ПРАКТИКУМ ПО НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ В ГИНЕКОЛОГИИ
создание документов онлайн
Документы и бланки онлайн

Обследовать

Администрация
Механический Электроника
биологии
география
дом в саду
история
литература
маркетинг
математике
медицина еда Питание косметика рецепты
музыка
образование
психология
разное
художественная культура
экономика





















































ПРАКТИКУМ ПО НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ В ГИНЕКОЛОГИИ

медицина



Отправить его в другом документе Tab для Yahoo книги - конечно, эссе, очерк Hits: 43533



дтхзйе дплхнеофщ

ГАННУШКИН (1875-1933)
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ РАСЩЕЛИНАМИ НЕБА
Остеохондроз и лечебная гимнастика при нём
ОБРАЩЕНИЕ УЧЕНЫХ К ПРЕЗИДЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Б
АСТРАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ
Лечение глаз (ТАРПАНА-ПУТАПАКА ВИДХИ)
ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ
МУЖЧИНА И ЕГО ВРАЧ
Систолические временные интервалы
ГЛИСТЫ И ПИЩЕВЫЕ РЕСУРСЫ ЧЕЛОВЕКА
 

ПРАКТИКУМ  ПО НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ  В ГИНЕКОЛОГИИ

ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЖЕНСКИХ ГЕНИТАЛИЙ

Воспалительные заболевания женских гениталий вызываются гное­родной флорой (стафилококками, стрептококками, гонококками), кишечной палочкой, анаэробными микроорганизмами, вирусами, клостридиями, хламидиями и др.

Анатомическое строение женских половых органов, специфи­ческие функции женского организма, диагностические и лечебные внутриматочные процедуры, применяющиеся при различных забо­леваниях гениталий, облегчают проникновение в половые пути женщины микроорганизмов и последующее их развитие. Важное значение для развития заболевания играет состояние здоровья жен­щины и защитных механизмов ее организма. Некоторые промыш­ленные яды и загрязняющие воздух вещества, табачная, угольная, меловая и другая пыль производственных помещений в силу своего длительного воздействия способствуют возникновению и развитию воспалительных заболеваний гениталий.

Патогенез и патологоанатомическая картина острого воспали­тельного процесса хорошо известны. Решающее значение имеет ин­фекционный агент. В ответ на его раздражающее действие быстро мобилизуются защитные механизмы микроорганизма по типу слож­ного безусловного рефлекса. Инфекционное начало подавляется, па­тологический процесс ограничивается характерным тканевым барь­ером, и воспаление ликвидируется. Если это не происходит, то мо­жет наступить гибель части тканей (органа). Поэтому так важно своевременно поставить диагноз, оценить выраженность процесса, вероятность его распространения, прогноз для пораженного органа и для больной, оказать неотложную помощь в нужном объеме, пред­упредить возможные серьезные осложнения местного и общего ха­рактера.



При развитии воспаления в патологическом очаге нарушается тканевый обмен, возникает ацидоз тканей, нарушается нормальное соотношение электролитов, снижается осмотическое давление и увеличивается дисперсность коллоидов, резко повышается способность удерживать воду. В начале заболевания отмечается кратковре­менный спазм сосудов, за которым следует их расширение, приток крови, местная гиперемия и повышение температуры в очаге инфек­ции. В дальнейшем наблюдается паралич сосудов, создаются усло­вия для тромбоза и отека, для экссудации (форменные элементы крови переходят в ткань). Патологоанатомическая картина характе­ризуется тремя признаками: повреждением тканей - альтерацией, сосудистыми расстройствами и размножением клеточных элемен­тов - пролиферацией.

В хронической стадии заболевания микроб-возбудитель сущест­венного значения не имеет. Обострение часто не связано с инфекци­ей. В патогенезе хронических воспалительных заболеваний жен­ских половых органов (особенно наиболее распространенного забо­левания - сальпингоофорита) имеется ряд особенностей. Очаг, су­ществующий при хроническом воспалительном процессе, служит источником длительного раздражения нервной, эндокринной и дру­гих систем организма. Появляются признаки нарушения их. Прояв­ления обычно бывают множественными и нередко преобладают над локальными симптомами. Особенно страдает вегетативный отдел нервной системы.

