Общие принципы лечения повреждений челюстно-лицевой области. Способы иммобилизации. Экстренные оперативные вмешательства
ЯНГДЮМХЕ ДНЙСЛЕМРНБ НМКЮИМ
дНЙСЛЕМРШ Х АКЮМЙХ НМКЮИМ

нАЯКЕДНБЮРЭ

Общие принципы лечения повреждений челюстно-лицевой области. Способы иммобилизации. Экстренные оперативные вмешательства

медицина



Отправить его в другом документе Общие принципы лечения повреждений челюстно-лицевой области. Способы иммобилизации. Экстренные оперативные вмешательства Hits:


ДРУГИЕ ДОКУМЕНТЫ

ЗЕММЕЛЬВЕЙС (1818-1865)
ТРАХЕЯ, ЛЕГКИЕ, ПЛЕВРА
Кодеин
Методики оздоровления организма и восстановление энергоструктуры человека
Режим принятия пищи (МАТРАШИТИЙА АДХЙАЙА)
КРАТКОЕ ПОВТОРЕНИЕ ДАВНО ИЗВЕСТНОГО ОБ ИММУНИТЕТЕ
Укусы ядовитых насекомых
ПРИ ПРОБЛЕМАХ С ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМОЙ
ИСТОРИКО-АНАЛИТИЧЕСКАЯ СПРАВКА О ПРОБЛЕМАХ ПРИВИВОК
Доклад по дисциплине ╚Гражданская оборона╩ на тему ╚Первая помощь при укусах насекомых╩
 

Общие принципы лечения повреждений челюстно-лицевой области. Способы иммобилизации. Экстренные оперативные вмешательства


При оказании помощи больным с травмами челюстно-лицевой области необходимо восстановить анатомическую форму, функции повреждённого участка и &# 434e42ee 1089;оздать благоприятные условия для заживления раны и предупреждения развития воспалительных осложнений. С этой целью на догоспитальном этапе и в специализированном челюстно-лицевом стационаре осуществляют комплекс лечебных мероприятий, включающий в себя: иммобилизацию костей лицевого скелета, медикаментозное лечение, физиотерапию. Медикаментозная терапия включает в себя использование антибактериальных, десенсибилизирующих, иммунологических и симптоматических средств. Антибактериальная терапия назначается для профилактики развития инфекционных осложнений, при инфицированных повреждениях мягких и костных тканей челюстно-лицевой области. Из антибактериальных средств предпочтительно применяют антибиотики, обладающие тропизмом к костной ткани: линкомицин, морфоциклин, вибрамицин и т.д., химиопрепараты (сульфаниламиды, нитрофураны, нестероидные противовоспалительные средства) .

В качестве десенсибилизирующих средств назначают блокаторы Н1-рецепторов (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил) либо стабилизаторы мембран тучных клеток ( астафен, перитол, задитен).

══════ В создании нормальных условий для заживления ран и переломов большое значение имеет общеукрепляющая, иммунотерапия. В качестве специфических иммунопрепаратов: используют стафилококковый анатоксин, гамма-глобулин, антифагин, плазму. Кроме специфической иммунотерапии издавна используют различные средства, направленных на неспецифическую стимуляцию иммуногенеза и антибактериальной резистентности . Из них следует отметить такие препараты; как стимуляторы═ лейкопоэза (лейкоген, метилурацил, пентоксил), биогенные стимуляторы (алоэ, ФИБС, стекловидное тело), иммуномодуляторы (аралия, женьшень, элеутерококк, интерферон), препараты животного происхождения (тимозин, тималин, тимактид, тимоптин), препараты бактериального происхождения (рибомунил, иммунал, бронхо-мунал), витаминотерапию. Методом общеукрепляющей терапии, который всё чаще используют в травматологии, является гипербарическая оксигенация. Её применение основано на интенсификации диффузии кислорода в повреждённые ткани, что улучшает их питание и ускоряет регенерацию.



