, которые в психоанализе и те, что по Перлзу, одинаковые?" здорово приелись. Стала очевидной необходимость предложить им самим проверить, откуда что взялось. То есть дать специ­альную исследовательскую работу на данную тему.

Вывод ликующего дипломника гласил: впервые защи­ты (само понятие, их виды и механизмы) выделены, опи­саны и проанализированы в психоанализе, а гештальт-те­рапия акцентировала внимание лишь на нескольких из них (проекция, симбиоз и т.п.). Дальнейшая стратегия работы с последствиями защит в обеих шкодах сильно различается, однако трудно представить себе, что осозна­ние, проработка и изживание защитного поведения могут быть настолько же успешными при кратковременной групповой работе, как и в длительном индивидуальном анализе. Диплом активно читали следующие поколения. Студенты на собственном опыте учились отделять эффективную терапию от эффектной.

Используя психоаналитическую теорию, методы и приемы аналитической работы в своей практике, я очень скоро столкнулись с серьезным противоречием: можно ли сочетать групповую и краткосрочную форму терапии с ее аналитическим содержанием? Практика свидетельствова­ла, что можно, даже необходимо. При этом теоретичес­кие предписания психоанализа нарушались.

Знакомство с подходами, объединяемыми названием "психодинамическая психотерапия", избавило от некото­рых сомнений, хотя и не от всех. Богатство и своеобразие современной психоаналитически ориентированной терапии, тонкие разграничения ее видов и форм, пока­занных при работе с различными категориями клиентов (пациентов), обширный перечень теоретических трудов, обобщающих опыт работы с самыми разными проблема­ми — все это помогало лучше сориентироваться в про­цессе выбора собственного пути. В конечном итоге я осо­знала, что могу попытаться описать свой метод работы как вполне устойчивый индивидуальный стиль психоте­рапевтической деятельности. Нашлось и подходящее на­звание — терапевтический анализ.

1.2. Понятие терапевтического анализа

Что же такое терапевтический анализ? Это психотера­певтическая работа, которая опирается преимущественно на психоаналитические приемы и методы (анализ снови­дений и ассоциаций, интерпретации защит и сопротивле­ний, трансферентных отношений, ошибочных действий и т.п.). Однако в ней не используются многие классические формы и условия: кушетка, нецеленаправленный моно­лог пациента, строгое расписание частоты сессий. Клиен­ты рассказывают о проблемах, которые их волнуют и за­ботят в настоящее время, а терапевт реагирует своими интерпретациями не как "бесстрастное зеркало", а как заинтересованный и компетентный слушатель и помощ­ник. Он активно включен в беседу, задает вопросы, при необходимости — дает теоретические объяснения (напри­мер, рассказывает о различных формах защит или дина­мике развития объектных отношений) с учетом уровня понимания клиента. Иногда рекомендует прочесть ту или иную литературу, не слишком специального характера — например, многие клиенты стали лучше понимать свои трудности и справляться с ними, прочитав содержатель­ную, просто и ясно написанную книгу Фрица Римана "Основные формы страха"*.

* Москва, "Алетейа", 1998.


Важной особенностью предлагаемого подхода является то, что его операциональная сторона — речь терапевта, использование метафор, интерпретация трансферентного сопротивления — в большей степени определяются структурным (лингвистическим) психоанализом Ж. Лакана, нежели классической фрейдовской доктриной. С моей точки зрения, между Лаканом и Фрейдом нет ка­ких-либо существенных противоречий, и Лакан действи­тельно верен тому лозунгу ("Назад, к Фрейду!"), под которым в 50-е годы осуществил свою знаменитую реформу психоанализа. Идеи Лакана позволяют не только лучше понимать глубинные основания психологических и лич­ностных проблем, но и предлагают гораздо более эффек­тивные формы психотерапевтического воздействия.