Воздействие на нервную систему может осуществляться рефлек­торным и гуморальным путем в связи с поступлением из очага вос­паления в кровь денатурированных белков, токсинов и ряда других веществ. Отмечается нарушение кровоснабжения, связанное со склерозированием и сужением просвета сосудов яичников и маточ­ных труб с частичной облитерацией кровеносных и лимфатических сосудов. Большое значение имеют фиброз и рубцово-спаечные про­цессы, нарушающие правильные анатомические и функциональные взаимоотношения, а также дистрофические процессы в нервных клетках солнечного, подчревного и аортального сплетений, которые носят восходящий характер. Изменения, возникшие в нервных спле­тениях брюшной полости, диэнцефальной области, подкорковых и других отделах центральной нервной системы (ЦНС), вызывают из­менения в более отдаленных периферических вегетативных образо­ваниях, которые становятся самостоятельными, вторичными цент­рами патологической импульсации.

Значительная роль при распространении воспалительного про­цесса принадлежит сенсибилизации организма. Антигенами могут быть и различные фармакологические препараты, длительно применяемые с лечебной целью, а также продукты распада и измененного обмена в очаге воспаления. Длительно существующие воспалитель­ные заболевания женских половых органов вызывают нарушения менструальной функции, сексуальные расстройства, нарушения функций мочевыделительной системы и кишечника, служат фоном для развития бластоматозных процессов. Ряд воспалительных забо­леваний (особенно при нагноительном процессе) требуют неотлож­ной помощи для предупреждения возможных серьезных осложне­ний.

Острый бартолинит - воспаление большой железы преддверия влагалища. Отмечаются припухлость овоидной формы на границе средней и нижней трети больших половых губ, гиперемия, синюшность. Выпячивание большой половой губы распространяется на малую половую губу и закрывает вход во влагалище. Больные жалу­ются на резкие боли, усиливающиеся при ходьбе. Температура тела повышается до 38-39 °С. При отсутствии флюктуации лечение кон­сервативное, при абсцессе - оперативное. Для обезболивания упот­ребляются анестетики короткого действия.

Острый эндометрит - воспаление слизистой оболочки матки. Чаще процесс захватывает и мышечный слой (метроэндометрит). Особенно тяжело протекает метроэндометрит после криминальных внутриматочных вмешательств с целью прерывания беременности. Характерна выраженная общая реакция организма на воспалитель­ный процесс: высокая температура тела, ознобы, слабость, потли­вость, тахикардия, интоксикация организма. Больные жалуются на боли в животе, выделения из половых путей - гнилостные, с ихорозным запахом. При бимануальном исследовании определяется увели­ченная, болезненная при пальпации матка; воспалительные заболе­вания другой локализации отсутствуют.

Характерные изменения периферической крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ, анемия, токсическая зернистость нейтрофилов) позволяют поставить диаг­ноз метроэндометрита. При метроэндометрите всегда имеется опасность распространения инфекции за пределы матки и вовлече­ния в процесс придатков матки, брюшины, околоматочной клетчат­ки, а также генерализации инфекции с развитием бактериально-ток­сического шока. При этом осложнении всегда необходимо назначать интенсивную консервативную терапию. При осложнении заболева­ния мешотчатыми гнойными опухолями придатков матки, острой

почечной или печеночной недостаточностью, генерализацией ин­фекции показано срочное оперативное лечение - экстирпация матки с маточными трубами.

Прогноз зависит от тяжести заболевания, своевременной диаг­ностики и достаточной по объему терапии в до- и послеоперацион­ном периодах.

Сальпингоофорит (аднексит) - воспаление придатков матки (см. «Гнойные тубоовариальные образования»).

Параметрит - вторичное воспаление околоматочной клетчатки (передний, задний и боковые параметриты). Наиболее вероятный путь распространения инфекции - лимфогенный. Ранний симптом параметрита - боли. Они отличаются постоянством и постепенно усиливаются с иррадиацией в крестец и ноги. Из-за сильных болей затруднены мочеиспускание и дефекация. Больные жалуются на головную боль, общую разбитость, повышение температуры тела до 39 °С, учащенный пульс. Состояние больных резко ухудшается при гнойном расплавлении параметральной клетчатки (до 10%). Параметрит подтверждают симптом совпадения перкуторной гра­ницы тупости и пальпаторной, невозможность пальпации крестцово-маточных связок, плотность инфильтрата, переходящего на стенку таза, неподвижность влагалищной стенки. О гнойном рас­плавлении следует думать при ухудшении состояния больной, дальнейшем повышении температуры тела, определении участков размягчения инфильтрата при влагалищно-прямокишечном иссле­довании.