══════ Значительное место в комплексе лечебных мероприятий у больных с травмами═ челюстно-лицевой области занимает физиотерапия. Она позволяет создать оптимальные предпосылки для заживления переломов и ран═ путём улучшения условий питания повреждённых тканей. Достигаемое усиление кровообращения═ в области повреждённых тканей улучшает их питание, создаёт благоприятные условия для восстановительных процессов, что обеспечивает по данным авторов, сокращение сроков иммобилизации═ до 7 суток . (Л.М.Клячкин, М.Н.Виноградова, 1995).

═══════ Благоприятное влияние на процесс заживления переломов оказывает лекарственный электрофорез, магнитотерапия, диадинамотерапия, электростимуляция, ультразвук, ультрафиолетовое излучение. Важным компонентом осуществляемого лечения является лечебная физическая культура. Ёе применение способствует более быстрому восстановлению функций повреждённых тканей, а в ряде случаев позволяет предупредить осложнения в процессе заживления. Определённое значение уделяется питанию пострадавших, что в условиях его нарушения усугубляет состояние больного, вызывая расстройство водно-солевого баланса, истощение энергетических ресурсов организма, дефицит витаминов, изменение обмена белков, углеводов.










Способы иммобилизации


════ Иммобилизация отломков при переломах челюстно-лицевого скелета имеет свои особенности и требует═ использования разнообразных фиксирующих устройств √ от простейших повязок до ортопедических аппаратов сложных конструкций. Простейшую иммобилизацию отломков повреждённых челюстей следует производить на первых этапах оказания медицинской помощи. Временное закрепление повреждённой челюсти (транспортная иммобилизация) достигается с помощью обыкновенной головной повязки (рис.1), накладываемой по общим правилам десмургии, либо подбородочно-теменной пращевидной повязкой.

Рис. 1. Вариант наложения подбородочно-теменной повязки


При отсутствии перевязочного материала при оказании первой помощи можно сделать повязку из любого куска материала складываемого в виде треугольной косынки. При переломах нижней челюсти в качестве импровизированной шины-пращи можно применить изогнутый кусок картона, фибры, фанеры или другого плотного материала. Такую шину обёртывают марлей, прокладывают ватой и фиксируют круговой головной или пращевидной повязкой. Для временного закрепления отломков верхней и нижней челюстей, при наличии, можно использовать стандартные транспортные пращевидные повязки, шины-пращи Д.А. Энтина (1946) , комплект Я.М. Збаржа ═(1965) (рис.2).

Для укрепления транспортных шин существуют специальные головные повязки-шапочки, представляющие из себя матерчатый круг, головной обруч с головными валиками и крючками или петлями для фиксации резиновых трубок.







════ Рис. 2. Стандартная пращевидная повязка Энтина


Временное закрепление отломков лигатурной проволокой


══════ Этот способ относится к транспортным иммобилизационным средствам. Наложению лигатурных повязок должна предшествовать анестезия в зоне повреждения. Способ заключается в проведении и закручивании бронзово-алюминиевой или нихромовой проволоки диаметром 0,3-0,5 мм вокруг шеек зубов, для фиксации и одномоментной репозиции отломков. Способ временного закрепления в виде восьмёрки применяется при связывании зубов верхней и нижней челюстей. Межчелюстное связывание зубов проволокой применяется главным образом для закрепления нижней челюсти. Наиболее часто используется способ межчелюстного связывания, заключающийся в наложении и закручивании лигатур вокруг шеек зубов антагонистов и скручивании верхних и нижних лигатур (рис.3).







