НЕИНЪЕКЦИОННАЯ МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
создание документов онлайн
Документы и бланки онлайн

Обследовать

НЕИНЪЕКЦИОННАЯ МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

медицина



Отправить его в другом документе НЕИНЪЕКЦИОННАЯ МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Hits:



дтхзйе дплхнеофщ

ГАНЕМАНН (1755-1843)
СТИМУЛЯТОРЫ
Методики оздоровления организма и восстановление энергоструктуры человека
Классификация вкусов (РАСАБХЕДИЙА АДХЙАЙА)
ПЛАСТИКА СТЕБЕЛЬЧАТЫМ ЛОСКУТОМ
КОХ (1843-1910)
БРЁЙЕР (1842-1925)
АВИЦЕННА (980-1037)
ПАНТОКРИН
РЯБИНЫ красной плоды
 

НЕИНЪЕКЦИОННАЯ МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

К неинъекционным методам местного обезболивания принад­лежат так называемые поверхностные методы анестезии, при ко­торых ткани как со стороны кожи, так и со стороны слизистой оболочки обезболиваются только поверхностно. К ним относятся методы физический, называемый также анестезией охлаждением, и химический, или аппликационный — плоскостная анестезия смазыванием обезболивающим веществом, прикладыванием или втиранием его в ткани, подлежащие обезболиванию.

К неинъекционному методу местного обезболивания принадле­жит также инстилляционный метод, при котором обезболиваю­щий раствор вкапывается в полость обезболиваемого органа (глаз, ухо, нос и др.).

Многие авторы называют поверхностной анестезией только неинъекционный химический метод в отличие от физического, который обычно носит название метода обезболивания охлажде­нием. Мы полагаем, что метод неинъекционного обезболивания охлаждением должен также называться поверхностным, так как обезболивание при нем наступает также только поверхностное.

Мы считаем возможным неинъекционный химический метод для отличия от неинъекционного физического называть апплика­ционным независимо от способа нанесения обезболивающего ве­щества (смазыванием, прикладыванием, втиранием или припуд-риванием).

Под аппликационным методом обезболивания понимают, та­ким образом, неинъекционное обезболивание, при котором обез­боливающее вещество, наносимое разными путями на поверх­ность тканей, а не вводимое в глубь их путем инъекции, хими­чески действует на них.

ФИЗИЧЕСКИЙ МЕТОД ОБЕЗБОЛИВАНИЯ, АНЕСТЕЗИЯ ПУТЕМ ОХЛАЖДЕНИЯ ТКАНЕЙ



Холод, как известно, парализует нервные окончания в коже и слизистой оболочке в месте его воздействия. Искусственное по­нижение температуры поверхностных тканей организма дости-


гается обычно с помощью распыления на них жидких веществ с низкой температурой кипения, отнимающих у тканей много тепла благодаря быстрому испарению, в результате чего полу­чается быстрое охлаждение и даже замораживание тканей. Это замораживание тканей ведет к потере их жизненных свойств, к параличу нервных окончаний, находящихся на поверхности кожи и слизистой оболочки. При этом временно, до оттаивания тканей, нервные окончания теряют свою чувствительность и пере­дача ими раздражения с периферии к центру делается невоз­можной.

Как указывалось выше, из замораживающих жидкостей толь­ко хлорэтил сохранил определенное значение в качестве поверх­ностно обезболивающего средства.

Хлорэтил — бесцветный газ, легко сгущающийся в прозрач­ную, бесцветную, весьма летучую жидкость, кипящую при +12—13°. Хлорэтил, как эфир, легко воспламеняется. Препарат выпускается в продажу в запаянных флаконах или в специаль­ных флаконах с обычным или автоматическим затвором.

С помощью хлорэтила, обладающего более низкой темпера­турой кипения, чем эфир, достигается обезболивание путем замо­раживания тканей быстрее.

Техника местного обезболивания хлорэтилом

Перед применением хлорэтила для анестезии во рту операци­онное поле следует хорошо высушить, а окружающие участки слизистой оболочки обложить ватными валиками во избежание смешивания препарата со слюной и быстрого его улетучивания. При анестезии на коже лица окружающие ткани обкладывают ватой и смазывают их вазелином или глицерином.

Охлаждение тканей хлорэтилом можно проводить, орошая их струёй указанного препарата, либо прижимая к ним вату, смо­ченную хлорэтилом.

Охлаждение тканей хлорэтилом путем воздействия на них струёй препарата

Флакон с хлорэтилом охватывают правой рукой — при поль­зовании запаянным флаконом после сбивания горлышка, а при применении флакона с автоматическим затвором — после откры­тия отверстия нажатием пальца на рычаг затвора. При этом от тепла руки хлорэтил испаряется и тонкой струёй выделяется че-рез открытое капиллярное отверстие. флакон с хлорэтилом сле­дует держать на расстоянии 30—40 см от операционного поля (рис. 2). При вмешательствах во рту во избежание вдыхания паров хлорэтила и усыпления больного предлагают оперируемому во время обезболивания дышать через нос. В этих случаях


дыхание через нос показано также для устранения препятствую­щего замораживанию влияния теплого воздуха.

Охлажденная ткань сначала краснеет, потом белеет и, нако­нец, покрывается инеем и делается твердой.

При операциях термокоагуляторами нельзя пользоваться ни хлорэтилом, ни эфиром, как легко     воспламеняющимися жидкостями.

Охлаждение хлорэтилом путем прижатия куска ваты, смочен­ной препаратом, к подлежаще­му обезболиванию операцион­ному полю.

Можно применять местное обезболивание    хлорэтилом, плотно прижимая ватку, смо­ченную этим препаратом, к под­лежащему обезболиванию уча­стку тканей как слизистой обо­лочки, так и кожи.

А. А. Ахмедов (1953) и И. Л. Герчиков (1953) указы­вают, что обычный способ при­менения хлорэтила (струйный), помимо неприятного воздейст­вия на некоторых больных,

особенно на детей, часто не дает эффекта, если им пользуются для анестезии во рту. Это связано с тем, что хлорэтил вызывает обильное слюноотделение. Авторы пользовались способом при­кладывания препарата по следующей методике. Ватные кусочки, обильно смоченные хлорэтилом, плотно прижимают инструментом или пальцами левой руки к участку, подлежащему обезболива­нию, и удерживают до момента затвердения ваты. После этого наступает обезболивание, достаточное для производства поверх­ностного вмешательства.

Применяя хлорэтил для замораживания как в виде струи, так и непосредственно, обезболиваемое место не следует смазывать йодом. Антисептическая обработка операционного поля (как сли­зистой оболочки, так и кожи) производится спиртом. Вмешатель­ство должно последовать непосредственно за замораживанием, так как обезболивающий эффект быстро прекращается.

Показания к применению местного обезболивания хлорэтилом

Охлаждение хлорэтилом как метод обезболивания применяет­ся лишь для кратковременного вмешательства, так как при дли­тельном охлаждении может наступить расстройство питания


замороженных тканей и даже их некроз, особенно, если пользо­ваться замораживанием струёй препарата.

Ввиду поверхностного действия замораживающего метода применение его весьма ограничено. С определенным удовлетво­рением он может быть использован в следующих случаях:

а) для удаления значительно расшатанных зубов, особенно молочных. Некоторых детей пугает выпускание струи хлорэтила из флакона. В этих случаях можно прижимать пропитанн 929i88fj ый пре­паратом кусочек ваты;

б) для вскрытия поверхностных гнойников (подслизистых и подкожных);

в) иногда для обезболивания места укола перед инъекцион­ной анестезией у боязливых людей. В этих случаях также можно пользоваться способом прижатия препарата на куске ваты. Есте­ственно, что при пользовании методом прижатия препарата на куске ваты как перед обезболивающей инъекцией, так и перед оперативным вмешательством вата должна быть стерильной.

В некоторых случаях, например, для обезболивания места укола, можно прижать к обезболиваемому месту, взамен ваты, смоченной хлорэтилом, ватку, смоченную в этиловом эфире;

г) некоторые авторы рекомендуют местное применение хлор-этила для усиления обезболивающего эффекта от инфильтраци-онной анестезии при воспалительной гиперемии, ослабляющей действие обезболивающего вещества.

ХИМИЧЕСКИЙ МЕТОД НЕИНЪЕКЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ (АППЛИКАЦИОННЫЙ МЕТОД)

Аппликационный метод обезболивания сли­зистой оболочки, в частности околозубной.

Для аппликационной анестезии обычно пользуются обезбо­ливающими веществами, содержащими бензоил, а также веще­ствами, слабо растворяющимися в холодной воде и хорошо про­никающими в ткани слизистой оболочки (кокаин, дикаин, ане­стезин, ортоформ и др.).

Применяются также обезжиривающие, высушивающие и охла­ждающие вещества: спирт, эфир и др. Обычно обезболивание аппликационным методом более эффективно при пользовании комбинацией двух и больше из названных препаратов.

Применение указанных средств аппликационным путем дает определенный обезболивающий эффект только при кратковремен­ных вмешательствах на поверхностных тканях.

Слизистая оболочка хорошо поддается обезболиванию с по­мощью аппликации анестезирующих веществ. Кожа же поддает­ся обезболиванию путем аппликации только при наличии на ней повреждения, даже самого незначительного. Твердые же ткани зуба даже при повреждении эмали с обнажением дентина не поддаются обезболиванию путем смазывания обнаженных участ-


ков указанными обезболивающими веществами. Это обстоятель­ство объясняется, очевидно, наличием в эмали и дентине боль­шого количества неорганических частей (в эмали 96%, а в ден­тине 72%).

Не только простое прикладывание обезболивающих веществ, но даже втирание их в твердые ткани зуба не дает сколько-ни­будь заметного обезболивания.

Техника обезболивания слизистой оболочки аппликационным путем

Место, подлежащее обезболиванию, должно быть изолировано ватными валиками, а затем высушено и обезжирено эфиром во избежание разжижения прикладываемого обезболивающего ве­щества слюною (при операциях во рту) и для удаления поверх­ностного жира, препятствующего прониканию обезболивающего средства в операционное поле.

Обезболивающее вещество, в случае применения его в рас­творе (кокаин или дикаин), наносится на операционное поле смоченной в растворе кисточкой либо смоченным в обезболиваю­щем растворе и слегка отжатым ватным или марлевым шариком (небольшой сложенной марлевой салфеткой).

Обезболивающее вещество, применяемое в виде порошка (ане­стезин или ортоформ), наносится на операционное поле либо порошкораспылителем (рис. 3), либо ватным или марлевым ша­риком, предварительно погруженным в порошок или посыпанным им, либо, наконец, обезболивающий порошок переносится на опе­рационное поле небольшим шпателем.

