Дифференциальный диагноз со спинальными и другими неврологическими и ортопедическими заболеваниями
создание документов онлайн
Документы и бланки онлайн

Обследовать

Дифференциальный диагноз со спинальными и другими неврологическими и ортопедическими заболеваниями

медицина



Отправить его в другом документе Дифференциальный диагноз со спинальными и другими неврологическими и ортопедическими заболеваниями Hits:



дтхзйе дплхнеофщ

УКОЛ: ОТ СТРЕССА ДО ЗАБОЛЕВАНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ
ЮНГ (1875-1961)
ПАРЕ (1516-1590)
ПРОТИВОДИАБЕТИЧЕСКИЕ (ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ) ПЕРОРАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
ФИЗИОЛОГИЯ ВЫСШЕЙ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ, ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ
Опухоли позвоночника
РАЗМЯГЧЕНИЕ МОЗЖЕЧКА. RAMOLITIO СЕRЕВЕLLI.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА МОРФИНА
ПРИГОТОВЛЕНИЕ ОРЕХОВОЙ НАСТОЙКИ ДЕГЕЛЬМИНТНОГО ДЕЙСТВИЯ
 

Дифференциальный диагноз со спинальными и другими неврологическими и ортопедическими заболеваниями

Боли в спине, иногда иррадиирующие в ногу или руку, беспокоят больных, особенно женщин, при рассеянном склерозе. Отличие от вертеброгенной патологии заключает­ся не столько в характере и интенсивности болей, сколько в условиях их появления: при рассеянном склерозе они не приурочены к перемене положения тела или к физическо­му напряжению. 515j92ef Правда, больные жалуются иногда на бо­ли при наклоне головы вперед, но испытываются они во


всем позвоночнике, а не в пояснице. Нет характерных мы-шечно-тонических компонентов болевого синдрома, выра­женных симптомов растяжения, болезненности типичных точек. Болям при рассеянном склерозе обычно предшест­вуют парестезии. Смешение с первичным поражением пе­риферических нервов возможно при неоправданно широ­ком понимании пояснично-крестцового радикулита, иши-орадикулита, при оценке любой боли в ноге как распрост­раняющейся якобы по ходу седалищного нерва. Так, на­пример, А.И.Шульга (1966) среди 360 больных рассеянным склерозом выявил указанные симптомы со стороны пери­ферической нервной системы в 20%. Могло бы создаться впечатление, что у каждого пятого больного рассеянным склерозом возникает проблема дифференциации с пояс-нично-крестцовым радикулитом. На поверку же оказыва­ется, что выраженная ишиальгия была лишь в 4%. Да и в этих редких случаях, как упомянуто, жалобы и объ­ективные признаки при обоих заболеваниях весьма различ­ны. Учитывая большую частоту каждого из них, невролог, однако, встречается с другой проблемой — с необходимос­тью оценивать их симптомы в случаях сочетания рассеян­ного склероза и поясничной патологии.



Также и сирингомиелия иногда протекает в начальных ста­диях с болями и парестезиями. При локализации глиоза и полости в пояснично-крестцовой области спинного мозга болезнь нередко рецидивирует, течет годами и может дать повод заподозрить вертеброгенное заболевание. «Такое по­дозрение в подобной ситуации... — писал Д.А.Шамбуров (1961), — тем более оправдано, что боли обычно возникают в результате работы, подъема тяжестей, иногда после охлаж­дения». При дифференциальной диагностике само по себе наличие дизрафического статуса не решает вопрос — такие признаки часто бывают и при остеохондрозе (Шамбу-ровДА., 1962; Шмидт И.Р., Голыбина В.Н., 1970). Прогрес­сирующее развитие диссоциированных расстройств чувст­вительности и трофических нарушений, отсутствие типич­ных мышечно-тонических признаков и болевых точек поз­воляют решить диагностическую задачу в пользу сиринго-миелии.

На дифференциальном диагнозе с БАС мы остановились при изложении клинических проявлений миелопатии.

В практике невропатолога встречаются и сочетания син­дромов остеохондроза с другими неврологическими заболе­ваниями. Приводим два примера.

Сочетание люмбальгии с атипичной спинной сухоткой.