Возьмем в качестве примера самый простой вопрос — кто является вторым (кроме аналитика) субъектом психо­терапевтического воздействия? Лакан хорошо понимал, насколько неоднозначной в терапии является позиция клиента, равно как и иллюзорный характер представле­ний о его личности, сформированных на основе наивных наблюдений:


"Для нас важно знать, где находится субъект аналитическо­го отношения. И в этом вопросе наивная позиция: субъект ?Да вот же он, перед валш! — словно пациент — это что-то одно­значное, словно сам аналитик сводится к группе индивидуаль­ных характеристик, — совершенно недопустима" [35, с.193].


Он подчеркивал, что клиент — прежде всего говоря­щий субъект, а его позиция — место, откуда доносится речь, т.е. природа терапевтического взаимодействия — всецело лингвистическая. Найти и определить занимае­мое клиентом "в поле речи и языка" место совсем непро­сто, и сама эта работа — залог возможности терапевтического воздействия и его успеха. Клиент — это тот, кто го­ворит; вернее, говорящий и является субъектом терапии, и понять его природу — половина всей работы психоана­литика:


"Кто же он, этот субъект? Вот тот вопрос, которым мы за­нимаемся здесь во всех его формах, во всех антиномиях, ко­торые он выявляет. Мы прослеживаем все точки, где он от­ражается, преломляется, вспыхивает, надеясь тем самым суметь почувствовать ту единственную, где он кроется и к ко­торой прямо не подступиться, ибо к ней нельзя подступить­ся, не задев при этом самих корней языка" (там же).


Первую попытку ассимилировать ряд теоретических положений структурного психоанализа я предприняла немного раньше [23]. Лингвистическая модель психоте­рапии вызвала неоднозначную реакцию (кто-то ругал, кто-то хвалил, кто-то ничего не понял), но мне стало очевидно, что идеи Лакана и его последователей в нашей стране находят больше почитателей среди философов и лингвистов, чем среди психологов и психотерапевтов [см. 49, 51, 58 и др.]. Анализ психотерапевтического дис­курса требует специальных лингвистических знаний; кро­ме того, его методы и приемы уже были описаны доста­точно подробно. Так что я, посвятив ему отдельную главу в конце книги, решила не перегружать этим материалом содержание других разделов. Из-за чего большинство комментариев к приводимым фрагментам психотерапев­тических бесед пришлось упростить. Но ведь нельзя объ­ять необъятное.

В терапевтическом анализе основой для интерпретаций могут быть представления различных школ глубинной психологии — от классических фрейдовских идей до тео­рии парциальных личностей постъюнгианца Дж. Хиллмана и шизоанализа Ж. Делеза и Ф. Гваттари. Опыт показы­вает, что выбор концепции, в которой осмысливаются жизнь и проблемы клиента, определяется спецификой его запроса и особенностями мышления и понимания. Различным клиентам подходят разные теории: рассказ одного направляет мышление терапевта в сторону теории объектных отношений, проблемы другого больше похожи на следствия "игр", описанных Э. Берном, третий выгля­дит и ведет себя так, как будто сошел со страниц адле-ровских работ. Иногда приходит человек, который уже пытался осмыслить свои трудности, скажем, в рамках юнгианских представлений — он хочет обсуждать про­блемы собственной индивидуации, и к этому желанию следует отнестись с уважением. Если клиент интересует­ся психологией, то полезно анализировать его проблемы с точки зрения нескольких теорий, сравнивая и сопостав­ляя получаемые в ходе анализа трактовки.

Предлагаемый в рамках данного подхода теоретичес­кий плюрализм может показаться просто очередной по­пыткой эклектического "смешения языков". Мне бы не хотелось создавать такого впечатления. Я отнюдь не при­зываю к тому, чтобы в беседе с клиентом юнгианские, структурно-аналитические и опирающиеся на сэлф-тео-рии интерпретации сменяли друг друга, сбивая его с тол­ку и создавая ненужную путаницу. Начиная терапию, можно выбирать любое из подходящих направлений, но в течение всей работы следует оставаться в рамках сде­ланного выбора.