═════ Рис. 3. Простейший метод лигатурного связывания



Другой более распространённый способ (R. Jvj 1912) заключается в охватывании лигатурной проволокой двух зубов по сторонам от линии перелома и двух антагонистов другой челюсти ; после чего концы верхней и нижней лигатур скручиваются.(рис.4)



Рис. 4. Способ лигатурного связывания по Айви


Независимо от проведённого межчелюстного лигатурного связывания рекомендуется дополнительная фиксация подбородочно-теменной пращевидной повязкой. После═ наложения транспортной иммобилизации пострадавший должен быть направлен в специализированный челюстно-лицевой стационар.


Ортопедическое лечение повреждений челюстно-лицевого скелета


Наиболее распространённым средством ортопедического лечения является способ назубного проволочного шинирования, предложенного С.С.Тигерштедтом во время первой мировой войны (рис.5) .






════════ Рис. 5. Способ назубного шинирования по Тигерштедту


Гнутые шины из алюминиевой, нихромовой или ортодонтической проволоки диаметром 0,8-1,5 мм бывают гладкими (одночелюстными) и с зацепными петлями (двучелюстными) для межчелюстной репозиции и иммобилизации отломков. Шины должны точно повторять зубную дугу и прилегать к коронке каждого зуба. Закрепление шины к каждому зубу осуществляется при помощи проволочных лигатур диаметром 0,3-0,4 мм. Шину необходимо═ фиксировать по возможности к большему числу зубов, она не должна прилегать к десневому краю, во избежание его травмирования. В настоящее время из шин Тигерштедта применяют гладкую шину-скобу, шину с распорочным изгибом и шину с наклонной плоскостью. Показанием к наложению таких шин служит, переломы нижней челюсти без смещения или легко репонируемые в пределах фронтальной группы зубов, переломы альвеолярных отростков; отсутствие группы зубов в зубном ряду. Однако этот, хорошо зарекомендовавший себя метод не лишён═ недостатков ; поэтому в дальнейшем способ усовершенствовался различными авторами. Наиболее интересными, на наш взгляд, являются предложения П.И. Попудренко, А.И.Степанова (1955, 1957), которые для облегчения назубного шинирования использовали стандартные зацепные крючки, с резиновыми кольцами,═ одеваемые на гладкие одночелюстные шины. В.С. Васильев (1968) с целью упрощения методики назубного шинирования предложил стандартные ленточные шины с зацепными петлями из нержавеющей стали (рис.6).


════════════════ Рис. 6. Стандартные ленточные шины Васильева


L.Sazama (1952), А.В.Клементов (1965), предложили для укрепления проволочных шин быстротвердеющую пластмассу, которая покрывая шину вдавливается в межзубные промежутки. По мнению авторов предложенная методика ускоряет и упрощает назубное шинирование. А.И.Баронов (1968) разработал и предложил четыре варианта непрерывного лигатурного шинирования при лечении переломов нижней челюсти: полное лигатурное шинирование на весь зубной ряд, частичное лигатурное шинирование, лигатурное связывание в комбинации с гладкой алюминиевой═ или стальной проволочной шиной. В═ качестве лигатур используют бронзово-алюминиевую проволоку. В.К.Пелипась (1969) предложил использовать капроновую нить, которой фиксируют к зубам стальные крючки и укрепляют с вестибулярной стороны быстротвердеющей пластмассой.

Кроме назубных и внеротовых конструкций для иммобилизации отломков также применяют различные лабораторно изготовленные конструкции: паяную фиксирующую шину, стабильную наклонную плоскость, назубодесневую шину Вебера, пелоты, шины: М.М.Ванкевич, А.А.Лимберга, В.Ю.Курляндского.


Экстренные оперативные вмешательства при оказании помощи пострадавшим с повреждениями челюстно-лицевой области


Особое место среди пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области, поступающих в специализированный стационар занимают больные нуждающиеся в экстренной помощи. К ним относятся пострадавшие с кровотечениями из магистральных сосудов и нарушением дыхания √ асфиксией.


