АНАЛИЗ ОДНОГО СЛУЧАЯ ШИЗОФРЕНИИ
создание документов онлайн
Документы и бланки онлайн

Обследовать

АНАЛИЗ ОДНОГО СЛУЧАЯ ШИЗОФРЕНИИ

психология


Отправить его в другом документе Tab для Yahoo книги - конечно, эссе, очерк Hits: 454


дтхзйе дплхнеофщ

ПСИХОЛОГИЯ ПОЗНАВАТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ
Ловушка преувеличений
Технология тайного принуждения личности в массовых информационных процессах
Вильгельм Вундт
Как исцелить свою жизнь
Психика и деятельность
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ БЛОК
ИНФОРМАЦИОННЫЕ МЕХАНИЗМЫ РАБОТЫ МОЗГА
Психотерапия и фармакотерапия
ТОЛКОВАНИЕ К. Юнгом ДВУХ СНОВИДЕНИЙ
 

Анализ одного случая шизофрении

"Катамнез одного случая шизофрении" описан и проанализиро­ван основоположником отечественной клинической психотерапии Семеном Исидоровичем Консторумом. Для нас он интересен по мно­гим обстоятельствам: здесь совершенно другие отношения между психотерапевтом и клиентом, защитный механизм психики, вызыва­ющий соматические изменения, работает не против, а во благо пациен­та; пациент в противоположность психотерапевту ничего не хочет знать о причинах своего заболевания и ничего не желает осмыслять, тем не менее происходит улучшение его состояния. Но обратимся к свидетельству самого С. Консторума. "В конце 1935 года, — пишет он, — ко мне на квартиру явилась гр-ка Н., 1907 года рождения. Она пришла ко мне с тем, чтобы я ее загипнотизировал и заставил ее таким образом забыть о том, что с ней произошло. Оказалось, что в августе—сентябре 1935 года она лежала в Донской лечебнице, после


этого обращалась к ряду московских психиатров с той же просьбой, что и ко мне: она была у Каннабиха, у Бруханского, у аналитика Брука; если не ошибаюсь, последний ей и посоветовал обратиться ко мне. Больная довольно обстоятельно и толково дала мне анамнести­ческие сведения, сообщила о родне, о своей жизни до болезни, вскользь упомянула о неудачном замужестве, но категорически отказалась дать какие-либо сведения о душевном расстройстве, которое привело ее в Донскую лечебницу, заявив при этом: "Я пришла к вам для того, чтобы обо всем этом забыть, а вы заставляете меня обо всем этом рассказывать". Все мои старания убедить ее в том, что это совершен­но необходимо, что, не зная сущности ее болезни, я, очевидно, не смогу ей помочь и т. д. — все это ни к чему не привело. Больная упрямо, прямолинейно, несколько по-инфантильному отвергала все мои до­воды и ничего, буквально ничего, не сообщила о характере своего душевного расстройства, о причинах стационирования.



Должен прямо сказать, что именно это упорство затронуло во мне психотерапевтическое любопытство. Я не мог не сказать себе, что столь резко выраженное стремление к забвению всего психотического, само по себе — положительный фактор, который, может быть, действи­тельно явится залогом психической реституции больной. К тому же, диагностических сомнений уже при первом ее посещении быть не могло: было совершенно ясно, что передо мной — шизофреничка, перенесшая не так давно процессуальную вспышку. За это говорило не только стремление к забвению само по себе; за это говорил и весь облик больной" [44, с.  170-171].

СИ. Консторум не только начал проводить с ней сеансы суггес­тии, но и помог пациентке устроиться работать. "В течение несколь­ких месяцев больная аккуратно приходила ко мне на сеансы суггес­тии; она приходила очень точно в назначенное время и, если прихо­дилось ждать, садилась на стул в передней всегда в одной и той же позе — с выпрямленным корпусом, скрещенными на коленях рука­ми и взором, устремленным вперед... Все идет хорошо: больная не только хорошо работает, но становится активнее в своей жизнедея­тельности, начинает посещать театры и кино, очень живо делится со мной своими впечатлениями, бывает в гостях. Больная очень доволь­на результатами лечения, но примерное концу первого года нашего знакомства отмечает следующее: воспоминания, связанные с болез­нью, полностью или почти полностью исчезли; но больная отмечает еще какие-то, как будто недавно появившиеся, странные тягостные состояния, когда какие-то неуловимые представления, связанные с периодом болезни, сами собой появляются в голове. Охарактеризо-