Больной Т., 52 лет. Жаловался на боли в пояснице и зад-не-боковых отделах левой ноги, особенно при перемене по­ложения тела. В анамнезе воздушная контузия с потерей со­знания и последующим снижением слуха. Было ранение ле­вой лопатки, мягких тканей левого бедра и стопы. Женат. У жены беременностей не было. 8 лет назад без видимого по­вода появился поясничный прострел с отдачей в наружную поверхность левой голени до пятки. В течение года получал больничный лист, после чего вернулся к прежней работе шо­фера. Через 3 года в момент, когда больной вставал с посте­ли, вновь возник поясничный прострел. Лечился амбулатор-но в течение месяца. С тех пор остались тупые боли в пояс­нице. Они усилились через 4 года после охлаждения, стали иррадиировать по задне-боковым отделам левого бедра и го­лени. Появился сколиоз. Лечился в Цхалтубо. Полностью так и не поправился. В последний раз получил больничный лист за месяц до поступления в отделение.


Объективно. Соматический статус без особенностей. По­ложительная реакция Вассермана (++++). РИТ — 65%. Цито-холевая слабоположительна. Слева зрачок деформирован, реакция на свет недостаточная по объему, на конвергенцию зрачки хорошо отвечают сужением. Положительный симптом Вернадского. Резко болезненны ахилловы сухожилия и об­ласть межостистой связки Lv-S|. Диффузная гипотония мышц ягодичной области слева и меньше — бедра и голени. Объем движений в ноге слегка ограничен из-за болей, сила в норме (в пальцах — 4 балла). Негрубая гипоальгезия всей наружной поверхности голени слева. Снижены ахилловы и подошвен­ные рефлексы, особенно слева. Антальгическая походка, при ходьбе наклоняется вправо. Сглажен поясничный лор­доз, сколиоз выпуклостью влево, где напряжены длинные мышцы. Они выключаются при наклоне на 15-20°. Не доста­ет руками пола на 25 см. Наклон назад за счет пояснично-грудного отдела. Наклон влево ограничен и сопровождается болевой гримасой. Визуально и пальпаторно определяется блок Liv-v и Lv-S|. На рентгенограммах резкое увеличение по­яснично-крестцового угла, сглажен поясничный лордоз, ско­лиоз выпуклостью влево, уплощение диска Liv-v с утолщени­ем противолежащих замыкающих пластинок. Лечение: пени­циллин, бийохиноль, витаминотерапия, пипольфен, электро­форез смеси Парфенова. Во время сеансов растяжения бо­ли уменьшались, но после процедуры появлялись вновь. Улучшение после блокад межостистых связок, грушевидной мышцы. При выписке оставались боли в икроножных мыш­цах. Уменьшился сколиоз.

8 данном наблюдении поясничный остеохондроз сопут­
ствует другому заболеванию, развиваясь по своим законо­
мерностям. Боли в пояснице и ноге вовсе не связаны с ос­
новным заболеванием. Как и в приведенном выше наблю­
дении с аллергическим полиневритом, это вовсе не «поли­
этиологический пояснично-крестцовый радикулит», кото­
рый в первом наблюдении старыми авторами расценивался
бы как аллергический, а во втором — сифилитический. Ал­
лергический полиневрит и атипичная спинная сухотка раз­
виваются по своим законам, а остеохондроз — по своим.
В данных наблюдениях значительного переплетения при­
знаков обоих заболеваний не прослеживалось.

У описываемого ниже больного недооценивалось забо­левание, развивающееся рядом с остеохондрозом, и симп­томы этого заболевания ошибочно приписывались грыже диска.

Сочетание с лопаточно-перонеальной амиотрофией.

Обратился больной А., 34 лет, с диагнозом «поясничный остеохондроз с парезом стопы в связи с компрессией арте­рии Депрож-Готтерона». В течение последних трех лет не­сколько раз после утомительной работы испытывал боли в пояснице (дня по два). Первый раз эти боли возникли в мо­мент наклона туловища — разогнулся с трудом. За три меся­ца до обращения к нам после утомительной работы и ходьбы у больного повисла правая стопа. Лежал в больнице, где уже через несколько дней стал ходить свободно. Через 2 месяца,

9     мая (после приема алкоголя), парез стопы возник повторно
и вновь прошел после грязелечения. При ходьбе не устает,
и лишь к концу рабочего дня появляются чувство усталости
и тупая боль в передних отделах голеностопных и коленных
суставов. Ни у кого из родственников подобного заболевания
не было.

Когда больной изложил жалобы и историю развития забо­левания, необычным для паралитического ишиаса предста­вилось благоприятное течение. Поэтому возникла необходи­мость в придирчивом расспросе относительно возможной









Рис. 9.1. Спондилограммы нижнепоясничного отдела позвоночника больного А. в боковой (а) и прямой (б) проекциях. Контуры обведе­ны. См. расстояние между поперечными отростками Ьщ и Ljv справа и слева.


преморбидной слабости стопы. Оказалось: еще в юношестве во время бега правая стопа иногда вдруг начинала «шле­пать».

