ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ
создание документов онлайн
Документы и бланки онлайн

Обследовать

Администрация
Механический Электроника
биологии
география
дом в саду
история
литература
маркетинг
математике
медицина еда Питание косметика рецепты
музыка
образование
психология
разное
художественная культура
экономика





















































ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ

медицина



Отправить его в другом документе Tab для Yahoo книги - конечно, эссе, очерк Hits: 522



дтхзйе дплхнеофщ

БРЮККЕ (1819-1892)
Закрытые повреждения
КУПИРОВАНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ
КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
КЛАССИФИКАЦИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ НАРКОЗА
ПАРА. ОБОНЯТЕЛЬНЫЙ НЕРВ (N. OLFACTOR1U8).
КАНДИДОЗЫ
Подростковая беременность и раннее материнство
Второй сердечный тон (S2)
ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ
 

ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ


ПОКАЗАНИЯ. Гастроеюностомия показана для некоторых пожилых пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной непрохо­димостью привратника и низкой кислотностью. Она показана также, когда технические трудности не позволяют осуществить резекцию или делают ее опасной, если пациент настолько сложен, что следует выпол­нять лишь самую безопасную из возможных хирургических операций, или если была проведена резекция блуждающего нерва. Иногда есть показание на освобождение от непроходимости пилоруса при наличии неоперабельных злокачественных опухолей желудка, двенадцатиперст­ной кишки или головки поджелудочной железы. Следует определить уровни гастрина.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. В предоперационную под­готовку необходимо вносить изменения в зависимости от длительности и степени непроходимости привратника, степени вторичной анемии и снижению белка. Восстановление объема крови особенно важно для пациентов с большой потерей веса. Перед операцией необходимо от­корректировать низкие значения хлорида натрия и калия и вернуть к норме двуокись углерода, и азот мочевины крови. Перед операцией сле­дует откорректировать насколько это возможно вторичную анемию и дефицит белка и витаминов. Такая коррекция способствует заживлению и помогает хорошему опорожнению желудка после операции. В течение нескольких дней до операции большой атонический желудок опорожня­ется с помощью непрерывного желудочного отсасывания. Желудок опо­рожняется промыванием, особенно вечером накануне операции, чтобы обеспечить удаление всех грубых частиц пищи и ослабить напряжение желудка. Промывание повторяется за один — два часа до операции. Поддерживается постоянный желудочный отсос трубкой Левина. Нужно иметь в наличии кровь для переливания во время операции.



АНЕСТЕЗИЯ. Обычно бывает удовлетворительной общая анестезия в сочетании с эндотрахеальной интубацией. Во избежание более глубокой анестезии можно применять мышечные релаксанты. Спинномозговая или длительная спинномозговая анестезия обеспечивает полную мышечную релаксацию и сокращенньш кишечник. Для сложных пациентов иногда рекомендуется местная инфильтрация.

ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут в удобное положение на спине, ноги не менее чем на фут ниже головы. Пациентам с необычно высоким желудком может помочь более вертикальное положение. Оптимальное положение можно получить после того, как будет открыта брюшная полость точно определено место расположения желудка.

ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Нижняя грудная клетка и брюш­ная полость готовятся как обычно.

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Как правило делается срединный эпигас-тральный разрез. Разрез продлевается вверх к мечевидному отростку или краю ребер и вниз к пупку. При открытой брюшной полости можно использовать ранорасширитель с кремальерой, но поскольку большин­ство из участвующих в этой операции структур подвижны, для надлежа­щего обнажения обычно нет необходимости использовать сколь-нибудь значительное вытяжение.

ХОД ОПЕРАЦИИ. Осматривают и пальпируют желудок и двенадцати­перстную кишку, чтобы определить тип и степень имеющегося патологи­ческого изменения. Для гастроеюностомии используют короткую петлю тощей кишки, с проксимальной долей, прикрепленной к малой кривиз­не. Устье делают на задней стенке желудка и продлевают от малой к большой кривизне, примерно в два пальца длиной. Оно располагается в наиболее зависимой части желудка (Рис. 1,А)

Когда выполняют гастроэнтеростомию с ваготомией при лечении язвы двенадцатиперстной кишки, расположение и размер устья очень важны. Чтобы обеспечить соответствующий дренаж парализованной полости и свести к минимуму побочные послеоперационные эффекты, показано