вать более точно эти состояния оказалось не так легко, ибо неизмен­но на все вопросы больная отвечала в свойственной ей, по-детски капризной, прямолинейной, деревянной манере: "Не хочу об этом го­ворить, мне неприятно вспоминать, зачем вы меня спрашиваете, ведь вы же хотите меня избавить от этого, а сами спрашиваете". Все же с помощью всяких ухищрений удалось установить, что больная свои сознательные воспоминания о болезни, появляющиеся изредка, на­пример при случайной встрече на улице с кем-нибудь из сотрудни­ков больницы и т. п., отличает от каких-то, по ее словам, "словно залетающих в голову", хаотических, чужих, не собственных воспоми­наний. Причем, кстати сказать, это влетающее в голову воспоминание есть в то же время какое-то своеобразное физическое ощущение в голове. Поскольку к концу года лечения сознательные воспоминания были уже полностью ликвидированы, я стал внушать больной, что она этих хаотичных, влетающих в голову мыслей не будет больше замечать; точнее выражаясь, я суггестировал ей неизменное ощуще­ние совершенно чистой, ясной головы.

Первое время больная отмечала, что эти явления становятся все реже, а затем они почти полностью исчезли. При этом больная стала замечать, что, если все-таки такие хаотичные воспоминания появля­ются, она моментально чувствует, будто погружается в сон — вот так, как бывает при гипнозе" [там же, с.  173 — 174].

Параллельно с усиленным лечением С. Консторум получил из Донской лечебницы историю болезни своей пациентки с диагнозом "шизофрения", из которой, однако, он мало что узнал. Само заболева­ние началось через полтора года после развода с мужем, "первона­чально картина болезни разворачивалась как будто под знаком ипо­хондрических жалоб, сенсаций в области главным образом сердца, затем к этому присоединились крайне тягостные сенсации в голове, автоматизмы, и все это развертывалось на фоне какого-то мистичес­ки жуткого настроения, страха безумия" [там же, с. 175].

«Приблизительно к концу 1937 года, — пишет С. Консторум, — больная настолько компенсирована, что уже сеансы гипноза прекра­щаются. В них нет нужды, ибо у больной нет, очевидно, ни сознатель­ных, ни автоматически-деперсонализационных воспоминаний о бо­лезни; последняя как будто полностью отстранена и никак не нару­шает полноценной жизнедеятельности больной. Но больная остается моей пациенткой и вплоть до начала войны регулярно раз в неделю меня навещает для того, чтобы-делиться со мной всеми радостями и горестями своей жизни, рассказывает мне о пьесах, которые она смот­рела в театре, о книгах, которые она прочла, о своих сослуживцах,


сотрудниках Политехнического музея, который она обслуживает сво­ими, главным образом графическими, экспонатами и т. д. Она расска­зывает также и о своих поклонниках, с которыми она не прочь по­флиртовать, но и только пофлиртовать. И каждый раз, когда я полу­серьезно, полушутливо спрашиваю ее: "Ниночка, почему бы вам не выйти замуж?", она неизменно отвечает: "А мама? Как же я ее бро­шу, ведь мы не можем жить втроем в одной комнате, а от нее я никуда не переселюсь"» [там же, с.  177].