Разумеется, студенту-психологу, который не только про­ходит терапию, но и пробует одновременно развивать на­выки профессиональной рефлексии психотерапевтической деятельности, можно и нужно предлагать "параллельные интерпретации", иначе разница между структурной и объ­ектной теорией в психоанализе так и останется для него избыточным теоретическим изыском. А вот в работе с обычным, далеким от психологии клиентом, приводить несколько теоретических объяснений его поведения или намерений стоит лишь в случае сильного сопротивления. Опыт показывает, что наилучший способ преодолеть нарциссическую грандиозность клиента в терапевтическом анализе — это сначала потешить ее, предложив две-три (а то и четыре) подробные интерпретации этого феномена с позиций различных психоаналитических школ.

И еще один момент, принципиально важный для опре­деления сущности предлагаемого направления. В терапевтическом анализе не используются другие, неаналити­ческие теории и — особенно — техники и приемы ра­боты. Никакои работы с субмодалъностями, эриксоновского гипноза, рефрейминга и техники "взмах". В противном случае это уже даже не эклектика.

Опытным психотерапевтам столь категорическая пози­ция, я думаю, понятна. И все же ее стоит прокомментиро­вать. Дело в том, что сформированная профессиональная идентичность терапевта практически всегда* предполагает устойчивые индивидуальные предпочтения в системе дис­курсивных практик психотерапии. Организатор несколь­ких конференций, на которых рассматривались итоги сто­летнего развития психотерапии, Дж. Зейг правильно отмечает, что непримиримые теоретические противоречия между сторонниками различных школ — самая яркая и стабильная ее характеристика на сегодняшний день:

* Может быть, несколько смягченной позицией отличаются преподаватели, читающие общие курсы по психологическому консультиро­ванию и психотерапии. На лекциях им приходится излагать различные точки зрения на природу и сущность психотерапевтической деятельности. Однако практически (здесь я опираюсь на свидетельства более двух десятков коллег) в практической работе с клиентами большинство предпочитает какой-то один любимый подход.


''Каждая из многообразных школ твердо держится за свои теории методы. Взаимообогащение идеями наблюдается в редких случаях. Превыше всего ставится чистота позиций. Эклектизм считается признаком отсутствия "породы"... Зна­комство с докладами убеждает: мало кто ссылается на рабо­ты представителей других школ, а тем более — признает их теоретическое влияние" [91. т. 1. с. 9].


И это естественно — таковы особенности любой иден­тичности, которая состоит в отождествлении себя с ка­кой-либо одной группой (профессиональной, этнической религиозной) и одновременном обособлении от осталь­ных, противопоставлении "мы" и "они".

Цитируемый автор считает такое положение дел непоз­волительной роскошью, демагогически упирая на то, что раз психотерапия вышла "на передовой рубеж борьбы за здоровье человека", то "для достижения цели позволи­тельно использовать все методы и техники, прошедшие испытание временем" (там же). Использовать, наверное, можно, но зачем же смешивать? Не окажется ли гибрид психоанализа и НЛП этакой внутривенной клизмой или сочетанием слабительного со снотворным?

К счастью, сами психотерапевты весьма решительно противостоят такому смешению. Многочисленные по­пытки вынужденного диалога между представителями различных направлений, примером которого служит упо­мянутая выше конференция, руководимая Дж.Зейгом, как правило, заканчиваются ничем. Характерен в этом смысле диалог психоаналитика Дж.Мастерсона и семей­ного терапевта Дж.Хейди, приведенный в первом томе материалов конференции [91, т.1, с. 47-56]. Вьщержанные в классическом стиле "А ты кто такой, в натуре?" вопро­сы и возражения Хейли по докладу Мастерсона можно свести к нескольким пунктам, а именно:

— у меня нет ничего общего с психоаналитиками;

— я не собираюсь обсуждать данный доклад;

— психоанализ умер в 1957 г.*, "и похороны все еще продолжаются в больших городах";

— у психоаналитически мыслящих психиатров "имеет­ся род фиксации на идеях", но этот вид терапии почему-то продолжает оплачиваться медицинской страховкой;

— пограничной личности не существует — и так далее.