Неотложная консервативная терапия требуется во всех случаях, а при гнойном расплавлении инфильтрата показано оперативное ле­чение в объеме задней кольпотомии и дренирования гнойника (при возможности - удаление основного источника параметрита).

Пельвиоперитонит - воспаление тазовой брюшины (гонорей­ной или неспецифической природы). Больные отмечают сильные боли в животе, иногда задержку стула. Симптом Щеткина положи­тельный. При исследовании верхней половины живота болезнен­ность и напряжение отсутствуют. Температура тела повышена, но общее состояние больной часто остается удовлетворительным. При исследовании внутренних половых органов границы опухоли нечет­кие из-за напряжения брюшной стенки. При наличии абсцесса в заматочном пространстве задний свод в зависимости от количества гноя уплощается или даже выпячивается, определяется флюктуация. Слизистая оболочка влагалища под абсцессом подвижна, абс­цесс не распространяется на кости таза.

Неотложная помощь при пельвиоперитоните заключается в ком­плексном консервативном лечении. Иногда выполняют заднюю кольпотомию и дренирование брюшной полости как временное ле­чебное мероприятие.

Острый перитонит. Гинекологическими перитонитами принято называть такие, которые развиваются вследствие заболеваний женс­ких половых органов (перфорация гнойных опухолей придатков матки, метроэндометрит, перфорация матки и др.). Характерным яв­ляется тяжелое состояние больной: высокая температура тела, тахи­кардия, изменения периферической крови, резкие боли в животе, вздутие и напряжение брюшной стенки, рвота, выраженный симп­том Щеткина по всему животу, атония кишечника, метеоризм.

В качестве неотложной помощи показано срочное оперативное лечение: чревосечение, удаление очага инфекции, санация и дрени­рование брюшной полости (см. «Гнойные тубоовариальные образования»).

Тактика врача

1. Постановка диагноза. Диагностика острых воспалительных заболеваний женских гениталий, требующих неотложной помощи, должна включать:

- своевременную топическую диагностику заболевания;

- оценку выраженности патологического процесса, степени поражения органа и окружающих тканей;

- выявление прогностических критериев (клинических и лабора­торных) для конкретной больной;

- составление плана обследования и лечения больной в порядке неотложной помощи.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Воз­действие на возбудителей инфекции является главным принципом антибактериальной терапии.

Антибиотики. Терапия антибиотиками должна быть многоком­понентной, с учетом воздействия на вероятную флору (грамположительную и грамотрицательную, аэробную и анаэробную). Предус­мотреть необходимость применения антибиотиков широкого спект­ра действия, выбрать наиболее рациональное и эффективное их со­четание и пути введения (в том числе парентеральный).

В настоящее время наиболее активными по воздействию являет­ся сочетание цефалоспоринов, пенемов с аминогликозидами и метрагилом, а также полусинтетические пенициллины и их сочетания.

Сульфаниламидные препараты. Оказывают бактериостатическое, жаропонижающее, антиаллергическое и антитоксическое дей­ствие. В тяжелых случаях применяют в сочетании с антибиотиками. Наиболее слабой токсичностью и хорошей переносимостью облада­ют полисульфаниламиды и сульфаниламиды длительного действия: сульфамонометоксин, сульфадиметоксин, сульфален, бисептол.

Нитрофурановые препараты (фурагин, фуразолидон, фурадонин, фуразолин и др.) близки к антибиотикам широкого спектра действия. Они малотоксичны, редко вызывают дисбактериоз и кандидоз. Обладают выраженным синергическим свойством в сочета­нии с антибиотиками, оказывают бактерицидный эффект, усилива­ют фагоцитоз.

Производные метронидазола (флагил, клион, нидазол, вагинил) особенно эффективны при анаэробной инфекции и устойчивых штаммах стафилококков (возможно внутривенное введение).