Обезболивающее вещество должно находиться на операцион­ном поле 2—3 минуты и оставаться свободным от слюны все вре­мя действия.

Перед вмешательством операционное поле освобождается от остатков обезболивающего средства и смазывается слабой йодной настойкой.

Если операционное поле после сеанса аппликационного обез­боливания еще чувствительно к уколу иглою или зондом, следует повторить сеанс с соблюдением правил изоляции обезболиваемого


участка от слюны и с предварительным высушиванием его эфи­ром или спиртом.

Обезболивающее средство, тем более применяемое в жидком виде, должно перед аппликацией подогреваться до температуры тела.

Как указывалось выше, лучшее обезболивающее действие до­стигается аппликационным методом, когда обезболивающее сред­ство состоит из нескольких веществ. Мы для обезболивания уча­стка слизистой оболочки применяем раствор кокаина вместе с раствором дикаина поровну (у взрослых 8% раствор кока­ина + 3% раствор дикаина, а у детей—4% раствор кокаина + + 2% раствор дикаина). При пользовании же порошкообразными обезболивающими веществами — порошок анестезина смешиваем с порошком ортоформа, иногда с кристаллическим порошком кокаина в пропорции 3:1.

Можно с успехом пользоваться обезболивающей жидкой сме­сью анестезина, дикаина, спирта и эфира по следующей прописи:

Anaesthesini и Dicaini по 2,5, Spiritus vini, Aetheris sulfurici по 25,0. Анестезин хорошо растворяется в эфире и спирте.

Для лучшего проникания обезболивающего средства в уча­сток слизистой оболочки, где предстоит оперативное вмешатель­ство, и тем самым для усиления обезболивающего эффекта во многих случаях его втирают в операционное поле. Особенно ча­сто втирают пастообразные обезболивающие средства. Втирание производится с помощью ватного (марлевого) шарика, которым набирают часть пасты и втирают ее в течение 1—2 минут в под­лежащее обезболиванию место.

Для изготовления пасты анестезирующее вещество замеши­вается в глицерине или вазелине (кокаин в 8—10% концентра­ции, дикаин—в 4—5%; анестезин, ортоформ и хлорэтон—10% концентрации).

Можно также втирать водные и спиртовые растворы обезбо­ливающих веществ.

И. П. Челпанов (1941) указывает, что он успешно пользо­вался аппликационным способом обезболивания удаления зубов по следующей методике. Небольшой ватный тампон, смоченный 5% раствором дикаина, накладывается на десну с двух сторон, с щечной и небной (язычной), и покрывается сверху стентом. Больной закрывает рот, прикусывая стент. Через 10—15 минут после наложения и придавления тампона наступает анестезия аппликацированной области.

Для усиления обезболивающего действия автор рекомендует к обезболивающему средству прибавлять 0,1% адреналин (1—2 капли).

И. М. Флейшмахер (1950) успешно пользовался для обезбо­ливания удаления зубов, по преимуществу расшатанных, аппликацией жидкости, состоящей из анестезина, спирта и эфира. В бу­тылке с притертой пробкой смешивались 1 часть анестезина и по


2,5 части спирта и эфира (Anaesthesini 5,0, Spiritus vini, Aetheris sulfurici по 12,5).

И. А. Берман (1950) рекомендует пользоваться для апплика­ционной анестезии удаления зубов 5% спиртовым раствором (ис­пользуется 30° спирт) дикаина, так как, по наблюдениям автора, 5% водный раствор дикаина мало эффективен как анестезирую­щее средство для указанной цели, 5% же спиртовой раствор, по указаниям этого автора, дает полную анестезию в 90%. Берман не рекомендует добавлять адреналин ни к спиртовому раствору дикаина, ни к водному раствору препарата, так как адреналин, суживая поверхностные сосуды и понижая проницаемость обез­боливаемых тканей, препятствует анестетику проникнуть глубоко, и в результате получается поверхностная анестезия.

Однако для предупреждения токсических явлений, которые могут наступить при быстром всасывании сильно ядовитого ане­стезирующего раствора в кровь, особенно у детей или при зна­чительной аппликационной поверхности также у взрослых, к ко­каину или дикаину добавляют адреналин.

П. К. Гузенко (1956), указывая на ряд недостатков спирто­вого раствора анестезина (10%) для аппликационного обезболи­вания в хирургической стоматологии (ожог слизистой оболочки, непереносимость многими больными, особенно детьми, неприят­ного запаха этого раствора), рекомендует 20% масляный раствор анестезина (на персиковом масле), свободный от названных не­достатков.

По данным автора, такой масляный раствор анестезина дает при аппликационной анестезии более выраженный обезболиваю­щий эффект, чем 5% водный раствор дикаина. К тому же он ли­шен токсичности.

Автор во многих случаях пользования этим раствором аппли­кационным путем достигал хорошего обезболивания при удале­нии не только молочных зубов, но и постоянных.

И. П. Шинкаревский (1959) рекомендует для поверхностной анестезии жидкость следующего состава: Anaesthesini 3,0, Dicaini 0,5, Mentholi 0,05, Aetheris sulfurici 6,0, Spiritus vini 3,3, Chloro-formii 1,0.

Во избежание отравления кокаином или дикаином следует при аппликационном методе, особенно путем втирания этих средств или придавливания их стентом, применять концентра­цию первого у взрослых не выше 5%, у детей—не выше 3%, а второго — у взрослых не выше 3%, у детей — не выше 2%.

Следует остерегаться аппликацирования этих веществ даже в показанных концентрациях значительных участков слизистой оболочки, особенно у детей.

Челпанов, как указывалось, применил 5% раствор дикаина и не наблюдал ни одного случая интоксикации. Нам, однако, известен случай отравления, закончившийся смертью семилетнего ребенка, которому смазывали значительный участок слизистой


оболочки десны 5% раствором дикаина перед удалением ряда расшатанных периодонтитных корней верхних передних молоч­ных зубов.

В случаях гнойно-воспалительного очага, язвенного пораже­ния или, тем более, бластоматозного очага, где подозревается зло­качественное новообразование, втирание обезболивающего веще­ства противопоказано.

Аппликационной анестезией пользуются обычно для кратко­временных вмешательств только на поверхностных тканях слизи­стой оболочки, в отличие от замораживающего метода, приме­няемого для обезболивания и слизистой оболочки и кожи.

Надо сказать, что аппликационный метод применяется шире

сравнительно с замораживающим.

Показания к применению аппликационного метода обезболивания слизистой оболочки

1. Удаление сильно расшатанных зубов, как, например, при третьей стадии пародонтоза. Часто наблюдаемое при этой форме заболевания разрыхление десны способствует глубокому прони­канию обезболивающего раствора аппликационным путем.

Наш опыт показывает, что применение обезболивающих ве­ществ аппликационным методом, независимо от характера веще­ства и от способа пользования этим методом, не дает достаточ­ного обезболивания при удалении не сильно расшатанных постоянных зубов, причем не только боковых и задних, но и

фронтальных .

2. Удаление у детей молочных зубов, особенно слегка уже

расшатанных.

3. Удаление бородавок и других незначительных разрастаний тканей на слизистой оболочке, в частности полости рта, особенно десны, а иногда и удаление мелких новообразований (папиллом, липом, фибром и др.), а также полипов.

4. Обезболивание места укола перед инъекционной анестезией (инфильтрационной и проводниковой), особенно у боязливых и нервных больных, тем более у детей.

5. Примерка коронок и металлических колец при ортопеди­ческих и ортодонтических вмешательствах.

6. Проволочная шинизация переломов челюстей для безболез­ненного продевания через межзубные промежутки лигатурных

проволок и закрепления ими шин.

7. Самостоятельное обезболивание слизистой оболочки носа при изолированных вмешательствах в этой области, а также ис­ключение анастомозов после периферической или центральной проводниковой анестезии верхнечелюстного нерва и иногда после


этмоидальной анестезии (см. ниже стр. 336) при гайморотомии и других обширных операциях на верхней челюсти и на носу пу­тем введения смоченной обезболивающим раствором и слегка отжатой марлевой салфетки на 5—10 минут.

8. Обезболивание радикального удаления поддесневого зуб­ного камня, а также гнойных грануляций из десневых карманов при пародонтозе (амфодонтозе) (кюретаж). В этих случаях не только смазывают десну снаружи обезболивающим раствором или прикладывают смоченный в обезболивающем растворе и слегка отжатый ватный (марлевый) валик, но и вводят это

средство в патологический карман.

Аппликационный метод обезболивания тканей зубов (неинъекционная, поверхностная, анестезия тканей зубов)

Обнаженный дентин, вследствие большой концентрации на его поверхности болевых рецепторов, более чувствителен, чем слизи­стая оболочка и даже, чем кожа. Особенно сильна чувствитель­ность дентина на эмалево-дентинной границе, где число болевых

точек весьма велико (около 75 тысяч на 1 мм2).

Вследствие этого у многих людей, в частности у страдающих повышенной, так называемой патологической, чувствительностью дентина, самое легкое механическое раздражение обнаженного дентина, даже простое прикосновение к нему инструментом, осо­бенно при поверхностном кариесе, а также при кариесе, близко доходящем до пульпы, вызывает весьма неприятные ощущения, переходящие в невыносимую боль. В этих случаях иногда прием пищи, особенно, если ее температура ниже или выше темпера­туры тела, или даже вдыхание холодного воздуха вызывают очень болезненные ощущения. Естественно, что у многих таких больных препаровка кариозной полости, особенно поверхностной (близость эмалево-дентинной границы), или при ее локализации на шейке зуба (близость пульпы), а также обточка твердых тка­ней зуба в целях обработки его для протезирования чрезвычайно

болезненны для больного.

Для обезболивания твердых тканей зуба путем аппликации

применялись многие средства (кокаин, формалин, содовая ка­шица, азотнокислое серебро, хлористый цинк, хлористый натрий, сернокислая магнезия, фенол и многие др.), но они оказались

недостаточно эффективными.

В 1936 г. для обезболивания дентина Л. Гартман (L. Hart-

man) предложил насыщенный раствор тимола, эфира и спирта (2,5 части тимола, 2 части винного спирта и 4 части эфира) — так называемую жидкость Гартмана. Тимол взят автором как


обезболивающее средство, а эфир и спирт как обезвоживающие (высушивающие) и обезжиривающие. По концепции Гартмана, эфир и спирт, устраняя жир из поверхностного слоя обнаженного дентина, способствуют прониканию тимола в ткань дентина (осо­бенно в дентинные канальцы, где находится основная масса жи­ра) и воздействию на болевые рецепторы. Жидкость Гартмана, вызвавшая у испытавших ее вначале врачей большое удовлетво­рение, оказалась в массовой клинической практике недостаточно эффективной (процент неудач доходил до 30). Липоидная гипо­теза болевой чувствительности Гартмана отвергается советскими авторами.