Интересно отношение больной к людям. "Время от времени она подчеркивает свое теплое ко мне отношение, говоря: "Ведь вы для меня после матери самый близкий человек", и в лоб задавая вопрос: "Ведь вы ко мне хорошо относитесь?" Тонко подмечая во всех видах те или иные смешные черты, она сама в своей прямолинейности бес­тактна. Если человек ей почему-либо не нравится, она на него реаги­рует той же гримасой, что и на лампу. Когда в 1939 году в моем доме появляется двухлетний внучек, она явно меня к нему ревнует и каж­дый раз, когда о нем заходит речь, кривит нос, пожимает плечами, явно давая понять, что она к нему относится с полным пренебрежением. Она от него отворачивается, как от яркой лампы, и однажды, когда он чего-то раскапризничался, напрямки, как-то глупо и грубо заявила: "Отчего вы его не выдерете?" [Там же, с.  178]



Пациентка не только вроде бы справилась со своей болезнью, но и усиленно адаптируется к трудовой довоенной и военной жизни и даже занимается творчеством: она пишет стихи для детей, ее стихи имеют успех, их печатают в журналах "Затейник", "Мурзилка", транс­лируют по радио в детский час. И вдруг в конце 1946 года она исчеза­ет. "В феврале 1947 года, — пишет С. Консторум, — заинтриго­ванный столь длительным ее отсутствием, я наконец звоню по телефо­ну ее соседям по квартире и узнаю следующее: на днях только умерла мать больной. В тот же день Ниночка ушла из дому, и вот уже скоро неделя, как ее нет в доме. Кто-то из жильцов дома видел ее как-то, страшно опущенную и грязную, в сопровождении своей собачки где-то около Центрального рынка. Похороны матери организовали сосе­ди с помощью милиции. Больной на похоронах не было. О ней никто ничего не знает. Звонили в редакции детских журналов, во Всекоху-дожник, но и там о ней ничего не могли сообщить. В конце марта неожиданно ко мне приходит Ниночка; на нее, в полном смысле сло­ва, страшно смотреть — до того она худа, бледна и грязна. Я узнаю следующее.

Мать была тяжело больна, долго не могли распознать, в чем дело. Наконец диагносцировали иноперабельный уже рак желудка. Боль-


ная обращалась за помощью к известнейшим московским терапевтам и хирургам, показывала мать гомеопатам, возила ее к тайнинскому "чу­дотворцу" ; затем, когда больная уже слегла, день и ночь не отходила от ее постели; отказывая себе во всем, покупала для матери дорогие про­дукты. Что произошло в день смерти матери, где она была десять дней, почему не хоронила мать, — все это остается без ответа: больная от­ворачивается и замолкает, когда ее об этом спрашивают. Почему не заходила ко мне, когда мать болела? — Времени не было, целиком была поглощена уходом за матерью. И вот теперь она пришла ко мне с тем, чтобы в лоб поставить вопрос — как ей быть дальше, без матери она жить не может. После смерти матери я самый близкий ей человек. От меня она ждет ответа, я обязан дать ей ответ. Все это произносится в совершенно категорической, ультимативной форме.

Я перехожу теперь к самой трудной части моего сообщения. Труд­ной — по целому ряду разнородных причин: прежде всего, мне очень трудно в настоящее время воспроизвести на память с точностью ди­намику развертывающейся клинической картины; далее, Ниночка категорически требует от меня ответа на вопрос — допускаю ли я общение с потусторонним миром. Я попадаю в положение значитель­но более трудное, чем в 1935 году, когда она пришла ко мне с требова­нием загипнотизировать ее; мне трудно решить вопрос в плане кли­ническом, ибо мне невозможно ее толком расспросить о ее состоянии; "все, что мне удается узнать, заключается в том, что ни головных болей, ни сенсаций в голове, ни автоматизмов, ни слуховых обманов у нее нет. Но жить ей теперь "не для чего". Слов "тоска", "грусть", "скорбь" она не произносит, а именно так — "не для чего"... Но самое главное — это то, что она требует от меня ясного ответа, как ей жить и как ей общаться с матерью. Я начинаю с банальных истин: надо постепенно включаться в жизнь, в работу, в творчество. В этом она найдет забвение, а что касается цели и смысла жизни, то никто из нас ничего не знает и т. д. Ниночка слушает, глядя на меня в упор, с гримасой искреннего презрения ко всему, что я говорю; на лице ее ясно написано: какие глупости вы мне говорите, ничего-то вы не понимаете, ровно ничего. Однажды она так прямо и заявляет: "Вы такой умный, а говорите такие глупости..." Она ясно дает мне понять, что помочь ей ничем нельзя, что ей нужно от меня только одно — ответ на вопрос о возможности общения с матерью. Однажды в ответ на какую-то мою горячую тираду она бросает фразу: "Разве я все эти двенадцать лет не была больна, разве моя любовь к матери не была болезнью, разве кого-нибудь, кроме нее, я любила, разве я жила не только для нее одной?" [Там же, с.  180—185]