3. Коррекция гемодинамических нарушений. В основе ее лежит многокомпонентная инфузионная терапия, направленная на устране­ние гиповолемии, расстройств сердечно-сосудистой деятельности, нарушений периферической гемодинамики и транскапиллярного об­мена, под контролем центрального венозног 737b18eh о давления (ЦВД), объема циркулирующей крови (ОЦК), почасового диуреза. При тяжелых за­болеваниях лечение следует начинать с внутривенного введения раствора Рингера - Локка, глюкозы (2,5%, 5% или 10%) с добавлением инсулина (из расчета 1 ЕД на 4 г глюкозы), альбумина, полиглюкина, реополиглюкина, 5-10% раствора кальция хлорида. Целесообразно введение сердечных гликозидов (дигоксин, изоланид), а после стаби­лизации АД — раствора эуфиллина. Для защиты миокарда от гипоксии вводят курантил (персантин, дипиридамол). В ряде случаев показаны препараты, обладающие β-адреноблокирующим действием, препараты для нейролептоанальгезии (дроперидол, фентанил).

Одновременно с проводимой терапией достигается и дезинтоксикационный эффект, который усиливается применением гемодеза, полидеза, реополиглюкина, солевых и белковых растворов, антиоксидантов (унитиол с аскорбиновой кислотой, витамин Е).

4. Десенсибилизирующая терапия. Включает назначение димед­рола, дипразина, супрастина.

5. Общеукрепляющая и иммуностимулирующая терапия. Не вызывает сомнения необходимость соответствующего питания и ухода за больными. При обострении хронического процесса требу­ется проведение иммуностимулирующей терапии. Пассивная им­мунизация осуществляется применением гипериммунной антиста­филококковой плазмы, антистафилококкового иммуноглобулина и бактериофага. Пассивную иммунотерапию следует подкреплять стимуляцией процессов активации системы Т-лимфоцитов (стафи­лококковый анатоксин, декарис). Неспецифическую реактивность организма усиливают пирогенал, продигиозан. Направленно изме­няют иммунные реакции организма с помощью гипербарической оксигенации (ГБО), ультрафиолетового облучения (УФО) крови, лазерного облучения крови (см. «Гнойные тубоовариальные обра­зования»).

6. Симптоматическое лечение. Применяют следующие средства: ненаркотические анальгезирующие (аспирин, антипирин, амидопи­рин, анальгин, бутадион), седативные (валериана, настойка пустыр­ника), транквилизаторы (триоксазин и др.), стимулирующие (на­стойка лимонника, препараты женьшеня, пантокрин, элеутерококк).

ГНОЙНЫЕ ТУБООВАРИАЛЬНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ

В структуре гинекологической заболеваемости первое место зани­мают воспаления придатков матки, среди которых гнойные воспа­лительные процессы отличаются особой тяжестью. 20-25% стацио­нарных больных репродуктивного возраста составляют женщины с острыми воспалительными заболеваниями придатков или обостре­ниями хронических процессов. У 20% из них развиваются дисфунк­ция яичников, бесплодие, повышенный риск внематочной беремен­ности или наблюдаются хронические тазовые боли. Почти все опе­рированные больные лишаются репродуктивной функции.

Хронический воспалительный очаг сопровождается множест­венными функциональными изменениями ЦНС, которые становятся источником самостоятельной патологической импульсации. Поэто­му диэнцефальные нарушения, вегетоневрозы, тазовые плекситы, астеновегетативные нарушения сопутствуют воспалительным про­цессам в гениталиях, затрудняют лечение, а их обострения нередко сопровождаются нагноительными процессами, требующими хирур­гического лечения.

Наиболее частыми причинами развития гнойных заболеваний при­датков матки являются: внутриматочная контрацепция, внутриматочные вмешательства (диагностические выскабливания полости матки, гистеросальпингография, гистероскопия), аборты медицинские и внебольничные, перенесенные ранее гинекологические операции, ослож­нения после родов, вторичные осложнения после аппендэктомии.