* Почему именно в 1957? Тем более, чю это год моего рождения...


Ответ Мастерсона тоже достаточно красноречив: "Гос­подин Хейли, Вы уверены, что не были тем самым "чер­ным рецензентом", который "зарубил" мои рукописи?... Я чувствую, что с Вашими взглядами что-то не так... Ваш способ игнорировать содержание моего доклада... обус­ловлен невозможностью выйти из узких рамок семейной терапии — единственной теории, в которой Вы хоть что-то понимаете" [91, т.1, с.53-55].

Столь обширная выдержка хорошо иллюстрирует пер­спективы слияния различных психотерапевтических школ. Вероятность этого вряд ли стоит обсуждать все­рьез. Что же касается глубинно ориентированных подхо­дов, то все они возникли в процессе дифференциации единого прежде психоаналитического знания и могут ис­пользоваться параллельно или в сочетании друг с другом.

Терапевтический анализ — это, в какой-то степени, попытка соединить феноменологические методы получения знания из опыта с герменевтическими принципами психоанализа. В этой книге, предназначенной для обуче­ния и адресованной прежде всего студентам, я попробую дать общее представление о сущности подхода, отложив на время его строгий методологический анализ. Необходимость последнего для меня очевидна, но это дело буду­щего. Ряд связанных с методологией и методами проблем обсуждается в следующем параграфе.

Как известно, психоаналитическая терапия в большин­стве случаев проводится индивидуально. Известный пси­хоаналитик Отто Кернберг однажды сказал, что не стал бы использовать групповую психотерапию даже под ду­лом пистолета. Однако известны примеры, когда этот принцип нарушался, особенно в процессе обучения пси­хотерапевтов (например, знаменитые парижские семина­ры Ж. Лакана). Я думаю, что терапевтический анализ — вполне приемлемая форма психоаналитической работы с учебной группой, он открывает широкие возможности для дидактического анализа будущих терапевтов. В груп­повой терапии многое зависит от начальной мотивации участников, а обучение навыкам и приемам аналитичес­кой работы — хороший стимул к успеху.

В индивидуальной форме терапевтический анализ мо­жет продолжаться от 1-2 месяцев до полугода (в среднем при частоте встреч 1-2 раза в неделю). От терапевта тре­буется хорошая теоретическая подготовка и пристальное внимание к рассказу клиента на протяжении всего сеан­са. "Свободно плавающего" внимания недостаточно, по­скольку нужно направлять ход сеанса, если клиент отхо­дит в своем рассказе от проблем, которые послужили поводом для обращения за помощью. Конечно, не стоит напоминать своими вопросами требовательного, контро­лирующего начальника (родителя), ведь даже при проч­ном и устойчивом терапевтическом альянсе клиенты, рассказывая о глубоко личных вещах, не уверены твердо в безоценочном принятии своих действий и поступков, бессознательные мотивы которых постепенно проясня­ются. На протяжении всего анализа они нуждаются в со­хранении теплых, сердечных отношений.

Особую проблему терапевтического анализа представля­ют неизбежно возникающие трансферентные реакции. Описываемая форма терапии не предполагает стимулиро­вания глубокого трансферентного невроза, однако сам феномен трансфера неизбежно присутствует. Аналитику следует быть очень внимательным и подробно комменти­ровать малейшие проявления трансферентных чувств. Нужно снова и снова объяснять клиентам подлинную при­роду этих переживаний, неустанно подчеркивая, что отно­шения закончатся по окончании терапии, и от правильно­го понимания ими своих чувств зависит не только успех анализа, но и дальнейшее эмоциональное благополучие.