Перевязка сосудов шеи


Перевязку общей сонной артерии производят при ранениях стенки сосуда или его ветвей √ наружной и внутренней сонной артерии в зоне бифуркации, когда наложение сосудистого шва невозможно. Разрез производят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы с уровня верхнего края щитовидного хряща длиной 5-6 см. Рассекают кожу , подкожную клетчатку , поверхностную фасцию с m.platysma, поверхностный листок собственной фасции шеи. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу и наружную ярёмную вену смещают крючком кнаружи с помощью желобоватого зонда вскрывают фасциальное ложе сосудисто-нервного пучка шеи. Сосуд тупо выделяется на протяжении 3 см. Со стороны внутренней ярёмной вены при помощи сосудистой иглы под артерию подводят две лигатуры и завязывают с промежутком в 1,5 см. На центральный конец артерии необходимо накладывать две лигатуры, одна из которых должна быть прошивной. При наложении лигатуры с целью остановки кровотечения по мнению многих авторов (В.Н. Балин и соавт., 1998) пересекать сосуд не обязательно. Затем накладывают послойно швы на рану. Перевязка общей сонной артерии приводит к функциональным нарушениям различных отделов головного мозга, а в 30 % случаев по данным различных авторов к смерти (С.И. Елизаровский, Р.Н. Калашников, 1979, В.А. Козлов, 1988) .



Перевязку наружной сонной артерии производят по жизненным показаниям при повреждении стенки сосуда или его крупных ветвей √ язычной, лицевой. Производят разрез длиной 5-6 см по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти вниз. Рассекается кожа, клетчатка, поверхностная и собственная фасции шеи. Смещается в сторону грудино-ключично-сосцевидная мышца, подъязычный нерв, наружная ярёмная вена. На уровне щитовидного хряща ориентируясь на пульсацию сосуда═ под═ пальцами, обнаруживают бифуркацию и отходящие от неё═ стволы внутренней и наружной сонной артерий. Наружная сонная артерия отличается от внутренней наличием отходящих от нее ветвей. Ствол наружной сонной артерии отделяют от внутренней ярёмной вены═ и═ блуждающего нерва, с помощью иглы Дешана подводят лигатуру под сосуд═ и перевязывают её между первой ветвью верхней щитовидной и язычной артерией. Рану послойно ушивают, оставляя в ней дренаж.

Экстренную перевязку внутренней сонной артерии производят при аналогичных показаниях по методике═ изложенной выше. Необходимо отметить, что перевязка этого сосуда═ может иметь такие же последствия как и при перевязке общей сонной артерии.

Аналогично производится перевязка внутренней ярёмной вены. После предварительной остановки кровотечения путём тампонады, находят центральный конец сосуда, учитывая, что возможно всасывание в него воздуха, лигируют его, а затем также накладывают зажимы═ на═ головной конец вены . Перевязка внутренней ярёмной═ вены у═ основания черепа и ключицы не всегда удаётся. В таких случаях прибегают к тугой тампонаде раны. Тампоны извлекаются не ранее 5 суток .

Перевязка лицевой артерии. Производится разрез кожи длиной 5 см параллельно нижнему краю тела нижней челюсти, отступя от него на 2 см и 1 см кпереди от угла. Рассекается клетчатка, поверхностная фасция с m. platysma. Артерию находят у переднего края жевательной мышцы, где она перегибается через край нижней челюсти. На выделенный артериальный сосуд накладывается лигатура. Необходимо помнить о возможном повреждении краевой ветви лицевого нерва.

Перевязка язычной артерии. Операция производится путём разреза кожи длиной 5 см ═в подчелюстной области параллельно нижнему краю нижней челюсти. Рассекается═ клетчатка, поверхностная фасция. По желобоватому зонду вскрывают влагалище поднижнечелюстной железы, стараясь не повредить лицевую артерию и вену. После смещения железы кверху и кнутри выделяют треугольник Н.И.Пирогова, образованный m. hyoglossus, сухожилием заднего брюшка m. digastricus, и n. hypoglossus, под ним обнаруживается язычная артерия. Сосуд выделяется и лигируется. При выполнении данной операции необходимо помнить о возможности повреждения стенки глотки.