Этиология и патогенез. Тяжесть воспалительного, особенно гнойного, процесса определяется микрофлорой, биологические свойства которой значительно изменились в последние годы. Чаще всего микрофлора гениталий представлена ассоциациями аэробных микроорганизмов и всегда 1-2 анаэробными микроорганизмами. Из аэробной микрофлоры чаще всего встречаются энтерококк, кишеч­ная палочка, эпидермальный стафилококк. Из анаэробных микроор­ганизмов в гениталиях обнаруживают часто пептококки, пептострептококки и бактероиды. Возрастает роль грамотрицательных возбудителей, представленных протеем, клебсиеллой. Чаще стали выявляться дрожжеподобные грибы рода Candida, возбудители, пе­редающиеся половым путем (хламидии, трихомонады, микоплазмы), их ассоциации с гарднереллами и другими микробами. Анаэро­бы в 90% случаев обусловливают развитие перитонита.

Внутриматочный контрацептив (ВМК) способен колонизировать на себе различные микробы, из которых особую опасность для абсцедирования представляют энтерококк, стафилококк и анаэробы. Наличие гонококков (как внутриклеточных, так и внеклеточных), диплококков и ассоциации их со стафилококком и кишечной палоч­кой приводят к развитию наиболее тяжелых воспалительных забо­леваний придатков матки с формированием тазовых абсцессов и вовлечением в процесс брюшины.

Таким образом, отмечающееся большое разнообразие этиологи­ческих факторов воспалительных заболеваний придатков матки оп­ределяет пестроту клинических проявлений. В маточных трубах вначале образуются многочисленные мелкоточечные воспалитель­ные инфильтраты, затем - изъязвления на поверхности эпителия, которые сливаются и образуют мелкопетлистую сеть. В результате этого воспаления утолщаются и склеиваются фимбрии, облитерируется отверстие трубы с накоплением экссудата в ее просвете. При стихании воспаления экссудат постепенно рассасывается.

Воспалительный процесс в маточных трубах вызывает деструк­цию лимфатических сосудов, нервных сплетений, расположенных непосредственно под эпителием, с нарушением крово- и лимфообраще­ния и образованием либо гидросальпинксов, либо пиосальпинксов.

При гидросальпинксе наблюдаются не только глубокие морфо­логические, но и не менее тяжелые функциональные изменения ма­точных труб. Поэтому, по мнению многих авторов, любые рекон­структивные операции обречены на неудачу.

Яичники вовлекаются в воспалительный процесс не всегда - их покрывает зародышевый эпителий, который служит барьером на пу­ти распространения инфекции. Однако наличие в яичниках кистозных образований способствует внедрению инфекции с образовани­ем микроабсцессов и слиянием их в пиоовариумы.

Можно высказать следующие положения, касающиеся формиро­вания гнойных тубоовариальных абсцессов:

- хронический сальпингит у больных с тубоовариальными абс­цессами наблюдается в 10% случаев;

- распространение инфекции идет преимущественно интраканаликулярным путем - от хронического эндометрита (при ВМК, абор­тах, внутриматочных вмешательствах и др.) к гнойному сальпинги­ту и оофориту;

- закономерным является сочетание кистозных преобразований в яичниках с хроническим сальпингитом;

- наблюдается обязательное сочетание абсцессов яичника с обострением гнойного сальпингита;

- абсцессы яичника (пиоовариум) формируются преимущест­венно из кистозных образований.

Классификация тубоовариальных образований. Различают следующие морфологические формы гнойных тубоовариальных об­разований: пиосальпинкс - поражение маточной трубы; пиоварий - преимущественное поражение яичника; тубоовариальная гнойная опухоль. Осложнениями данных процессов являются:

- перфорация гнойников;

- абсцессы без перфорации;

- пельвиоперитонит;

- перитонит (ограниченный, диффузный, серозный или гнойный);

- тазовый абсцесс;

- параметрит (задний, передний, боковой);

- вторичные поражения смежных органов (сигмоидит, вторичный аппендицит, оментит, межкишечные абсцессы с формированием свищей или без них).

Клиника, диагностика и лечение. Дифференцировать каждую из гнойных форм процесса практически невозможно и нецелесооб­разно, так как лечение их принципиально одинаково. Это связано с многообразием повреждающих агентов и факторов, исходных ха­рактеристик организма, с изменением биологических свойств возбу­дителей и появлением новых методов воздействия (антибиотики, химиотерапевтические препараты и др.). Однако в основе всегда ле­жит необратимый характер воспалительного процесса. Необрати­мость обусловлена:

- морфологическими изменениями;

- глубиной и тяжестью процесса;

- функциональными нарушениями, при которых единственным и рациональным методом лечения является хирургический.