Наиболее эффективной теорией, позволяющей разре­шать проблемы, связанные с переносом и окончанием анализа, практикуемого в групповой или краткосрочной форме, оказались лакановские представления о переходе за грань желания. В шестой главе я остановлюсь на этой теории более подробно, а здесь лишь замечу, что главный момент "перехода" (так Ж. Лакан называет окончание терапии) состоит в акцентировании когнитивной активно­сти клиента в отношении особым образом выстроенной речи терапевта. Переход желания в знание — вот цель, достижение которой знаменует успех анализа.

В заключении этого параграфа, посвященного описа­нию насущной необходимости терапевтического анализа в многоликом феноменологическом пространстве совре­менной отечественной психотерапии, я хочу процитиро­вать слова Н.Мак-Вильямс, вынесенные на обложку ее книги "Психоаналитическая диагностика": "Подобно по­литике, психотерапия является искусством возможного. Самым большим преимуществом для терапевта при тео­ретическом осмыслении клиентов с точки зрения разви­тия является возможность понять, чего было бы разумно ожидать в случае оптимальной терапии для каждого из них.. Как врач ожидает от сильного и крепкого человека более быстрого и полного выздоровления после болезни, как преподаватель полагает, что сообразительный студент усвоит больший материал, чем тугодум, так и терапевту с тоит ожидать разного результата от людей с различным уровнем развития характера. Реалистичные цели защища­ют пациента от деморализации, а терапевта — от перего­рания". Именно в этом — в добросовестном глубинно-психологическом анализе проблем клиента и постановке реалистичных целей терапии — и заключается сущность терапевтического анализа.

1.3. Модели психотерапевтического взаимодействия

Поскольку терапевтический анализ как направление в психотерапии является сочетанием общих принципов психотерапевтической деятельности с аналитическими формами и способами ее осуществления, было бы полезу но рассмотреть существующие модели психологической помощи на предмет возможности их использования в данной форме терапевтической практики. В этом пара­графе я не ставлю цель рассмотреть все существующие модели и способы их классификации, а хочу прояснить, как конкретно описываемое направление соотносится с уже устоявшимися стандартами оказания психотерапев­тической помощи, принятыми в различных профессио­нальных группах.

Выделение и сопоставление моделей психотерапевти­ческой деятельности на основе их принадлежности группам профессионалов не случайно. На мой взгляд, такой подход обеспечит наиболее продуктивное понимание аксиологических (ценностных) и праксиологических (связанных с содержанием деятельности) аспектов той психосоциальной практики, которая называется психоте­рапией. В конце концов, именно психотерапевты лучше других знают, что конкретно они делают в общении с клиентами, и способны рефлексировать теоретические и методические основания своего труда. В противном слу­чае психотерапевтическая деятельность утрачивает раци­ональные корни и вырождается до уровня своих истори­чески первичных форм — магии и знахарства.

Феноменология психотерапии чрезвычайно многообраз­на. Современные реалии бытия благоприятны для развития этой формы социальной практики. Бурный рост объема психотерапевтической помощи в бывших социалистичес­ких странах является естественной реакцией противостоя­ния сложившейся системе социальных взаимодействий в обществе, в котором, как пишет известный психотерапевт А-Ф.Бондаренко, обычная позиция личности — жертва.

Естественно, растет и число специалистов в области психотерапии. Традиционно профессиональными субъ­ектами в этой области являются врачи (прежде всего пси­хиатры), а также психологи и священники. И хотя между ними не существует больших расхождений в понимании целей и задач психологической помощи, модели психоте­рапевтической деятельности у этих трех профессиональ­ных групп существенно отличаются.

Религиозно окрашенные формы психологической по­мощи в нашем обществе обособлены от других психоте­рапевтических направлений. Парадигма святоотеческой психотерапии предполагает специфический взгляд на причины возникновения личностных проблем и психиче­ских заболеваний, их природу и сущность, описываемые посредством таких понятий, как грех, вина, наказание, искупление, покаяние и т.д. Пастырская помощь, в свою очередь, опирается прежде всего на систему нравствен­ных и религиозных идей, далекую как от психологичес­ких теорий, так и от психиатрических представлений о психическом здоровье, норме и патологии.