Основным недостатком указанных средств для обезболивания дентина, помимо значительного процента случаев их безуспеш­ности, является частая возможность вредного их влияния на пульпу, тем более при обезболивании слоя дентина, близкорасположенного к пульпе, а также при повторных применениях этих препаратов (во многих случаях безболезненность вмеша­тельства достигается только при повторном использовании этих средств).

Общим для перечисленных средств является, как указывает И. Г. Лукомский, блокада рецепторов дентина путем прямого воздействия на органические элементы дентинных канальцев, т. е. на протоплазматические отростки одонтобластов.



Советские авторы предложили новые, более эффективные ве­щества для обезболивания твердых тканей зубов, которые не оказывают вредного влияния на пульпу даже при воздействии на слой дентина, сравнительно близко расположенный к ней, и даже при повторном применении препарата.

И. Г. Лукомский, впервые предложивший в 1936 г. флюоро-зацию (воздействие на твердые ткани зуба фтористым натрием) как противокариозное средство, в поисках новых веществ для обезболивания эмали и дентина в 1937 г. установил обезболи­вающее действие фтористого натрия на эти ткани.

Лукомский предлагает для обезболивания дентина пользо­ваться пастой, содержащей 75% фтористого натрия и 25% глице­рина (нафэстезин 75%).

Сущность метода обезболивания фтористым натрием, по Лу-комскому, состоит в том, что в результате химического измене­ния солевого состава дентина уплотняется его «пространственная решетка», вследствие чего болевой рецептор блокируется, изоли­руется от раздражителя. При флюоризации, как указывает ав­тор, кроме временной химической блокады рецептора, которая, возможно, и происходит, физически закрывается доступ к боле­вому рецептору, возникает, следовательно, непрямая стойкая блокада рецепторов. Блокада рецепторов в этих случаях осуще­ствляется не столько химическим воздействием на органическое вещество дентинных канальцев, сколько влиянием на неоргани­ческий состав дентина в результате поглощения фтористого нат-


рия стенками канальцев и отложением фтористых соединений, т. е. путем изоляции болевых рецепторов.

Однако Лукомский, как указывалось выше, не исключает возможности и непосредственного обезболивания путем химиче­ского воздействия фтористого натрия на болевые рецепторы ден­тина. При этом методе сохраняется чувствительность пульпы, а также тех участков зуба, которые не подвергались обработке фто­ристым натрием. Болевая, температурная и тактильная чувстви­тельность выключается лишь в тех участках, которые подверг­лись обработке фтористым натрием.

Паста Лукомского оказалась более эффективным средством для обезболивания дентина, чем средства, применявшиеся ранее.

В дальнейшем другими советскими авторами были предложе­ны иные средства для обезболивания эмали и дентина, как, на­пример, паста с хлористым стронцием   (И. А. Мейсахович, 1946), сульфидиновая паста1 (И. М. Старобинский и Я. И. Гут-нер, 1947), мономер метилметакрилата (И. М. Оксман, 1950), акриловая паста (С. И. Вайс, 1950), паста из аспирина (И. О. Ярас), паста из аспирина с фенацетином (Л. Л, Шаба-

даш и А. И. Дойников) и др.

Сульфидиновая паста Старобинского и Гутнера, названная ими сульфанальгезином, состоит из 25 весовых частей глицерина и 75 частей сульфидина. Обезболивающее действие этой пасты авторы объясняют способностью твердых тканей зуба весьма ин­тенсивно поглощать сульфидин.

Авторы предполагают, что сульфидин, подобно фтору, всту­пает в соединение с кальцием дентина, в результате чего обра-зуется стойкое депо кальциевой соли сульфидина, действующей обезболивающим образом на рецепторы болевых раздражений.

Паста с хлористым стронцием содержит 75% хлористого стронция и 25% глицерина. По Мейсаховичу, при воздействии на твердые ткани зуба хлористым стронцием происходит погло­щение (адсорбция) этого вещества биоколлоидами твердых тка­ней зуба и образование в них устойчивого соединения с ним. Мейсахович эффективность местнообезболиваюшего действия предложенного им препарата связывает не с одними физико-хи­мическими процессами, но и с биологической активностью зуб­ных тканей и общим состоянием организма. Мейсахович отри­цает возможность химической связи солей стронция с неоргани­ческой субстанцией зуба, так как такая связь, по мнению автора, могла бы только помешать дальнейшей адсорбции стронция в глу­бокие слои твердых тканей зуба и биологическому действию пре­парата.

И. М. Оксман для обезболивания эмали и дентина при препа-

ровке зуба для несъемного протезирования в 1950 г. предложил


мономер метилметакрилата. Автор пользовался этим препаратом для указанных целей с 1946 г.

Мономер метилметакрилата представляет собою бесцветную прозрачную жидкость с резким неприятным запахом, быстро ис­паряющуюся на воздухе. Он является растворителем жиров и сам хорошо растворяется в ацетоне, хлороформе и других арома­тических углеводородах. Метилметакрилат обладает способностью к полимеризации. При этом он переходит из жидкого состояния в твердое с резким изменением физико-химических свойств.

Касаясь механизма обезболивающего действия препарата, ав­тор высказывает предположение, что мономер, проникая в ден-тинные канальцы, подвергается в дальнейшем полимеризации;

таким образом, вследствие образования барьерной пленки в ден-тинных канальцах, понижается проницаемость твердых тканей зуба. Это предположение автор подтвердил своими опытами. Автор допускает объяснение понижения чувствительности зуба и результатом непосредственного действия мономера на нервные элементы.

С. И. Вайс (1950) обнаружил, что свойством обезболивания, чувствительного дентина обладает метиловый эфир метакриловой кислоты и его полимер. Ввиду неприятного запаха и некоторого прижигающего действия мономера автор рекомендует пользо­ваться полиметилметакрилатом (полимером), который растирают в тончайший порошок и замешивают с чистым глицерином до консистенции мягкой пасты. Эта паста названа автором акрило-вой. Для ее приготовления пользуются АКР-7.

Автор указывает, что при глубоком кариесе акриловая паста не вызывает анестезии дентина.

В отношении механизма обезболивающего действия полиме-тилметакрилата на дентин автор полагает, что твердые ткани зуба прочно адсорбируют этот препарат.

На основании своих многочисленных наблюдений автор реко­мендует акриловую пасту в качестве средства для обезболива­ния чувствительности дентина как при кариесе, так и при повы­шенной чувствительности зубов или их стертости, а также при подготовке зубов к несъемному протезированию.

И. И. Ярас, установив местнообезболивающее действие аспи­рина, в 1951 г. предложил для обезболивания дентина и пульпы аппликационным методом пасту из этого препарата. Паста сред­ней густоты, приготовленная из аспирина и глицерина или из ас­пирина и воды, успешно применялась автором при необходимости успокоить пульпитные боли, при гиперестезии дентина, особенно у шеек зубов, для обезболивания препаровки кариозной полости перед пломбированием ее. Паста рекомендуется также для без­болезненного вскрытия пульповой камеры и при чувствительности корневой пульпы после ампутации.

При обточке «живых» зубов для несъемного протезирования, по наблюдениям автора", оказывает слабое действие на неповре-


жденную эмаль и дает очень хороший обезболивающий эффект, когда эмалевый слой уже снят. Паста оказывает обезболивающее действие в тех случаях, когда после обточки зуб становится силь­но чувствительным к колебаниям температуры. Автор рекомен­дует для предупреждения этого осложнения все зубы после об­точки обрабатывать этой пастой.

Имеется положительный опыт применения 1 % водного раство­ра фтористого натрия для обезболивания твердых тканей зубов посредством воздействия постоянного электрического тока (ионо-гальванизация, ионофорез—И. О. Новик).

В 1953 г. опубликована статья А. И. Дойникова и Р. А. Рож­ковой «Обезболивание зубов при подготовке их для несъемного протезирования». Авторы рекомендуют для обезболивания живых зубов при их обточке под коронки предложенную проф. А. Л. Ша-бадашем и доц. А. И. Дойниковым пасту, состоящую из аспирина с фенацетином на глицерине по прописи: аспирин и фенацетин по 0,3, глицерин 3,0—4,0 (хорошо растирать до получения гу­стой пасты).

Авторы статьи отмечают, что при проверке на ряде больных в клинике ортопедической стоматологии Московского медицин­ского стоматологического института обезболивающего действия ряда указанных препаратов для обточки живых зубов под корон­ки лучший эффект был получен при пользовании пастой из аспи­рина и фенацетина.

На специальных кафедрах Киевского государственного меди­цинского стоматологического института на протяжении ряда по­следних лет проводилась проверка нового анестезирующего пре­парата — прополиса, предложенного Ф. Т. Романовым для обез­боливания в стоматологии.

В 1956 г. Н. Н. Прокопович и сотрудники кафедры терапевти­ческой стоматологии (зав. проф. И. О. Новик) опубликовали статью, освещающую сущность прополиса, его фармакодинамиче-ское действие и результаты применения этого препарата в кли­нике терапевтической стоматологии указанного института.

Прополис 1, или пчелиный клей, вырабатывается пчелами, ко­торые заклеивают им щели в стенках улья, замуровывают попав­ших в улей ужаленных и погибших от этого ящериц, мышей и других животных.

Свежий прополис имеет сиропообразную консистенцию; он желтого или красного цвета, липкий, горького вкуса, обладает сильным ароматом. Старый прополис более темный, густой и ме­нее клейкий. Прополис в воде не растворяется, но хорошо рас­творяется в спирте и эфире. В его состав входит около 55% смол


и бальзамов, около 10% душистых эфирных масел, около 30% воска и 5% твердых веществ (пыльца, ульевой сор и пр.).

Как указывает Н. П. Иойриш, в годы Великой Отечественной •войны, по предложению кандидата химических наук Л. М. Ханд-роса, прополис был с хорошим результатом испытан в двух хи­рургических клиниках  Свердловска при лечении раненых. В. П. Кивалкина (1948) в своих опытах доказала бактерицидное действие препарата в отношении стрептококка, белого и золоти­стого стафилококка, синегнойной, кишечной, брюшнотифозной палочек и других микроорганизмов.

Прокопович в результате экспериментальных исследований, проведенных им на кафедре фармакологии указанного института (зав. проф. П. В. Родионов) в 1954—1955 гг., нашел, что 0,25% раствор прополиса при вкапывании в глаз вызывает полную ане­стезию роговицы глаза кролика на протяжении часа. Анестези­рующая сила 0,25% раствора прополиса в этих случаях превос­ходит действие кокаина в три с половиной раза и в 52 раза — действие новокаина. В опытах этого автора с проводниковой ане­стезией на седалищном нерве лягушки установлено, что обезболи­вающее действие 1 % раствора прополиса в четыре раза сильнее, чем 1% раствора новокаина.