Консервативное лечение необратимых изменений придатков матки малоперспективно. Если таковое проводится, то оно создает предпосылки для новых рецидивов, усугубления нарушенных об­менных процессов, развития тяжелых нарушений функции почек, что увеличивает риск предстоящей операции (невозможность про­извести вмешательство в необходимом объеме, реальная возмож­ность травматизации смежных органов и др.).

Гнойные тубоовариальные образования представляют тяжелый в диагностическом и клиническом плане процесс. Тем не менее в те­чении заболевания можно выделить:

- интоксикационный синдром;

- болевой синдром;

- инфекционный синдром;

- ранний почечный синдром;

- синдром гемодинамических расстройств;

- синдром воспаления смежных органов;

- синдром метаболических нарушений.

Интоксикационный синдром

Интоксикационный синдром (ИС) заключается в том, что обра­зующиеся в лейкоцитах лизосомальные гидрокаталазы поступают в кровь, вызывают катаболические процессы и освобождение поли­пептидов. В патологический процесс вовлекаются продукты кинин-кининогеновой системы (в первую очередь брадикинин), отрица­тельно влияющие на ферментативные системы тканей, увеличиваю­щие проницаемость стенок капилляров, что приводит к выходу за пределы сосудистой системы электролитов, форменных элементов крови, белков и к другим нарушениям. Уменьшается объем цирку­лирующей жидкости. Развивается микробная интоксикация (внача­ле за счет аэробов), к которой присоединяется действие токсинов неспорообразующих и/или споровых анаэробов, отличающихся чрезвычайной токсичностью.

ИС сопровождается экзогенной интоксикацией - действием мик­робных токсинов и эндогенной интоксикацией (ЭИ), мембранно-деструктивным процессом и накоплением веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ). Различают 5 стадий ЭИ:

1-я, начальная, стадия - компенсаторная фаза; наблюдается уве­личение сорбционной емкости эритроцитов без повышения концен­трации ВНСММ в плазме крови; встречается у больных с острым сальпингоофоритом или обострением хронического процесса;

2-я стадия - фаза накопления продуктов из очага агрессии; на­блюдается увеличение концентрации ВНСММ как в плазме крови, так и в эритроцитах; отмечается у больных с тубоовариальными абсцессами;

3-я стадия - фаза обратимой декомпенсации органов детоксикации (печень, почки, легкие, кожа), или фаза полного насыщения; концентрация ВНСММ в эритроцитах остается неизменной, а в плазме крови она продолжает нарастать, достигая значительных ве­личин; наблюдается у больных с тубоовариальными абсцессами;

4-я стадия — фаза необратимой декомпенсации органов детоксикации (фаза несостоятельности гомеостаза); снижается концентра­ция ВНСММ в эритроцитах, вероятны изменения структуры мем­бран и повышается содержание ВНСММ в плазме крови;

5-я, терминальная, стадия - фаза полной дезинтеграции систем и органов; происходит повреждение мембран, уменьшаются концент­рация ВНСММ в эритроцитах и плазме, внутриклеточное накопле­ние продуктов метаболизма.

Определение содержания ВНСММ как в плазме крови, так и в эритроцитах позволяет установить степень и фазу интоксикации и выбрать метод детоксикационной терапии. При 1-й стадии ЭИ ис­пользуется мембраностабилизирующая терапия (антиоксиданты, полиен, аскорбиновая кислота и др.). При 2-й стадии ЭИ мембра­ностабилизирующая терапия сочетается с детоксикацией гепатопротекторами (эссенциале, карсил, глутаминовая кислота) и препарата­ми, улучшающими функцию почек (уросептики, эуфиллин, трентал). При 3-й и 4-й стадиях ЭИ вышеуказанная терапия сочетается с мощной детоксикационной терапией (гемосорбция, ультрафильтра­ция, лимфосорбция, оксигенация крови, ГБО).