Традиция духовной помощи, сложившаяся в церкви, предусматривает наставления, связанные с таинством ис­поведи, пастырское окормление. Исповедь в православ­ной или католической традиции является таинством, по­скольку здесь происходит нравственное преображение личности, "второе крещение". Изложение грехов перед исповедником в православии называется "поновлением". В процессе исповеди между духовником и исповедую­щимся устанавливается известного рода гармония. Это бывает, когда духовник, подобно психотерапевту, живо входит в переживания кающегося, причем проявляет не только строгость судьи, но и попечительность, сострада­тельность любящего отца.

Пастырское окормление в православной традиции представлено "духовным отцовством". Это длительные, устойчивые и значимые отношения, которые могут быть описаны в категориях благословения (укрепление реши­мости) или совести. Суть православного пастырского "окормления" митрополит Антоний (Храповицкий) на­звал даром сострадающей любви.

Однако резких, непримиримых противоречий между религиозными и внеконфессисональными моделями пси­хологической помощи не существует. Можно считать, что именно из пастырства психотерапия заимствовала целый ряд своих этических принципов: идею служения, нравст­венное воздействие словом, сокровенность встречи, ис­кренность и сопереживание страждущему, необходимые советы по моральной поддержке — все то, что называет­ся духовным врачеванием.

Тем не менее, религиозно-пастырская модель психоло­гической помощи практически не оказала влияния на тео­ретические основы большинства современных психотера­певтических школ и используемые в них психотехнические приемы. Этические принципы и базовые коммуникатив­ные установки (эмпатия, безоценочность и т.п.) остаются главной точкой пересечения пастырской помощи и психо­терапии. Что же касается основополагающих гносеологиче­ских и эпистемологических (связанных с познанием) сто­рон терапевтической деятельности, то даже в работах самых известных священников-психотерапевтов, таких, как Пауль Тиллих и Ролло Мэй, эти аспекты фактически свободны от религиозных идей и церковных правил.

Я думаю, что для терапевтического анализа с его четко выраженной ориентацией на глубинно-психологические теории и аналитические методы работы, возможности синтеза с религиозно окрашенными формами терапии минимальны. Для работы с о пределенными категориями клиентов скорее подойдут юнтианские способы осмысле­ния человеческой духовности и ее архетипических основ. Хотя синкретизм юнговских ввдей и свойственное анали­тической психологии беспристрастное понимание рели­гиозных феноменов как спещифических форм групповой и индивидуальной психической реальности могут стать препятствием длл ортодоксально мыслящих христиан, особенно православных.

Рассмотрим теперь модели психотерапевтической дея­тельности, свойственные психологам и психиатрам. Во-первых, есть существенные различия в понимании пси­хотерапевтического взаимодействия между представителя­ми различных отраслей психологии. Клинические, со­циальные и педагогические психологи, как правило, акцентируют внимание на разных аспектах психотерапевтической работы. Могут различаться преставления о целях и задачах терапии, или же внутри сходного круга задач вы­бираются неодинаковые приоритеты.

Психологическая модель психотерапевтической помощи обычно и описывается как собственно психотерапия. Различия в формах и методах обусловлены выбором со­ответствующего направления (психоанализ, гештальт, роджерианство), при этом существуют устойчивые пред­почтения: клинические психологи ориентированы пре­имущественно на когнитивное направление, телесные техники и психоанализ; социальные — на индирективные подходы и трансактный анализ; патопсихологи естествен­но тяготеют к поведенческой терапии; у психологов, ра­ботающих с детьми, большой популярностью пользуются различные школы семейной терапии. Довольно большая часть клинических психологов предпочитает психиатри­ческую модель психотерапии с выраженной психоанали­тической направленностью.

На мой взгляд, больше всего различаются между собой модели терапии у психологов и психиатров. Будучи сама психологом, я попробую эксплицировать и описать свой­ственные психиатрам* представления и установки в сфере психотерапии. Я хорошо понимаю, что это будет взгляд со стороны, точка зрения человека, имеющего весьма скром­ные знания о медицине и психиатрии, так что данное описание вряд ли совпадет с мнениями самих врачей. Тем не менее, учитывая наличие общности профессиональных интересов психиатров и психологов (психотерапевтичес­кая помощь), это может оказаться полезным.

