ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
создание документов онлайн
Документы и бланки онлайн

Обследовать

ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА

медицина



Отправить его в другом документе ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА Hits:



дтхзйе дплхнеофщ

ЭМПЕДОКЛ (ок. 490 - ок. 430 гг. до н э )
ВАН СВИТЕН (1700-1772)
Алгоритмы обучения
Раны
Гормональная контрацепция
Фоновые и предраковые заболевания шейки матки
Lipodystrophia progressiva
КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ
ЛЕКАРСТВА И ПЕЧЕНЬ
МЯТЫ перечной листья
 

ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА


ХОД ОПЕРАЦИИ. (Продолжение) Разделяют брюшину над пищеводом и тщательно лигируют все кровоточащие точки. Когда брюшину разде­ляют между дном желудка и основанием диафрагмы, лигирование может потребоваться нескольким небольшим сосудам. Нижний пищевод осво­бождают с помощью пальца аналогично методу ваготомии (Глава 15 и 16). Блуждающие нервы разделяют, чтобы еще больше мобилизовать пищевод в брюшную полость. С помощью тупого и острого разделения изолируют левые сосуды желудка от прилегающих тканей. (Рис.11) Эти сосуды нужно обвести кругом указательным пальцем хирурга и тщатель­но прощупать на предмет наличия метастатических лимфатических уз­лов. Как можно ближе к точке начала левой желудочной артерии накла­дывают пару зажимов, например изогнутые зажимы в полдлины, а тре­тий зажим накладывают ближе к стенке желудка. Содержимое этих зажимов сначала лигируют, а затем дистально пронизывают. Аналогич­ным образом следует лигировать левые желудочные сосуды на малой кривизне, что способствует последующему обнажению стыка пищевода с желудком. Когда опухоль располагается около большой кривизны в средней части желудка, может быть целесообразно удалить селезенку и хвост поджелудочной железы, чтобы обеспечить блочное рассечение прилегающей зоны лимфатического дренирования. Расположение и раз­меры опухоли, а также наличие или отсутствие спаек или разрывов в капсуле определяют необходимость удаления селезенки. Если селезенку следует оставить, то желудочно-селезеночную связку разделяют, как опи­сано для резекции селезенки (Главы 111 и 112) Кровеносные сосуды на стороне желудка лигируют швами из шелка 00, проходящими до стенки желудка. Дважды перевязывают левый сосуд желудка и большого саль­ника. Большую кривизну освобождают вплоть до пищевода. Обычно встречаются несколько сосудов, входящих в заднюю стенку дна около большой кривизны.



Анестезист должен время от времени отсасывать содержимое желудка для предотвращения возможной регургитации из желудка, поскольку он оттянут кверху, а также во избежание загрязнения брюшины во время разделения пищевода.

Двенадцатиперстную кишку закрывают в два слоя (см. главу 21) Стен­ки двенадцатиперстной кишки закрывают первым слоем узловых швов типа Коннелла из шелка 0000. Эти швы инвагинируют вторым слоем матрацных швов из шелка 00. Некоторые предпочитают закрывать ско­бами.

Выбирают один из многочисленных методов, разработанных для вос­становления гастроинтестинальной целостности.

Хирург должен учитывать некоторые анатомические особенности пищевода, которые делают работу с ним более затруднительной, чем с


остальным желудочно-кишечньш трактом. Во-первых, поскольку пище­вод не покрыт серозальной оболочкой, слои продольных и кольцевых мышц при сшивании могут рваться. Во-вторых, хотя сначала кажется, что пищевод хорошо вытягивается вниз в брюшную полость, когда его отделяют от желудка, он втягивается в грудную клетку, и хирургу при­ходится с трудом добиваться соответствующей длины. Однако следует упомянуть, что если обнажение недостаточное, то хирург без колебаний должен удалить больше мечевидного отростка или разделить грудину, продлевая разрез в левое четвертое межреберное пространство. Общеп­ринятый подход состоит в том, чтобы продлить верхнюю часть разреза через хрящи в соответствующее межреберное пространство, создавая торакоабдоминальный разрез. Необходимо получить надлежащее и сво­бодное обнажение, чтобы обеспечить надежньш анастомоз.

Стенку пищевода можно легко прикрепить к ножке диафрагмы с обеих сторон, а также спереди и сзади. (Рис.12), чтобы предотвратить перекру­чивание пищевода или втягивание его вверх. Эти швы не должны захо­дить в просвет пищевода. Позади пищевода накладывают два-три шва из шелка 00, чтобы сблизить ножку диафрагмы.

Было разработано много методов для упрощения анастомоза пищево­да и тощей кишки. Некоторые предпочитают оставлять желудок при­крепленным в качестве ретрактора, пока не будут завершены задние слои. Можно разделить заднюю стенку пищевода и закрыть задние слои перед тем, как удалять желудок путем разделения передней стенки пи­щевода. Согласно другому методу на пищевод можно наложить нераз­давливающий зажим для сосудов типа Пейс-Поттса. Из-за того, что стенка пищевода легко рвется, рекомендуется придавать стенке пищевода плот­ность и предотвращать истрепывание мускульного слоя с помощью фиксации слизистой оболочки к мышечному покрытию, проксимально-му точке разделения. Можно ввести и завязать хирургическим узлом ряд круговых матрацных швов из шелка 0000 (Рис.13), Эти швы охватывают всю толщину пищевода (Рис.14). Для предотвращения вращения пище­вода, когда он прикреплен к тощей кишке, используют угловые швы А и В. (Рис.14).

Затем пищевод разделяют между этой линией швов и самой стенкой желудка. (Рис.15). Загрязнение следует предотвращать с помощью отса­сывания трубкой Левина, вытянутой в нижний пищевод, и поставить зажим через пищевод на стороне желудка. При наличии очень высоко расположенной опухоли, достигающей места соединения пищевода с желудком, нужно удалить несколько сантиметров пищевода вьпле опу­холи. Если за ножку диафрагмы не выходит 2,5 см или более пищевода, то нужно обнажить нижнее средостение, чтобы обеспечить надежньш анастомоз без натяжения.