В развитии ИС существенное значение имеет действие продуктов, недостаточно обезвреживаемых печенью в связи с нарушением у больных мочевинообразовательной и дезинтоксикационной функций.

Оценка активности ферментативных систем печени, ответствен­ных за метаболизм лекарственных соединений, представляет инте­рес для акушеров-гинекологов. Среди ферментных систем микросом следует выделить систему оксиредуктазы и особенно моноокси-геназную систему, содержащую цитохром Р450. Эти системы осу­ществляют окислительный метаболизм ксенобиотиков, стероидных гормонов, простагландинов, жирных кислот, токсических субстан­ций. Активность цитохрома Р450 отражает детоксикационную функ­цию печени. Для снижения лекарственных осложнений, особенно у беременных с токсикозом и у больных с гнойно-септическими ос­ложнениями, определяют активность цитохрома Р450, затем назнача­ют гепатотропную терапию.

Клинически ИС проявляется симптомами интоксикационной эн­цефалопатии: головные боли, заторможенность или эйфория, тя­жесть в голове, затрудненная речь или многословие, постоянно за­крытые глаза, «туманный» взгляд, иногда беспокойство за жизнь, страх, коматозное состояние. Тяжелое общее состояние сопровож­дается диспепсическими расстройствами (сухость во рту, тошнота, рвота, отсутствие чувства облегчения после нее, горечь во рту). На­рушения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, реже - брадикардия, цианоз, гиперемия лица на фоне резкой бледности, гипергензия или гипотензия) являются ранними симптомами ИС, начина­ющегося септического шока.

Болевой синдром

Болевой синдром присутствует почти у всех больных с гнойны­ми тубоовариальными образованиями, причем характер болей мо­жет быть различным. Особенно характерны нарастающие боли в низу живота или в подвздошных областях и расширение зоны боле­вого синдрома (к области мезогастриума, тогда как при перитоните боли распространяются по всему животу). Нарастающий характер болей сопровождается ухудшением общего состояния больной. При специальном исследовании смещение за шейку матки резко болезненное, симптомы раздражения брюшины вокруг пальпируемого тубоовариального образования выраженные.

Пульсирующая нарастающая боль, сохраняющаяся лихорадка с температурой тела выше 38 °С, тенезмы, жидкий стул, отсутствие при гинекологическом исследовании четких контуров опухоли, рас­пространение зоны симптомов раздражения брюшины выше гипогастрия, появление и нарастание дизурических расстройств, дли­тельно текущий воспалительный процесс и отсутствие эффекта от лечения ~ все это свидетельствует об угрозе перфорации или о нали­чии ее, что является абсолютным показанием для срочного опера­тивного лечения.

Инфекционный синдром

Само собой разумеется, что инфекционный синдром присутс­твует у всех больных с гнойными тубоовариальными образования­ми. Проявляется у большинства больных лихорадкой (с температу­рой тела 38 °С и более), у части из них она начинается с субфебри­литета и нарастает, может быть озноб, который не носит характера потрясающего септического озноба, сменяющегося резкой слабо­стью. Чаще бывают познабливание, ощущение холода. Тахикардия соответствует степени выраженности лихорадки, при явлениях пельвиоперитонита и перитонита имеется несоответствие частоты пульса температуре тела больной. В крови больных повышаются лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), СОЭ, лейкоцитоз, снижается количество лимфоцитов, увеличивается содержание палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов. Повышение ЛИИ связано с исчезновением в крови больных эозинофилов, увеличе­нием содержания сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофи­лов, снижением количества лимфоцитов и моноцитов, появлением плазматических клеток.

Уменьшение в крови содержания моноцитов и лимфоцитов может расцениваться как угнетение иммунной защиты, а появле­ние молодых и незрелых форм нейтрофилов - как напряженность компенсаторных механизмов, обеспечивающих дезактивацию токсинов.

Уровень веществ средней молекулярной массы, отражающий тя­жесть инфекционного и интоксикационного синдромов, значитель­но выше у больных с гнойными процессами, нежели у больных с острым воспалением. Следует отметить, что этот показатель очень динамичен и снижается по мере ремиссии, коррелирует с клиниче­скими симптомами интоксикации и может служить диагностичес­ким и прогностическим критерием гнойного процесса.