Осмотр показал, что больному не удается стояние не только на правой, но и на левой пятке. Сила мышц голени и стопы снижена (особенно справа), но незначительно, равно как и в области правого плечевого сустава. Зато гипотрофия мышц дистальных отделов правой ноги весьма заметна, она отмечается в меньшей степени в области полуперепончатой-полусухожильной и в дистальном отделе четырехглавой мышц. Четкая, хотя и негрубая атрофия правой трапециевид­ной, надостной, передней зубчатой и грудных мышц. Некото­рая крыловидность лопатки. Справа снижен ахиллов ре­флекс. Расстройств чувствительности нет, но больной сооб­щает об ощущении онемения, которое он испытывал в зоне наружного края правой голени, когда в мае 1974 г. повисла правая стопа. Слегка болезненны точки суставов LV-S|, Liv-v слева. При легком наклоне появляется резкое напряжение паравертебральных мышц слева, легкое — справа. Подвиж­ность поясницы в передне-заднем направлении нормальная, при наклоне на 15° поясничные мышцы выключаются, по­движность во фронтальной плоскости ограничена влево — не преодолевается легкий сколиоз выпуклостью влево. На спондилограмме ретроспондилолистез Ц/. Во фронталь­ной плЬскости сегменты LyS| и LiV-v хорошо фиксированы, а в сегменте Lhhv сколиоз выпуклостью влево («признак рас­порки»), легкая ротация влево; с двух сторон поперечные от­ростки L|V направлены кверху навстречу отросткам Цц. Рас­стояние между смежными отростками слева — 20 мм, спра­ва — 16 мм (рис. 9.1).

В данном наблюдении наличие вертеброгенной люмбаль-гии (а однажды и приступа люмбаго) не вызывает сомнения. Видимо, имели место и корешковые парестезии во время од­ного из приступов. Таковы анамнестические сведения. Так­же и по данным объективного исследования не вызывает со­мнения легкая патология позвоночного сегмента Ly-Si (рет­роспондилолистез, легкая болезненность соответствующего


сустава) и Lin_rv (местный сколиоз, ограничение подвижно­сти во фронтальной плоскости, напряжение паравертеб­ральных мышц на выпуклой стороне сколиоза). Однако па­рез дистальных отделов мышц ног связан не с позвоночной патологией. Парез существует давно, больной к нему успел приспособиться, почему и компенсация после обострения происходит так легко. Выраженная гипотрофия мышц пре­имущественно в дистальном отделе, к тому же с другой сто­роны, а также вовлечение лопаточной мускулатуры — все го­ворит о спорадическом варианте лопаточно-перонеальной формы амиотрофии С.И.Давиденкова. Соответствующая реактивная деформация позвоночника с вертеброгенной па­тологией — вторичные и сопутствующие явления.

Т.к. остеохондроз проявляется не только синдромами по­ражения нервных стволов (на периферии или в центре), но и рефлекторными синдромами, различные поражения тканей таза, плечевого пояса и конечностей (посттравмати­ческие, инфекционные и опухолевые) могут вызвать ре­флекторные проявления, имитирующие подобные призна­ки при остеохондрозе. Поэтому невропатолог должен по­мнить о возможных болях в конечностях за счет соответст­вующих травм, смещения суставных головок кости, гемато­мы, абсцесса, опухоли нервного ствола.

Вертеброгенной миелопатией могут быть обусловлены старческие миоатрофии конечностей, особенно малопрог-редиентные гипотрофии мышц рук. Их приходится диффе­ренцировать с хроническим полимиозитом и с подобным заболеванием, с «миозитом с включениями» (Yunis E., Samaha К, 1971; Sato Т. et al, 1971; Никитин С.С. с соавт., 1994 и др.). Последний отличается от хронического полими­озита резистентностью к иммунодепрессорам, отсутствием кожных изменений, миальгий и симптомов системного рев­матического поражения, отсутствием атрофии в мышцах ту­ловища. В биоптате ультраструктурный анализ выявляет в некоторых волокнах вакуольные включения диаметром







Рис. 9.2. Колебания таза (по J.Lelievre, 1952). Вид сверху. Серое — нога с ротированной сто­пой; а и б — при вынесенной вперед больной ноге соответствующая (правая) половина таза совершает недостаточное колебательное движе­ние вперед — поперечная ось таза располагает­ся почти перпендикулярно к линии передвиже­ния; когда же больная нога находится сзади, ось резко отклонена — таз недостаточно выносится вперед; в и г — нормальная походка.