Прополис применялся в клинике терапевтической стоматоло­гии для неинъекционного обезболивания препаровки кариозной полости, а также при повышенной чувствительности шеек зубов у 132 больных. При этом полное обезболивание наблюдалось в 69,7%; частичное снижение чувствительности, позволяющее все же без особых неприятных ощущений проводить препаровку зубов, отмечалось в 30,3%, полное отсутствие обезболивания не отмечалось.

Следует указать на то, что по данным лечебных учреждений г. Киева, в частности клиник Киевского медицинского стомато­логического института, нафэстезин по Лукомскому, паста из хло­ристого стронция по Мейсаховичу, сульфанальгезин по Старобин-скому и Гутнеру, а также мономер АКР-7 по Оксману и полимер АКР-7 по Вайсу (действие пасты из аспирина, а также из аспи­рина и фенацетина нами не проверялось) во многих случаях бо­лее или менее значительно снижают чувствительность эмали и дентина. При этом более частое и более эффективное обезболи­вание, особенно при гиперестезии дентина, наблюдалось при поль­зовании нафэстезином.

Однако, по указаниям некоторых авторов, иногда (весьма ред­ко) нафэстезин не оказывает достаточного обезболивающего дей­ствия, а другие из указанных паст в этих случаях вызывают обез­боливание более или менее значительное. Наиболее эффективно действуют все указанные средства при обнаженном дентине и значительно слабее при неповрежденной эмали. Встречаются случаи, правда редкие, когда ни одно из этих средств не дает сколько-нибудь выраженное обезболивающее действие.


средств, предложенных советскими авторами для обезболивания вмешательств на твердых тканях зубов аппликационным спо­собом.

Прежде всего надо отметить, что все они, за исключением мономера, когда им пользуются без порошка, применяются в виде пасты и не просто прикладываются к обезболиваемому месту, а втираются в него.

Нафэстезин 75% по Лукомскому при обезболивании препа-ровки кариозной полости не только вводится в полость, но с по­мощью штопфера или экскаватора (его тыльной стороной) вти­рается в болезненное место. При пользовании этой пастой для обезболивания обточки зуба в протезной работе она также вти­рается в поверхности зуба шпателем (костяным или металли­ческим) .

Изоляция зуба ватными валиками при пользовании нафэсте-зином необходима не только во избежание попадания слюны на обезболиваемый зуб и вредного действия препарата на десну, но также для устранения возможности проглатывания остатков пре­парата. При необходимости повторного применения препарата следует после снятия валиков дать больному хорошо прополоскать рот и положить свежие валики для изоляции обезболиваемого зуба и снова перед втиранием препарата хорошо высушить ме­сто, подлежащее обезболиванию.

Втирание хлористого стронция по Мейсаховичу вызывает не­которую болезненность, длящуюся 1—2 минуты. Болевая реакция от втирания препарата (она, впрочем, возникает и при пользо­вании другими препаратами) значительно снижается и даже пол­ностью устраняется, если пасту слегка подогреть.

Приготовляя сульфидиновую пасту (сульфанальгезин) по Ста-робинскому и Гутнеру ex tempore следует пользоваться, как ука­зывают эти авторы, не сульфидиновыми таблетками или суль­фидином с какими-либо примесями, а только чистым препаратом в порошке. При слишком жидкой консистенции сульфидиновой пасты надо прибавить к ней порошок сульфидина и тщательно растереть пасту до требуемой консистенции. Высушивание обра­батываемого сульфанальгезином участка и изоляция зуба от вла­ги должны быть возможно более тщательными, причем, как указывают авторы, зуб следует высушивать не спиртом, а лучше всего пустером. Нельзя обрабатывать зуб препаратом после при­менения фенола и других коагулирующих белки антисептиков. При циркулярно обнаженном дентине шеек зубов необходимо для получения полного обезболивающего эффекта втирать препарат вокруг всей шейки зуба, применяя на апроксимальных поверх­ностях для этой цели целлулоидные и металлические пластинки или ватные турунды с пастой на миллеровской игле.

Применению мономера метилметакрилата также должно пред­шествовать высушивание зуба пустером. В одних случаях поль­зуются жидкостью мономера, накладывая на поверхность зуба


смоченный метилметакрилатом ватный валик на 1—2 минуты. Иногда лучший эффект наблюдается от прикладывания к поверх­ности зуба жидкой кашицы, получаемой от смешения порошка полиметилметакрилата на жидкости мономера. При резкой гипе­рестезии эмали и дентина приходится, как и при использовании других обезболивающих веществ, накладывать препарат на поверхность зуба 2—3 раза и проводить препаровку зуба по­слойно.

Акриловая паста (полимер, замешанный на глицерине) при­меняется следующим образом. Сначала из кариозной полости удаляют по возможности весь размягченный дентин и зуб обкла­дывают ватными валиками. Затем полость тщательно высуши­вают ватными тампонами и заполняют акриловой пастой, кото­рую наносят гладилкой и втирают тугим ватным шариком в те­чение 3 минут.

Как указывает Вайс, в ряде случаев приходится оставлять пасту в полости на сутки под герметической повязкой, после чего удается закончить безболезненно обработку кариозной полости.

Аспириновую пасту по Ярасу изготовляют, смешивая шпате­лем на стеклянной пластинке или в ступке для амальгамы аспи­рин с глицерином. Не следует пользоваться металлическим шпа­телем во избежание разложения аспирина. Надо приготовить пасту из аспирина в порошке, но отнюдь не из таблеток, так как в них имеется примесь крахмала, снижающего действие ас­пирина.

Для устранения боли при гиперестезии шеек зубов на место, подлежащее обработке, после его высушивания наносят аспири-новую пасту, которую оставляют на 3—5 минут. Иногда прихо­дится процедуру повторить 2—3 раза.

При использовании пасты для неинъекционной анестезии ден­тина в кариозной полости с целью обезболивания препаровки по­лость зуба после удаления размягченного дентина наполняют пастой. Спустя 3—5 минут наступает обезболивание.

При глубоких кариозных полостях пасту приходится наклады­вать повторно (послойное обезболивание).

При необходимости вскрыть пульповую камеру для наложе­ния мышьяка пасту наносят на дно кариозной полости и остав­ляют там на 3—5 минут. При отсутствии достаточного обез­боливания пасту оставляют на более продолжительное время (10—15 минут), герметически закрыв ее искусственным ден­тином.

При обточке зубов с живой пульпой под коронку наносят на зуб после его высушивания пасту, которую оставляют на 3—5 минут.

По указаниям автора, паста оказывает очень слабое действие на неповрежденную эмаль и хорошо действует, когда эмалевый слой уже снят. Хорошо действует паста при необходимости вто­ричной обточки.


При чувствительной корневой пульпе после ампутации и необ­ходимости удалить ее накладывают пасту на устье каналов на 5—6 минут.

Паста из аспирина и фенацетина, рекомендуемая А. А. Шаба-дашем и А. И. Донниковым, при обточке зубов для несъемного протезирования втирается шпателем во все поверхности зуба в течение 1 минуты повторно до трех раз (послойно).

Спиртовой раствор прополиса (4%) для обезболивания пре-паровки кариозной полости, подогретый до температуры тела, вносится на ватном шарике в полость на 3—4 минуты. Предва­рительно зуб обкладывают ватными валиками, полость и зуб вы­сушивают сухими ватными шариками. При повышенной чувстви­тельности шеек зубов прополис втирается в соответствующие поверхности зуба с помощью пропитанного препаратом ватного шарика в течение одной минуты. Как при препаровке кариеса, так и при лечении шеек зубов с повышенной чувствительностью нередко приходится прибегать к послойной обработке их" про­полисом.

Аппликационное обезболивание прополисом при обработке зуба под коронку испытывалось на кафедре ортопедической сто­матологии указанного института (зав. проф. А. И. Бетельман). 4% раствор препарата с помощью ватного шарика втирался в по­верхность зуба после его обкладывания ватными валиками и вы-сушивания. Эффективность обезболивающего действия прополиса в этих случаях не уступает другим препаратам, предложенным для этой цели советскими авторами.

Аппликационный метод обезболивания прополисом при уда­лении зубов оказался мало эффективным ввиду поверхностного действия препарата и отсутствия его глубокого проникания в пе-риодентальное пространство.

При аппликации раствора прополиса на десну иногда возни­кает ожог.

АНЕСТЕЗИЯ ДЕНТИНА И ПУЛЬПЫ ПОД ДАВЛЕНИЕМ

К неинъекционной анестезии в стоматологии принадлежит также так называемая анестезия под давлением, предложенная для обезболивания вскрытия пульповой камеры, ампутации и да­же экстирпации пульпы, а также препаровки дентина при сфор­мировании кариозной полости перед ее пломбированием.

Техника анестезии под давлением

Техника этой анестезии состоит в следующем: несколько кри­сталликов кокаина смешивают с 2—3 каплями 0,1% раствора адреналина и смесь эту в виде кашицы наносят экскаватором на светящуюся точку пульпы или же на дно кариозной полости. За­тем небольшим кусочком мягкого (невулканизированного) кау­чука или, при его отсутствии, плотным ватным шариком кашица


эта вдавливается штопфером в дентинные канальцы или же не­посредственно в пульпу, если последняя хотя бы в одной точке вскрыта. Каучук имеет то преимущество перед ватой, что им можно развить большую силу при давлении, а главное, что он не впитывает, подобно вате, кокаин-адреналиновой кашицы.

При обезболивании пульпы и надпульпового слоя дентина этим методом следует соблюдать ряд технических приемов. Штоп-фер должен быть достаточной величины, так как в противном случае он будет углубляться в каучук или ватку и необходимого давления на обезболивающее вещество оказывать не будет. Дав­ление производится медленно, вначале легко, с постепенным на­растанием силы на протяжении 1—2 минут. Если давление уже сначала будет слишком большим, то оно вызовет болезненное ощущение, иногда сильное.  В некоторых случаях, особенно у больных с повышенной чувствительностью, давление првизво-дится с небольшими перерывами. Давление начинают с перифе­рии, а затем переходят в центр. При отсутствии полного обезбо­ливания после сеанса анестезии под давлением процедуру повто­ряют. Для экстирпации пульпы нередко приходится повторить анестезию в области корневой пульпы.

Этот метод наиболее эффективен у детей, у которых просветы дентинных канальцев более выражены.

При анестезии под давлением положительный эффект полу­чается и при пользовании, взамен кокаина (дикаина), новока­ином.