* Излагаемые далее представления почерпнуты главным образом из практики общения с членами Крымской республиканской Ассоциа­ции психиатров, психотерапевтов и психологов. Беседы с этими ува­жаемыми коллегами и чтение их работ оказали неоценимую помощь в понимании того, что такое психотерапевтическая помощь и психотерапия в целом. Особую благодарность и признательность я хочу выразить Г.М. Коробовой, А.А. Коробову и В.П. Самохвалову.


В литературе эта проблема (где именно между психоло­гией и психиатрией располагается психотерапия) освеще­на достаточно подробно*. В качестве характерного приме­ра можно процитировать названия статей, составляющих сборник по итогам общеевропейской дискуссии о пробле­ме научного статуса психотерапии [55]: "Психотерапия как наука, отличная от медицины" (Э. Вагнер); "Является ли психотерапия самостоятельной научной дисципли­ной?" (Э. ван Дойрцен-Смит, Д. Смит); "Место психоте­рапии между психиатрией и психологией" (А. Фильц), "Психотерапия — наука о субъективном" (А. Притц, Х. Тойфельхарт), "Самостоятельность психотерапии в на­уке и практике" (Р. Бухман, М. Шлегель, Й. Феттер).

* См. р-ты Г. Элленбергера, Э. Рудинеско, Ф. Александера и Ш.Селесника (есть русский перевод), Л. Шертока и др.


С одной стороны, связь между психотерапией и меди­циной (в особенности психиатрией) настолько глубока и очевидна, что отнесение психотерапевтической практики "к ведомству" патопсихологии, клинической психологии и психиатрии вполне естественно. Тем не менее, в пси­хиатрии есть устойчивое мнение о том, что последняя имеет с психотерапией мало общего. Эта точка зрения опирается на нежелание многих психиатров объяснять душевные болезни в терминах духа (как это делал, к при­меру, Юнг) и лечить их с помощью речевого воздействия (talking cure). Одна из авторов вышеупомянутого сборни­ка пишет:


"Развитие психотерапии в основном происходило за преде­лами академической психиатрии и зачастую пренебрежитель­но рассматривалось психиатрами как поворот назад, к фило­софии природы. Психиатры, которые, подобно Юнгу и Блейлеру, практиковали и психотерапию, руководствовались побуждениями, полученными вне психиатрии. Мне неизвес­тен ни один психотерапевтический подход, который бы основывался на психиатрической теории — и это совсем не уди­вительно: психиатрия располагает каузальными или функци­ональными объяснениями для расстройств нервной системы, а также выведенными из них (или хотя бы связанными с ни­ми) физикалистскими методами лечения" [55, с.45].


В то же время академические психологи, рассматривая психотерапию как один из аспектов медицины, полагали, что, в силу наличия интенционалистских моделей и личностно обусловленных детерминант психотерапевтичес­кого дискурса, она не вписывается в систему строгого психологического знания. В истории психологии извес­тен факт игнорирования фрейдовской теории как субъек­тивистского и вообще "метапсихологического" подхода.

Известный психиатр и психотерапевт-психоаналитик Александр Фильц выводит специфику психотерапии из особенностей ее предмета, каковым, по его мнению, яв­ляется страдание (pathos). Его рассуждения сводятся к следующему:

§         психология (называемая также "нормальная психоло­гия") есть наука о нормальной (здоровой) психической и душевной жизни;

§         психиатрия, предмет которой несводим к "тотальной патологии" или "чистой не норме", занимается изуче­нием болезненного в нормальном. Именно это называет­ся в медицине нозологической формой или основной диагностической категорией;

§         психотерапия описывает и концептуализирует отдель­ные факты болезненного и нормального на основе опыта лечения, непосредственно вытекающего из меж­человеческих отношений. Она имеет дело со страдани­ем ("патос"), которое, в отличие от "нозоса", указыва­ет на отношение страждущего к своему расстройству. Предмет психотерапии — страдание — это нормальное среди болезненного.