Дальше события развернулись так: больная попадает в Преобра­женскую больницу, у нее тяжелое состояние: сильные головные боли, голоса, "ее компания — Иосиф Виссарионович, Мэри Пикфорд, из­вестные писатели и художники. В основном фантастические выска­зывания больной идут в трех направлениях: во-первых, она может всех лечить гипнозом даже от рака; во-вторых, она общается с умер­шими, в-третьих, она собирается замуж за Иосифа Виссарионовича" [там же, с. 186].

После курса инсулинотерапии происходит незначительное улуч­шение состояния, однако дальше болезнь усиливается, и пациентка после сильного отравления (люминалом или вероналом) умирает в Ростокинской больнице. Заканчивается статья С. Консторума по­пыткой разобраться в случившемся. "Основной, главный вопрос, воз­никающий в отношении нашей больной, — пишет С. Консторум, — в психотерапевтическом аспекте, надо так формулировать: что, соб­ственно говоря, имело место на протяжении двенадцати лет ее почти полноценной — а в социальном смысле, абсолютно полно­ценной — жизнедеятельности: компенсация или реституция? Речь идет при этом, как мне кажется, именно о ее эмоциональной сфере, ибо интеллект ее, в узком смысле, ни с какой стороны, безусловно, не пострадал...

Мать была единственным эмоционально окрашенным стимулом в жизни, мать была единственным экраном, на котором все проециро­валось. Все было для матери и через мать. Покуда мать была жива, можно было делать вид, обманывать себя и меня насчет хороших стихов, симпатичных или смешных людей и т. д. Но когда матери не стало, то чего ради делать вид, чего ради обманывать. Я не могу иначе трактовать эту ироническую улыбку на ее лице, когда я заво­дил речь о ее возвращении к жизни, как напоминание о том, что все эти двенадцать лет ее полного, казалось бы, здоровья, я все же был для нее психиатр, а она — сумасшедшая. Стало быть, скорее все же это было какой-то своеобразной компенсацией, а не реституцией. Или, проще говоря, это было приспособлением к дефекту и, надо прямо сказать, приспособлением совершенно блестящим...



Интересно другое — как больная врастает в психоз. Ее бегство из дому после смерти матери, ее отход от людей и от работы, ее разговоры со мной о загробной жизни и общении с умершими сви­детельствуют, по-моему, лишь о крайнем смятении, охватившем ее, и могут трактоваться как реактивное состояние, своеобразное, благода­ря той почве, на которой оно возникло. Первое, что звучит уже как нечто процессуальное, это рифмы, сами приходящие в голову. Но


ведь она поэтесса, а та своеобразная вербальная одаренность, какая лежит в основе стихосложения, вероятно, все же, будучи подсозна­тельной, как-то соприкасается с тем, что мы в клинике относим к автоматизмам. Но как бы то ни было, какие-то механизмы, во всяком случае близкие к де'персонализационным, пришли в движение. Они явно приобретают все больший размах, благодаря спиритическим се­ансам. Они, так сказать, все сильнее раскачиваются этими сеансами: ведь спиритические сеансы идут навстречу самому главному, един­ственно для нее важному  — общению с матерью. Ведь вполне право­мерно представление о том, что если в свое время, в 1936 году, психо­терапевтическое противодействие этим автоматизмам легко их устра­нило, поскольку это соответствовало всей целевой установке личности, ее доминанте, то теперь, наоборот, иная ситуация, иная целенаправлен­ность так же легко их усиливает. Из автоматизмов и общения с духа­ми, очевидно, быстро и легко возникает бредовая настроенность, иду­щая психологически понятными путями: она могущественна, она все­сильна.  В чем именно?  В самом для нее главном,  в самом мучительном  — в борьбе с болезнями и, прежде всего, с раком. Пси­хоз уже в полном ходу, и здесь, наконец, ее эротичность, ее либидо совершает поворот на 180 градусов: мать жива, все в порядке, она имеет право, она хочет любить и быть любимой. Она в болезни, в полном смысле слова, "одержима" тем, что было подавлено, когда была здорова. В болезни она берет реванш за свою неудавшуюся жизнь. Уже не я ее, а она меня гипнотизирует. Сам Иосиф Виссарионович ищет ее руки" [там же, с.  190 — 193].