Следует отметить, что этот метод, как указывает ряд авто­ров, чреват возможностью проталкивания инфекционных возбу­дителей из пораженного дентина в пульпу и из больной пульпы в околоверхушечные ткани, и поэтому им приходится пользовать­ся весьма осторожно и только при негнойных и негангренозных пульпитах, а для обезболивания дентина после удаления наибо-лее разложившейся его части—с последующей основательной дезинфекцией места, подлежащего обезболиванию.

Естественно, что правила хирургической асептики и антисеп­тики должны быть и при этом методе полностью соблюдены не только в отношении операционного поля, но и в отношении при­меняемого инструмента, материала и рук врача.

Надо указать и то, что в ряде случаев наблюдается неэффек­тивность данного метода для обезболивания как надпульпового слоя дентина, так и пульпы. Надо иметь в виду, что при поверх­ностном и среднем кариесе метод не эффективен, так как он ос­нован на проталкивании обезболивающего вещества до нервов пульпы и на воздействии препарата на них.

Мы, однако, не можем согласиться с авторами, полностью осудившими анестезию под давлением. При правильной диагно­стике и при обязательной антисептической подготовке операцион­ного поля (кариозной полости, особенно ее дна) этот метод мож­но с большим успехом использовать.


Мы должны подчеркнуть, что давление обезболивающего вещества на подлежащие оперированию ткани, довольно зна­чительное и при инфильтрационной анестезии, особенно при ане­стезии тугим инфильтратом по А. В. Вишневскому, весьма содей­ствует усилению обезболивающего эффекта.



Как будет указано ниже, в настоящее время, благодаря уста­новкам А. В. Вишневского, инфильтрационная анестезия без вся­ких опасений широко применяется в воспаленных тканях. Зуб, в частности его кариозная полость, можно хорошо продезинфици­ровать и изолировать от инфицированной слизистой оболочки ротовой полости.

При аппликационном методе обезболивания зубов, наиболее трудно поддающихся обезболиванию этим методом, особенно у очень чувствительных больных, применяют подготовительные \ мероприятия: предварительный прием хинина (по 0,3—0,4 на прием), хлоралгидрата (0,2—0,3), бромурала (0,2—0,3) и других успокаивающих веществ. Имеются указания ряда авторов об успешности применения в этих случаях хинина.

Естественно, что в тех случаях, где либо отсутствует обезбо­ливающий эффект от неинъекционного метода анестезии, либо метод неприменим, прибегают к наиболее эффективному и наи­более разработанному методу обезболивания в стоматологии — инъекционной анестезии (инфильтрационной и еще более успеш­ной в этих целях — проводниковой).

Хорошим подготовительным мероприятием перед аппликаци­онным методом обезболивания стоматологических вмешательств, как перед инъекционным (см. стр. 127), является прием внутрь этаминала (син. нембутал) в дозе у взрослых 0,03—0,05, а у де­тей 0,01—0,02.

Однако у детей, обладающих легко ранимой психикой, по­скольку сам момент вкола иглы болезнен, приходится максималь­но использовать существующие способы неинъекционной анесте­зии при лечении кариеса и пульпитов.

ИНСТИЛЛЯЦИОННЫИ МЕТОД НЕИНЪЕКЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ

Под инстилляцией (от латинского слова instillare — капать) понимают способ поверхностного обезболивания операционного поля с помощью вкапывания обезболивающего раствора в подле­жащий обезболиванию полый орган. На лице анестезия путем впускания капель применяется при операциях, по преимуществу поверхностных: на глазу, на слизистой оболочке носа, на эпидер­мисе слухового прохода и наружной поверхности барабанной пе­репонки, а также барабанной полости.

Для мелких операций на глазу окулисты пользуются методом инстилляции, впуская в конъюнктивальный мешок несколько ка­пель либо 2—3% раствора кокаина, либо 0,25—0,5% дикаина. Как указывалось выше, кокаин иногда вызывает слущивание эпителия роговицы.


При глаукоме вкапывание в глаз кокаина противопоказано, так как он расширяет зрачок, чем способствует повышению вну­триглазного давления и может вызвать приступ глаукомы. По­этому желательнее пользоваться раствором дикаина. Прибавле­ние адреналина (1 : 1000) усиливает эффект обезболивающего действия и уменьшает кровотечение. Через 2—3 минуты после впускания в конъюнктивальный мешок нескольких капель ука­занных растворов наступает обезболивание. Обычно на протяже­нии 10 минут до начала операции вкапывают двукратно или трое­кратно по 2 капли 0,25—0,5% раствора дикаина, после чего на­ступает обезболивание, вполне достаточное для безболезненного производства следующих вмешательств: операции на конъюнкти­ве, удаление инородных тел из соединительной и роговой оболо­чек, пластические операции на роговице по поводу катаракт, опе­рации на хрусталике и радужной оболочке. Инстилляционная анестезия в глазной хирургии нередко применяется одновременно с проводниковой и инфильтрационной анестезией глазничной об­ласти (так называемая смешанная местная анестезия).

При инстилляционной анестезии наружного слухового прохода и барабанной перепонки, ввиду того, что эпидермисом водные растворы кокаина и дикаина не всасываются, приходится, помимо адреналина, прибавлять вещества, нарушающие целостность эпи­дермиса. Обычно прибавляют спирт, карболовую или салицило­вую кислоту. Карболовая кислота производит значительные де­структивные изменения. Поэтому лучше пользоваться салицило­вой кислотой. Анестезирующие капли в этих случаях применя­ются в такой прописи: Cocaini hydrochlorici 1,0; ас. Salicylici 1,0;

Spiritus concentrati 2,0, Sol. adrenalini (1 : 1000) guttae X. При дефектах барабанной перепонки или ее прокалывании впускают в барабанную полость, поскольку она выстлана слизистой обо­лочкой, капли водных растворов кокаина или дикаина без ука­занных примесей.

В некоторых случаях можно применить инстилляционную ане­стезию для поверхностного вмешательства на слизистой оболоч­ке носа. Однако слизистая оболочка носа всего лучше обезбо­ливается аппликационной анестезией, как указывалось выше, пу­тем введения в носовой ход смоченной в растворе кокаина или дикаина и слегка отжатой марлевой салфетки на 5—10 минут.


VI. ИНЪЕКЦИОННАЯ МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

К инъекционной местной анестезии принадлежат, как указы­валось выше, инфильтрационная анестезия, проводниковая ане­стезия и анестезия по методу ползучего инфильтрата А. В. Виш­невского. Сущность последней изложена в кратком историческом очерке.

Инфильтрационная анестезия заключается в пропитывании обезболивающим раствором тканей оперируемой области путем инъекции и воздействия его на ветви и окончания иннервирующих эту область нервов (рис. 4) 1

Проводниковая анестезия, называемая также регионарной (областной), анестезией на протяжении, или анестезией по про­ведению, представляет собою вид местной анестезии, при кото­рой обезболивающий раствор впрыскивается не в место, подле-


жащее оперированию, а в доступно лежащую часть нерва, иннер-вирующего всю данную область. При проводниковой анестезии обезболивание оперируемой области достигается не в результате пропитывания раствором находящихся в этой области нервных ветвей и окончаний, как при инфильтрационной анестезии, а бло­кадой (прерыванием проводимости) иннервирующего ее област­ного нерва вне места операции (см. рис. 4).

Некоторые авторы отличают проводниковую анестезию от регионарной (областной). Под первой они понимают анестезию ствола нерва, после которой исчезает чувствительность в участке, иннервируемом всеми отходящими от этого ствола ветвями, а об­ластную (регионарную) анестезию эти авторы трактуют как спо­соб, при котором обезболивающее вещество подводится к одной из ветвей главного ствола. Мы же под проводниковой айесте-зией понимаем такой способ местного инъекционного обезболи­вания, при котором анестезирующее вещество подводится к нерву вне операционного поля, независимо от того, является ли он главным стволом или его периферической ветвью и, следова­тельно, независимо от размеров обезболиваемой этой анестезией области.

Как будет указано ниже, анестезию путем омывания раство­ром главного нервного ствола мы называем центральной провод­никовой анестезией, а подведение раствора только до перифери­ческой его ветви — периферической проводниковой анестезией.

ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Обычно эту анестезию авторы называют периферической или, по предложению Брауна, терминальной (концевой). Мы считаем эти названия неподходящими для инфильтрационной анестезии по следующим мотивам. Под периферической анестезией можно понимать, с одной стороны, периферическую проводниковую ане­стезию1, а с другой — неинъекционную, поверхностную. Под терминальной же анестезией, по нашему мнению, следует именно разуметь поверхностную, неинъекционную  (замораживающий или аппликационный метод), при которой действительно обезбо­ливаются только нервные окончания, заложенные в поверхност­ных тканях — в слизистой оболочке или коже.

Правда, при инфильтрационной анестезии пропитываются обезболивающим раствором, помимо нервных ветвей, находящих­ся в тканях инъицируемой области, также и нервные окончания. Но это обстоятельство не дает права называть инфильтрацион-ную анестезию терминальной, так как с помощью этой анестезии нам приходится обезболивать операции на мягких тканях независимо от глубины залегания оперируемой области, часто иннервируемой значительными нервными ветвями.


Инфильтрационную анестезию мы можем называть перифе­рической, когда вопрос идет о наступившем в окружающих опе­рационное поле участках обезболивании в результате диффузии обезболивающего раствора вокруг места расположения инъици-руемой области (см. ниже).

Инфильтрационная анестезия стала широко и успешно при­меняться как метод хирургического обезболивания в общей и че-люетно-лицевой хирургии.

После предложения А. В. Орлова (1887), Реклю (1889) и Шлейха (1891) пользоваться при инъекционной анестезии сла­быми растворами кокаина и тем более после введения малоток­сического новокаина и перехода к применению слабых растворов этого препарата Инфильтрационная анестезия стала широко и успешно применяться как метод хирургического обезболивания в общей и челюстно-лицевой хирургии.

Классификация ипфильтрационной анестезии

Различают прямую и непрямую инфильтрационные анестезии. Под прямой понимаем обезболивание, наступающее в результате инъицирования обезболивающего раствора  непосредственно в участок тканей, где предполагается операция. При непрямой же, называемой также косвенной, или диффузионной, разумеют обезболивание окружающих инъицируемый участок тканей, воз­никающее вследствие распространения в них обезболивающего раствора в результате диффузии и разности осмотических дав­лений.

Инфильтрационную анестезию делят на обыкновенную, когда все операционное поле пропитывается обезболивающим раство­ром, и Инфильтрационную, проводимую путем опрыскивания, ко­гда жидкостью пропитываются ткани вокруг операционного поля и прерывают проводимость всех иннервирующих его нервных веток.