небольшое устье, параллельное большой кривизне и расположенное близко к пилорусу (Рис.1,В). Тощую кишку следует на протяжении нескольких сантиметров прикрепить к стенке желудка по обеим сторо­нам устья. Это позволяет круговьш неразрезанным мышцам, уходящим от устья, сокращаться и улучшать опорожнение желудка. Как правило, требуется особое усилие для того, чтобы обеспечить размещение устья в пределах 3-5 см от привратника. Из-за того, что фиксация привратни­ка связана с образованием язвы двенадцатиперстной кишки, то слишком непрактично пытаться вывести место анастомоза за брюшную стенку, как показано на прилагаемых диаграммах.

Место расположения устья сначала намечается на передней стенке желудка с помощью щипцов Бабкока. Большой сальник можно вывести за рану, чтобы не искажался контур желудка, и можно бьию с большей точностью определить наиболее зависимую часть большой кривизны. (Рис.2) Щипцы Бабкока оставляют на месте, в то время как большой сальник отклоняют вверх над желудком и осматривают нижнюю сторо­ну брыжейки ободочной кишки (Рис. 3) Ассистент крепко держит по­перечную ободочную кишку в то время, как хирург инвагинирует щип­цы Бабкока на переднюю стенку желудка. Так получается выпуклость в брыжейке ободочной кишки том месте, через которое будут вытягивать желудок (Рис.3) Брыжейку ободочной кишки осторожно разрезают сле­ва от сосудов средней толстой кишки и около связки Трейца, причем нужно очень старательно избегать всех крупньхх сосудов в этой серии дуг. По краям разрезанной брыжейки ободочной кишки делают от четы­рех до шести направляющих швов (швы a,b,c,d,e,f), которые будут ис­пользоваться после анастомоза желудка на соответствующем уровне. Заднюю стенку желудка, которая видна, захватывают щипцами Бабкока поблизости от малой и большой кривизны и против точек встречного натяжения от аналогичным образом расположенных щипцов на пере­дней стенке желудка, (Рис 4). Часть стенки желудка вытягивается через отверстие. Во многих случаях воспалительная реакция, связанная с яз­вой двенадцатиперстной кишки, может прикрепить заднюю поверхность полости к капсуле поджелудочной железы. Для мобилизации желудка может потребоваться острое и тупое разделение, чтобы обеспечить раз­мещение устья достаточно близко от привратника. Некоторые хирурга предпочитают в этот момент прикреплять брыжейку ободочной кишки к желудку. Щипцы на большой кривизне наклоняют к хирургу на пра­вой стороне пациента в то время, как щипцы на малой кривизне пово­рачивают в положение, противоположное первому ассистенту.




Определяют связку Трейца и вводят в рану петлю тощей кишки, на 10—15 см отстоящую от этой фиксированной точки. Тощую кишку в этой точке держат щипцами Бабкока, пока накладывается энтеростоми-ческий зажим. Срединньш разрез той части тощей кишки, которая во­йдет в энтеростомический зажим, может потребовать фиксации с по­мощью хирургического пинцета, чтобы кишка входила в зажим ровно. (Рис. 5) Зажим следует ставить около брыжеечной границы, ручка зажи­ма должна быть направлена на правую сторону пациента, и проксималь-ная петля тощей кишки должна находиться в пальцевом конце зажима. (Рис.5)

Пружинные зажимы лучше использовать без резиновых покрытий , потому что покрытия делают их громоздкими и такими скользкими, что может понадобиться лишний нажим, особенно на концах зажима. За­жим из тонкой упругой стали хорошо держится без большого нажима, не причиняя вредных последствий.

При установленном зажиме рядом с тощей кишкой кладут кусок марли. Затем захватывают желудок таким же энтеростомическим зажимом, ручка которого направлена к голове пациента, так чтобы в него входила вы­бранная наклонная часть задней стенки желудка (Рис.б). Теперь эти два энтеростомических зажима сводят вместе так, чтобы дистальный конец отверстия тощей кишки находился у большой кривизны желудка. Часть тощей кишки, направленная к связке Трейца, т.е. проксимальная часть, прикрепляется к малой кривизне желудка (Рис.б). Иногда бывает, что желудок нельзя достаточно мобилизовать, чтобы наложить зажимы, как показано на Рис.б, и анастомоз делают без зажима на обеих сторонах.