Крикоконикотомия═ и трахеостомия


В случаях чрезвычайной экстренности, обусловленной острой тяжёлой асфиксией, когда нет времени для трахеостомии, а интубация по различным причинам невозможна═ рекомендуется ═крикоконикотомия, т.е. рассечение щито-перстневидной связки и перстневидного хряща. Данный вид оперативного вмешательства производится по хирургическим показаниям и применяется как временная мера. После восстановления дыхания должна производиться трахеостомия. Операция производится в положении больного на спине с сильно запрокинутой головой. Пальцами левой руки фиксируется щитовидный хрящ, нащупывается углубление между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидного хряща. Установив остриё скальпеля в этом углублении, строго по средней линии шеи одномоментным вертикальным разрезом рассекается кожа, щито-перстневидная связка и &# 434e42ee 1076;уга перстневидного хряща. В разрез вводится любой зажим и бранши его раздвигают, что обеспечивает поступление воздуха в трахею. Временно можно ввести неширокую канюлю или любую трубку из плотного материала подходящего размера.

Трахеостомия в клинике неотложной хирургии производится при возникновении или с целью предотвращения асфиксии, возникающей при нарушении проходимости дыхательного тракта в верхних отделах гортани и глотки вследствие стеноза, обтурации или аспирации. В зависимости от уровня рассечения колец трахеи различают три вида трахеостомии: верхнюю, проводимую над перешейком щитовидной железы, среднюю √ с рассечением перешейка═ и нижнюю, когда рассечение производится ниже перешейка. Наиболее часто в клинике применяется нижняя трахеостомия, что связано с высоким расположением перешейка щитовидной железы, обильным кровотечением при его повреждении. Пальпаторно определяется нижний край щитовидного хряща, производится разрез кожи длиной 6 см строго по средней линии шеи от перстневидного хряща до ярёмной вырезки. Послойно рассекается кожа, подкожная клетчатка, обнаруживается vv. mediana colli, отодвигается в сторону или перевязывается и пересекается. Рассекаются: поверхностная фасция, париетальный и висцеральный листки собственной фасции шеи, тупо раздвигается клетчатка претрахеального пространства, отводят книзу в нижнем отделе раны arcus venosus juguli. Перешеек щитовидной железы отводится кверху и обнажается передняя стенка трахеи. Рассекается 2-3 кольца═ разрезом скальпеля снизу вверх во избежание возможного повреждения безымянной артерии. Операция заканчивается введением в трахею трахеостомической трубки, соответствующего размера, фиксацией её и ушиванием раны. В отдельных случаях у пациентов пикнического телосложения с короткой, толстой шеей наложение нижней трахеостомы невозможно, поэтому прибегают к варианту верхней или средней трахеостомии. В ходе операции необходимо всё время обеспечивать тщательный гемостаз, т.к. даже незначительное═ кровотечение тормозит ход операции, а попадая в дыхательные пути усиливает удушье. Важным моментом наложения трахеостомы является величина разреза трахеи Она должна соответствовать размеру трахеотомической трубки. В противном случае возможно развитие таких осложнений, подкожная эмфизема, некроз слизистой оболочки и прилегающих колец трахеи. В послеоперационном периоде необходимо следить за состоянием трахеостомы: кожа вокруг трахеостомы обрабатывается антисептиком, дубящим веществом, меняется асептическая повязка; по мере накопления слизи и плёнок производится═ активная аспирация вакуумным устройством═ и чистка внутренней канюли. Деканюляция производится после налаживания дыхания через естественные пути и проверки форсированного дыхания при закрытой канюле. После извлечения трахеотомической трубки рана закрывается повязкой, заживление происходит в короткие сроки и как правило без осложнений.