В челюстно-лицевой области различают еще внутриротовой и внеротовой способы применения инфильтрационной анестезии.

При непрямой инфильтрационной анестезии обезболивающая жидкость захватывает более или менее отдаленные от операци­онного поля участки. В этом случае пропитывание идет медленно. Анестезия ослабевает в направлении от центра к периферии. Рас­пространенность ее зависит от концентрации раствора, его коли­чества и продолжительности его действия.

Как указывалось выше, непрямую (диффузионную) Инфиль­трационную анестезию можно называть периферической, а для отличия ее от периферической проводниковой мы называем ее в этих случаях периферической инфильтрационной.

Мы должны указать, что под непрямой инфильтрационной ане­стезией следует понимать не только обезболивание, наступающее в окружающих операционное поле тканях в результате диффузии


и распространения в них обезболивающего раствора, инъициро-ванного непосредственно в оперируемую область, но и последо­вательное обезболивание операционного поля вследствие диффу­зии и распространения в нем обезболивающего раствора, выпу­щенного на его периферии. В этих случаях распространенность анестезии в операционном поле зависит не только от концентра­ции раствора и продолжительности его действия, но и от состоя­ния тканей оперируемой области.

Обычно впрыснутый раствор, постепенно диффузируя, все более разбавляется тканевой жидкостью, и по мере удаления от места инъекции обезболивающее действие слабеет. При пользо­вании же более концентрированными растворами в сочетании их с адреналином, удлиняющим действие обезболивания, сте­пень диффузионной анестезии может быть значительной.

Инфильтрационная анестезия является основным методом местного обезболивания мягких тканей лица. Кроме того, эта анестезия применяется для выключения анастомозов со стороны соседних нервов и обескровливания оперируемой области после соответствующей проводниковой анестезии (см. главу «Техника инфильтрационной анестезии»). Иногда ею пользуются как пред­варительным этапом перед внеротовой проводниковой анестезией для обезболивания кожи на месте укола у людей с возбудимой нервной системой, особенно у детей, не переносящих болезнен­ных ощущений от укола иглой, применяемой для проводниковой анестезии.

Обычно же Инфильтрационная анестезия применяется для обезболивания тканей по ходу иглы при проводниковой анестезии.

Внутриротовая Инфильтрационная анестезия применяется осо­бенно часто при операциях на альвеолярных отростках как само­стоятельный метод обезболивания и еще чаще как дополнитель­ная к соответствующей проводниковой анестезии, а также и на других участках слизистой оболочки полости рта для таких же целей.

Следует тут же указать, хотя это будет изложено подробно ниже, что внутриротовые инфильтрационные анестезии не должны при отсутствии необходимости применяться во внутриротовых воспаленных тканях, тем более при остром состоянии воспали­тельного процесса, а также при затрудненном раскрывании и большой загрязненности рта. В этих случаях следует, где воз­можно, заменять внутриротовую Инфильтрационную анестезию либо внеротовой проводниковой, когда предстоит операция на альвеолярном отростке, либо внеротовой инфильтрационной, ког­да вмешательство предполагается делать на тканях дна ротовой полости и щеки (см. ниже, стр. 171).

Широкое применение в челюстно-лицевой области, наравне с внутриротовой инфильтрационной анестезией, имеет внеротовая Инфильтрационная анестезия, причем мы пользуемся ею (по мо­тивам, изложенным ниже) не только в невоспаленных тканях,


но и в воспаленных (см. раздел «Достоинства проводниковой ане­стезии при операциях на зубах и челюстях», стр. 78).

Многие участки наружных тканей лица либо совсем не иннер-вируются ветвями тройничного нерва, либо иннервируются ча­стично, вследствие чего эти ткани можно хорошо обезболить только внеротовой инфильтрационной анестезией, при которой обезболивающим раствором омываются ветви как тройничного нерва, так и смежных нервов (шейных, языкоглоточных и блуж­дающего) .

Достоинства инфильтрационной анестезии

1. Инфильтрационной анестезией можно пользоваться незави­симо от иннервации оперируемой области одной или несколькими ветвями тройничного нерва, а также при ее иннервации не толь­ко ветвями тройничного нерва, но и чувствительными волокнами соседних нервов (см. ниже, раздел «Иннервация челюстно-лице-вой области»).

2. При инфильтрационной анестезии обезболивающий эффект наступает значительно быстрее, чем при проводниковой.

Это объясняется тем, что сравнительно тонкие нервные ветви, а тем более нервные окончания, обычно подлежащие обезболи­ванию при инфильтрационной анестезии, быстрее пропитываются обезболивающим раствором, чем толстые ветви при проводнико­вой анестезии, тем более при центральной. Более быстрому на­ступлению обезболивающего действия при инфильтрационной анестезии, чем при проводниковой, способствует и то обстоятель­ство, что при первой — анестезирующий раствор производит опре­деленное давление на обезболиваемые нервы, а при второй — давление со стороны раствора на нерв обычно отсутствует.

3. При инфильтрационной анестезии обычно пользуются бо­лее слабыми растворами обезболивающего вещества и адрена­лина, чем при проводниковой, и, следовательно, вредное влияние этих препаратов, естественно, сказывается реже. Как было отме­чено выше, вредное влияние обезболивающего раствора зависит прежде всего от концентрации, а затем от количества его.

4. При операциях на мягких тканях лица, как и в других об­ластях, под инфильтрационной анестезией обезболивающий рас­твор частично удаляется в процессе рассечения тканей при опе­ративном вмешательстве, а при проводниковой анестезии, где депо обезболивающего раствора находится вне оперируемой об­ласти, весь остается в организме.

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Наиболее совершенным методом местной инъекционной ане­стезии, особенно в челюстно-лицевой области, является проводни­ковое обезболивание.


Классификация проводниковой анестезии

Различают эндоневральную и периневральную проводниковые анестезии. При эндоневральной анестезии подходят иглой вплот­ную к нерву (или даже вкалывают иглу в нерв) и выпускают обезболивающий раствор, при периневральной — между концом иглы и подлежащим обезболиванию участком нерва остается не­которое расстояние, и раствор должен просочиться (диффун­дировать) сквозь прилежащие к нерву ткани, чтобы дойти до

него.

В челюстно-лицевой области различают внутриротовой (интра-оральный) и внеротовой (экстраоральный) способы применения проводникового обезболивания. При первом укол делается со стороны полости рта, а при втором — вне ее.

Проводниковая анестезия делится еще на центральную и пе­риферическую 1. Центральная проводниковая анестезия в челюст­но-лицевой области называется также базальной, так как она производится у внутреннего или наружного основания черепа. При этом различаем центральную внутричерепную и центральную внечерепную проводниковую анестезию. Центральную внечереп-ную мы называем также стволовой анестезией. При центральной внутричерепной проводниковой анестезии обезболивающий рас­твор подводится через овальное отверстие к гассерову узлу для одновременного обезболивания всех трех его ветвей. При цент­ральной внечерепной проводниковой анестезии, называемой так­же стволовой, обезболивающий раствор доводят до одного из стволов тройничного нерва, например, до верхнечелюстного или до нижнечелюстного нерва.

При периферической проводниковой анестезии доводят обез­боливающий раствор только до какой-нибудь периферической вет­ви главного ствола, например, до подглазничного нерва на верх­ней челюсти или до нижнелуночкового, или подбородочного, нерва

на нижней челюсти.

Проводниковую анестезию в челюстно-лицевой области назы­вают внутриканальной, когда конец иглы и выпускаемый через нее обезболивающий раствор вводят в костный канал, и внека-нальной, когда конец инъекционной иглы с выпускаемым через нее обезболивающим раствором доводят до устья канала.


Достоинства проводниковой анестезии при операциях на челюстях и зубах

1. При проводниковой анестезии обходятся небольшим коли­чеством уколов, чаще всего ограничиваются одним уколом. При инфильтрационной же анестезии, даже при удалении одного зуба, необходимо делать не меньше двух уколов (по одному с небной, или язычной, и с губо-щечной стороны). Когда пред­стоит сложная операция удаления зуба либо удаления сразу нескольких зубов (корней) или другие оперативные вмешатель­ства на челюсти (резекция верхушки корня, удаление кисты, операции по поводу гайморитов, остеомиелитов, новообразова­ний и др.), то при применении инфильтрационной анестезии необходимо инфильтрировать большое пространство и сделать для этого много уколов. Даже в том случае, когда одного про­водникового обезболивания недостаточно для вполне безболез­ненного и удобного оперирования (операционное поле очень бо­гато сосудами или иннервируется несколькими нервами, или имеет место и то и другое), все же проводниковое обезболивание значительно сокращает количество уколов, необходимых для до­полнительной инфильтрационной анестезии.

Стоматологам достаточно хорошо известно, насколько инфи­цирована полость рта, как трудно ее обеззараживать, с какой осторожностью поэтому надо относиться к каждому уколу в этой области и как важно свести количество внутриротовых уколов к возможному минимуму. Особенно нежелательны повторные уколы, так как игла уже при первом соприкосновении со слизи­стой оболочкой рта и покрывающим ее секретом инфицируется. Лишний укол нежелателен и ввиду причиняемой им дополни­тельной боли.

Инъицировать большое количество обезболивающего раствора одним уколом, как это делается при операциях в других областях, в области альвеолярного отростка не всегда возможно. Во-пер­вых, мы имеем дело с двумя поверхностями (небная и губо-щеч-ная или язычная и губо-шечная), разделенными зубными рядами» и поэтому невозможно перевести впрыскиваемый раствор из од­ной стороны в другую. Во-вторых, ткань, покрывающая альвео­лярные отростки челюстей (в некоторых местах и тело послед­них), не рыхла и местами плотно сращена с костью; в такой ткани распространение инъицируемого раствора из одного уча­стка в другие сильно затруднено.

2. В результате проводниковой анестезии хирургические вме­шательства на челюстях обезболиваются более полно, чем по­сле инфильтрационной анестезии.

Полное выключение болевых ощущений у оперируемого боль­ного позволяет хирургу радикально и успешно оперировать. Как уже указывалось, только наступившее после введения в ткани анестезирующего раствора полное обезболивание способно вы-


ключить всю систему периферических рецепторов и является наи­более щадящим для нервной системы.

3. При проводниковой анестезии можно удалить безболезнен­но сразу несколько зубов (или корней). Пользование в этих случаях наркозом нежелательно не только потому, что наркоз, хотя и очень редко, может дать смертельный исход, но и потому, что производить операцию в ротовой полости больного, находя­щегося под наркозом, очень трудно. Кровь и выделения (слизь, слюна) затекают в зев и затрудняют дыхание. Невозможно при­дать голове больного желательное для оператора положение. Не исключена возможность попадания удаленного зуба (или корня), крови, выделений рта в гортань ввиду отсутствия при наркозе реакции со стороны гортани.