10-15 мкм. ЭМГ выявляет как «миопатические» потенциа­лы двигательных единиц (уменьшение амплитуды и дли­тельности, а число фаз бывает увеличенным), так и миопа-тонейрогенные картины.

Особую диагностическую проблему представляют экс-травертебральные дистрофические поясничные поражения, если возникает сомнение в их вторичном вертеброгенном характере. В мануальной и спортивной медицине, в ревма­тологии признается возможность дистрофических пораже­ний мышц и фиброзных тканей в связи с их перегрузками, перерастяжениями, с их работой в условиях дискоордина-ции, нарушенного двигательного стереотипа и др. (Lewit К., 1974, 1988; Travell J., Simons R, 1983 и др.). При этом кроме мышечных триггерных признаков, панникулитов признают существование изолированных фасциальных дистрофичес­ких очагов (Bilkey W., 1992; Лиев А.А., 1994). Их наличие мо­жет быть диагностировано путем исключения: если нет симптомов поражения суставов, мышц, сухожилий, под­кожной клетчатки, а растяжение сопровождается болью в соответствующих зонах. В области грудной клетки и брюшной стенки при этом определяется уплотнение по­верхностных тканей.

Серьезные дифференциально-диагностические труднос­ти могут возникать при дифференциации вертеброгенной патологии с артрозом, в частности с коксартрозом (Гиммель-фарб А.Л., Попелянский Я.Ю., 1972). Последний сопровож­дается и периартрозом. Это касается и связей между шей­ным остеохондрозом и плечелопаточным периартрозом, на чем мы останавливались в главе 5.1.2. Влияния статико-динамических нагрузок могут быть сходными при вертебро-


генном и суставном заболевании одного и того же дистро­фического характера. Мы уже останавливались на перепле­тении различных звеньев патогенеза и клинических прояв­лений обоих заболеваний (глава 4). Чтобы избежать диагно­стической ошибки, необходимо с самого начала обратить внимание на аддукторно-флексорную установку бедра и компенсаторный поясничный гиперлордоз при артрозе, ограничение движений, включая ротационные, в тазобед­ренном суставе и, естественно, на рентгенологическую кар­тину тазобедренных суставов больной и здоровой стороны. То же касается и некоторых других хронических невоспали­тельных поражений данной зоны некроза головки бедра (Прохоров В.П., 1978), см. описание больного Г-на в главе 4.

Важным подспорьем в решении вопроса о вертебраль-ном характере заболевания при отличении его от коксарт-роза или другого поражения нижней конечности является наблюдение за произвольными движениями. Первоначаль­ное представление о наличии синдрома поясничного остео­хондроза врач получает с момента появления больного в ка­бинете, оценивая его щадящую походку.

При наличии болей в ноге пациент, щадя ее, чуть задер­живается перед тем как ступить на больную конечность, опирается на нее осторожнее и менее продолжительно, чем на здоровую. В связи с этим соответственно укорачивается длина шага на здоровой стороне. При этом амплитуда коле­баний таза в горизонтальной плоскости (т.е. колебание каж­дой половины его кпереди и кзади) уменьшается в направле­нии вперед (рис. 9.2). Период двойной опоры делается более продолжительным. Походка скована, суставы, особенно та­зобедренный, представляются фиксированными. Наиболее


фиксирован, естественно, поясничный отдел позвоночника, особенно при люмбаго и люмбальгии. Характерная картина дополняется фиксированной деформацией поясничного от­дела позвоночника (кифосколиозом и гиперлордозом).

Щадящую походку больного остеохондрозом не всегда легко отличить от подобной походки при других болевых синдромах ноги, включая артрозы и периартрозы. Впрочем, при них болезненные движения в ноге, например в голено­стопном суставе, компенсируются нередко наклонами туло­вища вперед: укороченный шаг больной ноги заменяется наклонами туловища, которые заменяют отсутствующий толчок, производимый стопой при нормальном шаге. Есте­ственно, что данный вид компенсации — за счет тулови­ща — не характерен для пациента с больным поясничным отделом позвоночника.

Если же имеет место другое поражение самого позвоноч­ника, например спондилит, сама походка может быть не­подходящим объектом для дифференциально-диагностиче­ских построений.

Щадящая походка легко отличается от всех видов неща-дящей хромоты, хорошо описанной в руководствах ортопе­дии (переваливающаяся походка — падающая хромота при укорочении ноги с наклоном в сторону короткой ноги; под­прыгивающая при конскополой стопе; мелкошаговая или флексорная при голеностопном анкилозе, при поднимании таза или косящая — нога «косит» — при коленном анкило­зе; утиная при вывихе бедер и пр.).