Исходя из этого, А. Фильц так описывает цели терапевтической помощи внутри самой психотерапевтической среды:


"Патос — это целостная экзистенция с расстройством и в расстройстве, в то время как нозос отображает лишь одно из возможных расстройств экзистенции. Страдать можно и от неболезненных обстоятельств, скажем, от ограничения сво­боды или "плохих" отношений.

Патос — это выживание нормального и преодоление рас­стройства вопреки болезни, со стороны здоровых частиц чело­века. Нозос же — это преодоление здорового больным со сторо­ны болезненных процессов. И последнее — больное само по себе не страдает; это здоровое страдает от больного.

Отсюда следующая гипотеза: главным делом и сферой пси­хотерапии является в какой-то степени обратная сторона пред­мета психиатрии. Последняя идет от здорового к болезненно­му, а психотерапия — наоборот. Поэтому предмет психотерапии кристаллизуется как нормальное (здоровое) сре­ди болезненного" (55, с. 290, подчеркнуто мной — Н.К.).


Это определение представляется весьма продуктивным не только "на уровне здравого смысла", как считает его автор. Оно хорошо и точно "разводит" психиатрию и психотерапию не столько на уровне методов и целей (что, на мой взгляд, недостижимо), сколько на основе понима­ния основной интенции субъекта профессиональной де­ятельности, понимания им смысла последней.

На практике психиатрическая модель психотерапии от­личается рядом характерных особенностей. В понимании и особенно описании проблем психиатры, как правило, совершенно игнорируют личность и отталкиваются толь­ко от поведения. Столь естественный для психолога во­прос о мотивах повисает в воздухе. Иногда в разговоре с очень квалифицированным специалистом возникает впе­чатление, что для понимания и объяснения поведения пациентов (которые все-таки люди!) достаточно только этологии (науки о поведении). А как же психика, созна­ние? — Ну хорошо, пусть это будет этология человека (хотя, по-моему, чаще используется выражение "поведе­ние высших приматов").

Специфическая особенность психотерапевтического дискурса психиатров — стремление не использовать для понимания человеческих проблем слов и понятий, опи­сывающих человеческую духовность. Так, в монографии В.П. Самохвалова "Эволюционная психиатрия"*, имею­щей подзаголовок "История души и эволюция безумия", само слово "душа" встречается лишь единожды — в на­звании книги.

* Симферополь: Таврида, 1993. — 286 с.


И вместе с тем стремление исследовать природу выс­ших форм личностной активности у психиатров-психоте­рапевтов очень велико. Правда, при этом очень часто ве­дущим объяснительным принципом может выступать простая аналогия (О.В. Хренников, 2000), а то и просто пассажи из повести Венедикта Ерофеева "Москва-Пе­тушки" (О.А. Гильбурд, 1994, статья "Духовный смысл русского алкоголизма").

Для наглядности существующие различия в моделях можно обобщить следующим образом:




Идея (цель)


Объект воздействия

Формы действия


Результат


Религиозная


Служение, забота, "окормление"

Душа

Церковные таинства и обряды

Спасение души


Психологическая

Помощь


Личность


Межлич­ностное общение

Развитие и личностный рост

Психиат­рическая


Лечение


Поведение и психика

Модифицирующее влияние

Нормальность



Впрочем, все это — не более чем взгляд постороннего. Возможно, наши (психологические) теории и дискурсив­ные практики выглядят для психиатров не менее странны­ми. Важно другое. Междисциплинарная кооперация в сфе­ре психотерапии имеет большое будущее, и существующие профессиональные модели психотерапевтической помощи способны взаимно дополнять и обогащать друг друга. Это по всей видимости, должно стать одним из ведущих направлений развития теории и практики психотерапии.