4. Особенно показана проводниковая анестезия при воспа­лительных, главным образом, гнойно-воспалительных процессах на челюстях. Инфильтрационная анестезия при гнойных воспа­лительных процессах на челюстях мало применима из-за резкой инфильтрации слизистой оболочки и слабого развития рыхлой соединительной ткани. Поэтому инфильтрационная анестезия весьма болезненна. Кроме того, инъекция сравнительно больших количеств обезболивающего раствора в эту область, в связи с не­податливостью покрывающих альвеолярные отростки мягких тка­ней, может привести к тромбозу сосудов со всеми вытекающими отсюда последствиями. Вот почему инфильтрационная анестезия, широко применяемая, по совету А. В. Вишневского, в других областях человеческого тела и при воспалительных процессах, мало пригодна при острых воспалительных заболеваниях че­люстей.



Следует еще отметить, что в этих случаях при внутриротовой инфильтрационной анестезии не исключена возможность внесения ротовой инфекции, обычно весьма вирулентной при воспалитель­ном процессе во рту.

При внеротовых хирургических вмешательствах по поводу гнойно-воспалительных процессов, где кожа в противоположность слизистой оболочке альвеолярного отростка хорошо дезинфици­руется, с успехом может быть применена инфильтрационная ане­стезия.

При проводниковом обезболивании имеется возможность де­лать укол вне воспалительного очага; когда очаг настолько велик, что в полости рта нет здорового участка для укола, можно поль­зоваться внеротовым способом. В случаях же, когда воспали­тельный процесс занимает настолько большой участок, что труд­но найти здоровое место как для внутри-, так и для внеротовой периферической проводниковой обезболивающей инъекции, мож­но прибегнуть к центральной, стволовой, проводниковой ане­стезии.

Таким образом, при помощи проводникового обезболива­ния можно безболезненно удалять зубы и производить другие


операции в полости рта даже при наличии воспалительных оча­гов на операционном участке.

Вопрос о допустимости проведения инфильтрационной анесте­зии в воспаленной ткани челюстно-лицевой области после бога­того опыта проф. А. В. Вишневского, доказавшего безвредность и даже полезность подобной обезболивающей инъекции, многие склонны были разрешить в положительном смысле. Но следует учесть, что здесь, при операциях во рту, нет аналогии с теми слу­чаями, в которых А. В. Вишневский рекомендует применять при воспалительном процессе инфильтрационные обезболивающие инъекции.         

А. В. Вишневский утверждал, что при операциях под инфиль­трационной анестезией в воспаленных тканях (например, в брюш­ной области) активизация инфекции не происходит, и рекомен­довал свободно, без опасения, инфильтрировать обезболивающим раствором эти воспаленные ткани. Он отрицает вредное влияние растворов новокаина на воспаленную ткань и считает, что рас­твор при инъекционной анестезии стимулирует воспаленную ткань, повышает ее сопротивляемость.

А. В. Вишневский пишет: «Широко применяя местное хирур­гическое обезболивание, мы на опыте убеждались в ошибочно­сти взгляда о возможном якобы распространении инфекции из очага воспаления при инфильтрации пораженных тканей. В те­чение многих лет мы применяли местную инфильтрационную ане­стезию при лечении воспалительных процессов и не замечали при этом никаких осложнений. Наоборот, применение этого метода анестезии давало дополнительный лечебный эффект».

Однако в ротовой полости мы не рекомендуем производить обезболивающие инъекции в области гнойно-воспалительного очага, особенно внутриротовым способом, но не из опасения рас­пространения или активизации уже имеющейся в воспаленной ткани инфекции, а потому, что в ротовой полости при возникно­вении на каком-либо ее участке островоспалительного процесса резко инфицирована слизистая оболочка (главным образом, в области воспалительного очага) вследствие нарушения или отсутствия самоочищения рта, а также большого развития ро­товой микрофлоры и значительного повышения ее вирулент­ности. В данном случае нужно опасаться, следовательно, не эндогенной инфекции, а экзогенной, так как трудно, вернее не­возможно, привести сильно инфицированную слизистую оболоч­ку полости рта в более или менее обеззараженное состояние.

Внеротовые обезболивающие инъекции мы часто делаем и в области воспаленных тканей, так как поверхность кожи никогда не бывает так инфицирована при прочих равных условиях, как ротовая слизистая оболочка, а главное, кожу можно основа­тельнее дезинфицировать, и мы, следовательно, не опасаемся внесения инфекции извне.

Надо все же подчеркнуть, что обезболивающий эффект при


впрыскивании раствора в воспаленные ткани, особенно в острой стадии воспаления, как правило, более низкий, чем при введении его в оперируемые ткани, свободные от воспалительных явлений. Само впрыскивание раствора в воспаленные ткани сопровождает­ся значительно большей болезненностью, чем при инфильтриро-

вании им невоспаленных тканей.

При большой инфицированноети и загрязненности ротовой по­лости, когда к внутриротовым обезболивающим инъекциям надо относиться с особой осторожностью, инфильтрационные инъекции как для самостоятельного обезболивания, так и с целью выклю­чения анастомозов или для обескровливания операционного поля после соответствующей предварительной внеротовой про­водниковой анестезии следует проводить также внеротовым

путем.

5. При проводниковой анестезии на нижней челюсти значи­тельно лучше достигается обезболивание для удаления трех нижних моляров и их корней, чем при инфильтрационной. Стенки луночек этих зубов толстые, компактные и почти не име­ют канальцев, вследствие чего обезболивающая жидкость не может проникнуть в луночки, поэтому достигнуть сколько-нибудь значительного обезболивания при инфильтрационной анестезии здесь невозможно. Между тем опыт показывает, что самое боль­шое количество удалений зубов падает на долю нижних моляров

и их корней.

6. Можно ограничиться меньшим количеством обезболиваю­щего вещества и адреналина.

7. Действие проводниковой анестезии более продолжительно, чем действие анестезии инфильтрационной. Это обстоятельство очень важно при затяжных операциях, когда приходится доволь­но долго оперировать, а успех зависит, главным образом, от сте­пени обезболивания. Проводниковая анестезия особенно показа­на при выдалбливании корня или задержанного зуба и для об­ширных операций на челюстях.

Следует отметить, что и обычное удаление зуба может вслед­ствие перелома его, тем более глубокого, продолжаться (даже в руках очень опытного врача-стоматолога) 30—40 минут и боль­ше, превращаясь иногда в трудную операцию.

8. Проводниковая анестезия показана при операциях на че­люстях. Известно, какое подчас большое количество раствора требуется впрыскивать в окружающие челюсть мягкие ткани для получения полного обезболивания при оперировании на кости под инфильтрационной анестезией. Это объясняется тем, что пер­вые порции раствора расходятся по поверхностным мягким тка­ням и не проникают в глубокие слои. Только последующие пор­ции, не имея возможности распространяться в уже пропитанных мягких тканях, слегка проникают в глубь кости.

Но следует учитывать, что, во-первых, применение новокаи­на и особенно адреналин-ядовитых веществ, а кроме того,


производство многочисленных уколов нежелательны, тем более

в полости рта, которую невозможно привести в асептическое

состояние.

На вредное действие больших количеств раствора, инъицируе-мого в воспаленные неподатливые ткани, мы уже указывали.

Особенно показана проводниковая анестезия при необходи­мости оперировать в естественных (по поводу гайморита) и пато­логических (по поводу кисты, остеомиелита, зубной гранулемы и других очагов) полостях, когда при инфильтрационной анесте­зии нельзя достигнуть полного обезболивания, а выскабливание

воспаленной слизистой оболочки и грануляций весьма бо­лезненно.

Можно категорически утверждать, что лишь после успешной разработки периферической и особенно центральной проводни­ковой анестезии в челюстно-лицевой области стало возможным совершенно безболезненное и безопасное оперирование на зубах и челюстях, независимо от тяжести и размера вмешательства.

Такие весьма травматичные и тяжелые операции на челюстях, как полная резекция верхней челюсти и вычленение нижней (по­ловины или всей), которые ранее, при производстве их под нар­козом, давали опасные осложнения во время операции (асфиксия, коллапс) и после нее (пневмония, гастриты с последующими пе­ритонитами, интоксикация организма и др.), приводившие к большому проценту смертности (15—20 и более), в настоящее время, при проводниковой анестезии, в частности центральной 1, производятся совершенно безболезненно и не представляют опасности.

Браун по поводу применения местной анестезии, в частности

проводниковой, при резекции верхней челюсти говорит сле­дующее:

«Местная анестезия сделала резекцию верхней челюсти со­вершенно другой операцией: она не является больше операцией тяжелой, она совершенно лишилась присущих ей ужасов и труд­ностей; не нужны больше предварительные операции, как трахео­томия, перевязка сонной артерии или пероральный тубаж по Куну. Спокойно и уверенно, без всякой помехи можно довести до конца операцию, медленнее и чище, чем то можно было сде­лать прежде. После операции оперированные так же свежи, как и до нее, о коллапсе нет и речи».

Браун указывает, что из 10 резекций верхней челюсти ни одна не закончилась смертью больного, не было отмечено также осложнений со стороны легких.

На основании нашего опыта мы можем подтвердить выска-


зывание Брауна о хорошем самочувствии больных во время уда­ления верхней челюсти под местным обезболиванием и после

этой травматичной операции.

На 80 полных резекций верхней челюсти, произведенных под

комбинированной местной анестезией — проводниковой в соче­тании с инфильтрационной,— мы не наблюдали ни одного слу­чая смерти больного.

9. Проводниковая анестезия весьма эффективна для обезбо­ливания пульпы и твердых тканей зуба. Проводниковой анесте­зией можно с успехом пользоваться для безболезненной обра­ботки кариозной полости, особенно при повышенной чувстви­тельности дентина, а также для вскрытия пульповой камеры

и односеансового лечения пульпита.

В нашей практике еще в 1922—1924 гг. много раз прово­дилось лечение пульпитных зубов под проводниковой анесте­зией с хорошими результатами — пульпитный зуб излечивался

в один сеанс.

Широко пользовались односеансовым методом лечения пуль­пита под проводниковой анестезией также С. И. Вайс, М. О. Ко-варский, С. И. Крылов, Л. М. Линденбаум и многие другие. В последнее время проводниковая анестезия при лечении пуль­питных зубов получила широкое распространение. Под про­водниковой анестезией можно успешно применять не только экстирпационный, но и ампутационный метод лечения пуль­питов.