Итак, "блестящее приспособление к дефекту", не правда ли, уди­вительная формула! Оказывается, человек может приспособиться к такому дефекту, как шизофрения, прекрасно жить с ним двенадцать лет, успешно творить, и всего-то нужно пройти курс суггестии. Вряд ли дело было только в суггестии. Попробуем, опираясь на материал С. Консторума, углубить его анализ. При этом мы не сможем восста­новить реальную ситуацию, да это и не нужно, как мы отмечали, а попробуем сконструировать ситуацию всего лишь правдоподобную. С. Консторум прав, указывая, что мать для Ниночки была всё: и свет в окошке, и главная ценность жизни. Судя по всему, первая тре­щина в их отношениях возникла после того, как дочь вышла неудачно замуж. Разочарование в любви (о замужестве в истории болезни записано так: "Замужем была года полтора (25 — 27 лет). Интерес к мужу длился лишь месяца три. Далее жила с ним из жалости, сама его оставила", и нарушение отношений с матерью, вероятно, было причиной, запустившей у Ниночки развитие шизофренического про-


цесса. Начинает формироваться "странная реальность", постепенно вытеснявшая и перестраивавшая все другие. (Странной реальностью мы называем объяснение своего неблагополучия, на которое выходит больной; с точки зрения этого объяснения, он начинает переосмыс­лять и пересматривать окружающее и свою жизнь.) Главная тема и события этой реальности — страх как объяснение неблагополучия Ниночки: ее одиночества, ослабления отношений с матерью, невоз­можности на что-то опереться. Через полтора года процесс был за­вершен и странная реальность вступила в свои права: подавила все остальные нормальные процессы, перестроила чувственность. В част­ности, автоматизмы мышления — это прямое следствие смены ос­новной реальности: мысли и угрозы сами собой начинают прихо­дить в голову потому, что таким способом психика оправдывает логи­ку странной реальности (страх и угроза всегда исходят от кого-то, всегда связаны с образом неопределенного лица; чтобы действовать, этот кто-то и неопределенное лицо должны появиться, войти в со­знание, и психика услужливо помогает сознанию).

Лечение больной в Донской больнице, очевидно, имело два важ­ных последствия: восстановились ее отношения с матерью, и она вышла на идею гипноза как способа избавиться от уже значительно ослаб­ленной лечением странной реальности. Помог ей в этом, как мы уже знаем, С. Консторум. Действие гипноза, очевидно, состояло в том, что суггестия помогала вытеснению событий странной реальности. Меха­низм подобного вытеснения был вполне сходен с механизмом экра­нирования невыносимых представлений на основе эффекта сильной физической боли. Ниночка прибегала ко сну, вызванному суггестией, как способу очистить сознание от невыносимых представлений. Са­мый важный вопрос: каким образом восстановилось нормальное те­чение психических процессов? Можно предположить, что здесь сыг­рали свою роль два обстоятельства: во-первых, С.Консторум стано­вится для Ниночки дополнительной опорой наряду с матерью, во-вторых, общая эволюция ее личности была направлена именно на выздоровление, Ниночка очень хотела выздороветь. Вот это-то и со­ставило основу "блестящего приспособления к дефекту", и пока была жива мать и Ниночка посещала С.Консторума и дела ее шли успеш­но, равновесие не нарушалось.