Проводниковая анестезия используется и при девитализации

пульпы мышьяковистой пастой для безболезненного вскрытия рога пульпы и устранения болевых ощущений, часто возникаю­щих после наложения мышьяка.

Проводниковая анестезия оказывает неоценимые услуги при обтачивании опорных зубов для мостовидных протезов, когда необходимо спилить более или менее значительные части твер­дых тканей живых зубов.

Во всех перечисленных случаях инфильтрационная анесте­зия уступает проводниковой. Во-первых, при инфильтрационной анестезии не всегда обезболивающая жидкость попадает в лу­ночку зуба, тем более в околоверхушечную область; во-вторых, воздействие обезболивающего раствора на воспаленный участок нерва менее значительно, чем на интактный, что отмечается при проводниковой анестезии; в-третьих, проводниковая анесте­зия выключает чувствительность пульпы и твердых тканей зуба на более длительное время; в-четвертых, проводниковая анесте­зия, в отличие от инфильтрационной, не нарушает жизнедея­тельности пульпы как зуба, на котором предстоит оперировать, что важно при необходимости ее сохранения, так и смежных

зубов.

Об особенностях иннервации пульпы и дентина, о причинах

высокой болевой чувствительности пульпы и дентина, а также                                                      


об особенностях проводниковой анестезии при лечении пульпи­тов см. гл. «Проводниковая анестезия при вмешательствах на пульпе и твердых тканях зуба».

10. При инфильт рационной анестезии обезболивающая жид­кость изменяет взаимоположение тканей и деформирует их, при проводниковой анестезии анатомические отношения в операци­онном, поле остаются неизмененными, так как обезболивающая жидкость впрыскивается вдали от него.

11. Проводниковую анестезию можно применять и для уда­ления зубов при реплантациях. Как известно, в таких случаях не показана местная инфильтрационная анестезия, так как она нарушает нормальное кровообращение и может вредно ото­зваться на процессе приживления реплантированного зуба. Имеет значение и то, что при реплантации зуба необходима зна­чительная длительность обезболивания не только при удалении больного зуба, которое совершают медленно во избежание его перелома, но и при пересадке зуба обратно в лунку после его соответствующей обработки. Такое длительное обезболивание может быть достигнуто только соответствующей проводниковой анестезией.

12. Проводниковая анестезия оказывает неоценимые услуги при удалении больного зуба при тризме, связанном с острым остеомиелитом челюсти, когда местная инфильтрационная ане­стезия не может быть применена. После нижнечелюстной про­водниковой обезболивающей инъекции или (где это показано) инъекции у овального отверстия боль, вызывающая тризм, исче­зает, и больной может открыть рот настолько, чтобы получить возможность произвести ту или иную операцию (удаление больного зуба, вскрытие абсцесса и т. п.).

Наркоз в этих случаях не показан: во-первых, потому, что большинство больных с тризмом на почве острых воспалитель­ных заболеваний в полости рта слишком ослаблены из-за инто­ксикации и измучены болью, голоданием и бессонницей; во-вто­рых, как показывает опыт, насильственное раскрывание рта при воспаленных мышцах очень вредно отзывается на последних, так как в результате разрыва воспаленной ткани наступают впо­следствии отечность и боль. В-третьих, наблюдаются случаи [Партш (Partsch)] тяжелого шока и смерти от насильственного раскрывания рта под наркозом при тризме, возникшем на почве островоспалительных процессов челюстно-лицевой области.

Имеются указания, что периферические рецепторы оперируе­мой области даже во время глубокого наркоза приходят в со­стояние раздражения и в моменты особенно болезненных вме­шательств, как, например, насильственное раскрытие рта при тризме, это раздражение может дойти до коры головного мозга.

При внеротовой же нижнечелюстной (мандибулярной) про­водниковой анестезии или при анестезии у овального отверстия эта операция проходит вполне благополучно и безболезненно.


13. Проводниковая анестезия в пожилом и старческом воз­расте является методом выбора не только при операциях на нижней челюсти, но и на верхней. Просачивание обезболиваю­щего раствора сквозь стенки челюсти в старческом возрасте за­труднено даже в участках, где костные стенки альвеолярного отростка сравнительно тонки, так как существующие во многих местах верхней челюсти канальцы с возрастом суживаются, а в старческом возрасте почти полностью исчезают.

14. При проводниковой анестезии, даже внутриротовой, иглу вкалывают в более рыхлую ткань, чем при инфильтрационной анестезии в области десны. Ввиду этого болезненность в момент вкола и продвигания иглы меньше, игла продвигается без вся­кого усилия со стороны врача, разрывов тканей не происходит.

При местных инфильтрационных обезболивающих инъекциях в десне разрывы тканей случаются весьма часто и нередко слу­жат причиной послеинъекционных болей и замедленного зажив­ления операционных ран.

15. После проводниковой анестезии удобнее оперировать в полости рта, так как в этих случаях ротовые рефлексы значи­тельно ослабевают и больные ведут себя спокойнее.

16. После проводниковой анестезии слюноотделение умень­шается, что очень важно при операциях в полости рта. особенно на нижней челюсти. Проводниковые обезболивающие инъекции отражаются на слюноотделении, потому что нервы, подвергаю­щиеся при этом воздействию анестезии, либо отдают ветки к слюнным железам (n. lingualis), либо имеют анастомозы с нервами слюнных желез (п. maxillaris анастомозирует с п. petrosus superficialis, a n. mandibularis с ganglion oticum и chorda tympani).

17. Очень важным достоинством проводниковой анестезии является проводниковое обескровливание.

По-видимому, когда обезболивающий раствор влияет толь­ко на главный, более или менее значительный, приводящий со­суд, васкуляризирующий операционный костный участок, и зна­чительно суживает его (но не до полной непроходимости), а коллатерали остаются в норме, проводниковое обескровливание обеспечивает и сочность луночки, и отсутствие обильного, долго не останавливающегося кровотечения из костной раны после удаления зуба.

Проводниковое обезболивание обеспечивает более быстрое заживление раны после удаления зуба: при умеренном и замед­ленном кровотечении кровяной сгусток образуется и органи­зуется скорее, чем при сильном кровотечении, безболезненность вмешательства и отсутствие боли в течение некоторого времени после удаления зуба способствует более благоприятному зажив­лению операционной раны.

Обескровливающее влияние проводниковой анестезии объ­ясняется тем, что обезболивающий раствор, доведенный в месте


целевого пункта до того или другого нервного ствола, иннерви-рующего операционное поле, влияет не только на нерв, но и на сопутствующий ему сосуд, питающий этот же самый операци­онный участок кости, и обусловливает его обескровливание. Та­кое непрямое обескровливание в отличие от прямого, получае­мого с помощью инфильтрационной анестезии операционного поля, мы называем проводниковым.

Механизм «проводникового» обескровливания с помощью проводниковой анестезии допускает и следующее объяснение. Как известно, во всех соматических нервах заложены симпати­ческие веточки. В ветвях тройничного нерва также заложены симпатические нервные волокна, являющиеся вазоконстрикто-рами для тех сосудов, которые васкуляризируют участки, соот­ветствующие зонам иннервации ветвей тройничного нерва.

Можно, следовательно, допустить, что содержащий адрена­лин обезболивающий раствор и без попадания на сопутствую­щий нерву сосуд, влияя только на пронизанный симпатическими веточками ствол тройничного нерва, также дает обескровливаю­щий эффект. При центральных же инъекциях, когда обезболи­вающий раствор доводится до круглого отверстия для обезбо­ливания всей верхней челюсти или до овального отверстия для обезболивания половины нижней челюсти, раствор влияет не только на 2-й или 3-й нервный стволы тройничного нерва у места выхода их из черепа, но и на находящиеся там симпатические узлы (крыло-небный — у круглого и ушной — у овального от­верстия), которые, надо полагать, также регулируют кровена­полнение соответствующих сосудов.

Обескровливающее влияние проводниковой анестезии оказы­вает нам услугу не только при сложных и несложных удалениях зубов в смысле лучшей ориентации в операционном поле и про­филактики инфекции экстракционной раны, но и при резекции верхней челюсти, и при резекции и экзартикуляции нижней челюсти. Часто без предварительной перевязки наружной сон­ной артерии мы в состоянии сделать такие большие операции на челюстях не только совершенно безболезненно, но, что очень ценно, и без обильного кровотечения.

На более чем 150 полных резекций верхней челюсти и вычле­нений нижней челюсти мы произвели предварительную пере­вязку наружной сонной артерии только у 10 больных.

Однако некоторые авторы и в настоящее время считают предварительную перевязку наружной сонной артерии показан­ной при предстоящих полной резекции верхней челюсти или вы­членении нижней челюсти по поводу злокачественных новооб­разований, особенно обширных с наличием увеличенных лимфа­тических узлов. Но это рекомендуется не столько для обескров­ливания операционного поля в процессе операции, сколько для улучшения воздействия послеоперационной лучевой терапии и особенно предоперационной, а также для предупреждения после-


операционного кровотечения, которое нередко наблюдается при удалении челюсти электрохирургическим методом.

18. Проводниковая анестезия весьма успешно применяется при челюстно-лицевых ранениях. С помощью проводниковой анестезии, в первую очередь центральной, устраняется весьма часто наблюдающаяся у раненных в лицо и челюсти невыноси­мая боль. При травме лица, особенно военной, рот у больных загрязнен, резко инфицирован и часто плохо раскрывается. В этих случаях инфильтрационная анестезия неприменима и больше всего подходит внеротовая проводниковая анестезия (см. гл. «Местная анестезия в военной челюстной травматоло­гии»).

Заканчивая рассмотрение вопроса о сравнительных достоин­ствах инфильтрационной и проводниковой анестезий приходится отметить следующее.

Не надо противопоставлять проводниковую анестезию ин­фильтрационной: каждая из них занимает почетное место в обез­боливании челюстно-лицевой области.

Проводниковая анестезия содержит элементы инфильтраци­онной, так как при ней нередко место укола предварительно обезболивается путем образования желвака и прокалываемые ткани по пути следования иглы к месту целевого пункта всегда инфильтрируются обезболивающим раствором '.

Инфильтрационная анестезия со своей стороны содержит, как уже указывалось выше, элементы проводниковой: при ней всегда учитываются локализация и направление подлежащих инфильтрированию раствором нервов, особенно при методе опрыскивания операционного поля.

Наиболее полная анестезия, особенно при обширных опера­циях на лице, в частности на челюстях, получается, как по­дробно будет изложено ниже, при сочетании инфильтрационной анестезии с предшествующей ей проводниковой.

Местная инъекционная анестезия имеет большое достоин­ство и в том, что она делает хирурга даже при обширных опе­рациях на лице независимым ни от сложной аппаратуры вну-тритрахеального наркоза, ни от наркотизатора.