Но вот заболела раком и умирает мать, а следовательно, разруше­но смысловое и ценностное основание всей жизни Ниночки. Снова и еще более безнадежно она ощущает свое неблагополучие. Теперь не­благополучие — это уход матери и полное одиночество. Пытаясь преодолеть свое неблагополучие, Ниночка выходит на идею общения,


связи с умершей матерью — то есть у нее складывается новая стран­ная реальность. Все дальнейшие идеи: спиритического общения, от­крытия секрета излечения рака, общение со Сталиным — все это является результатом развития и укрепления странной реальности. И последний шаг — самоубийство, вполне вписывается в логику стран­ной реальности: вероятно, Ниночка надеялась Там встретить свою мать.

Почему же в этом втором случае С. Консторум не смог помочь, хотя и пытался? Очевидно, потому, что ценность Консторума для Ниночки все же была несоизмерима с материнской, кроме того, как правильно замечает в заключение сам С. Консторум: "...вполне пра­вомерно представление о том, что если в свое время, в 1936 году, психотерапевтическое противодействие этим автоматизмам легко их устранило, поскольку это соответствовало всей целевой установке личности, ее доминанте, то теперь, наоборот, иная ситуация, иная целе­направленность так же легко их усиливает".

Попробуем теперь осмыслить выстроенный нами материал. Преж­де всего нужно понять, как относиться к двенадцати годам "блестя­щего приспособления к дефекту — шизофрении". По-моему, как к примеру нормальной психической жизни пациента. Да, Ниночка была привязана к матери и к своему бывшему врачу, С.Консторуму. Но и мы с вами к чему-то сильно привязаны: к своему делу, семье, жене, мужу, здоровью и т. д. Никто не знает, что и когда должно произойти, чтобы мы вдруг ощутили свое неблагополучие. Литература полна описаний этих "неожиданных" открытий и событий у людей, считав­шихся вполне благополучными.

Другое дело, что Ниночка именно потому, что отказалась анали­зировать реальную причину своего неблагополучия, была не способна, когда умерла мать, противостоять новой беде. Вот здесь весьма инте­ресный момент: если не происходит переосмысления ситуации, вы­звавшей неблагополучие, и переосмысления причин этого неблагопо­лучия, то человек не способен справиться с новым неблагополучием. Важен и характер осмысления ситуации. В психоанализе выявляют­ся две противоположные реальности и затем они переосмысляются, причем так, чтобы распадалось невыносимое представление. Вряд ли подобный анализ и переосмысление помогли в случае с Ниночкой. Для благополучного исхода событий, когда умирает мать, потребова­лось бы переосмыслить всю жизнь Ниночки, все ее ценности, что вряд ли было возможно в отношении данной личности.

Проанализированный пример показывает необходимость учиты­вать такой важный фактор, как эволюцию личности пациента. В пер­вой фазе общения с Консторумом Ниночка хотела выздороветь, во


второй — встретиться со своей умершей матерью. Именно поэтому в последнем случае она не слышит и не понимает советов Консторума, которому до этого всегда доверяла. То или иное направление эволю­ции личности пациента может или способствовать, помогать усили­ям психолога или, напротив, намертво их блокировать.

Интересен еще один момент: несовпадение в первой и во второй фазе того, что можно назвать концепцией психологической помощи (врача или клиента). В первом случае Консторум считал, что Ниноч­ка должна рассказать о причинах своего заболевания, а Ниночка твер­дила,, что ничего не хочет об этом знать, что она пришла для того, "чтобы обо всем этом забыть". Во втором случае больная требовала, чтобы Консторум помог ей встретиться с матерью, а Консторум дей­ствовал стандартно, уговаривая ее быть разумной и переключиться на реальную жизнь и дела. Интересно, что в первом случае несовпаде­ние концепций психологической помощи не помешало лечению, а во втором — имело достаточно печальные последстввия: С. Консторум не смог помочь своей пациентке и предупредить ее самоубийство.

История, описанная С. Консторумом, интересна еще и тем, что демонстрирует, насколько уникальным может быть тот или иной слу­чай, она показывает, что человеку иногда можно помочь, действуя даже вопреки собственным убеждениям и теориям, но идя навстречу же­ланиям пациента.

Теперь сам собой напрашивается анализ примера психологичес­кой помощи, в основе которой лежит концепция смыслового измене­ния.