Ранний почечный синдром

Клинические признаки почечного синдрома появляются на ран­них стадиях гнойного процесса, так как в воспалительный процесс малого таза вовлекаются тазовая клетчатка и, особенно, предпузырная клетчатка.

Ранний почечный синдром встречается у 55-65% больных с гнойными воспалениями придатков матки. Отмечаются раннее по­явление белка в моче, лейкоцитурия, цилиндрурия, эритроцитурия, у 2/3 больных диагностируются функциональные нарушения мочевыделительной системы, обусловленные интоксикацией, сдавлением воспалительной опухолью дистального отдела мочеточников и мочевого пузыря. При этом у половины больных выявляется нару­шение пассажа мочи с развитием гидроуретера, гидронефроза. Впоследствии может сформироваться передний параметрит с нагно­ением и перфорацией гнойников в мочевой пузырь и образованием мочеполовых свищей.

Синдром гемодинамических расстройств

У больных с тубоовариальными образованиями наблюдаются как общие, так и местные гемодинамические расстройства. Измене­ния наиболее важных волемических показателей (дефицит ОЦК, ОЦП, ОЦЭ) сопровождаются расстройствами микроциркуляции, что в дальнейшем приводит к недостаточной регенерации тканей.

Синдром воспаления смежных органов

Гнойные воспаления придатков матки всегда сопровождаются распространением инфекционного процесса на близлежащие ткани и органы, вследствие чего развиваются воспалительные изменения тазовой брюшины и образуются обширные межорганные сращения, вторичные поражения аппендикулярного отростка с формировани­ем вторичного аппендицита. Одновременно появляются воспали­тельная инфильтрация в прилежащих петлях толстой и тонкой киш­ки с формированием сигмоидита, воспаление мочевого пузыря с яв­лениями пиелоцистита, а также инфильтративные и гнойные воспа­лительные изменения в клетчатке  параметриев (с развитием параметрита), приводящие к сдавлению устьев мочеточников, бло­кированию функции почек, острой или хронической почечной недостаточности.

Клинические проявления этих осложнений чрезвычайно тяже­лы: проводимая в стационаре интенсивная терапия эффекта не дает, нарастают интоксикация и динамическая непроходимость кишечни­ка, расширяется зона перитонеальных симптомов, увеличивается в размерах воспалительная опухоль, что в конечном итоге приводит к перфорации гнойников с образованием наиболее тяжелых осложне­ний - разлитого гнойного перитонита, мочеполовых, кишечно-половых, брюшностеночных и других свищей. Распространение гнойно­го процесса по клетчатке из параметриев на переднюю брюшную стенку вызывает образование флегмоны, абсцессов.

Синдром метаболических нарушений

Метаболические нарушения при гнойных тубоовариальных об­разованиях многообразны. Наибольшего внимания заслуживают на­рушения белкового, водно-электролитного баланса и кислотно-ос­новного состояния.

Белковый обмен нарушается в связи с гиперметаболизмом, поте­рей белка с экссудатом, деструкцией тканей, мочой и рвотными мас­сами. Потери белка могут достигать 50-200 г/сут. Гипопротеинемия, диспротеинемия с уменьшением количества альбуминов, уве­личением содержания глобулинов за счет γ- и α-глобулинов. Дис­протеинемия сопровождается нарушением азотистого баланса.

Электролитные нарушения при гнойных процессах являются следствием общей реакции организма на распространенный воспа­лительный процесс. В связи с усилением выделения калия с мочой, рвотными массами и выходом его из внутриклеточного простран­ства у ряда больных, особенно с гинекологическим перитонитом, может наблюдаться гипокалиемия, требующая коррекции. По мере прогрессирования процесса, угнетения выделительной функции по­чек, дезорганизации метаболизма клеток и их гибели содержание калия в плазме возрастает, гипокалиемия может смениться гиперкалиемией. Выраженной гипернатриемии обычно не наблюдается, так как значительное количество натрия перемещается внутрь клеток, вытесняя оттуда калий, небольшое количество натрия депонируется вместе с отечной жидкостью в интерстициальном пространстве. Из­менение концентрации других ионов менее выражено.

Кислотно-основное состояние подвержено значительным коле­баниям: как правило, развивается ацидоз, обусловленный наруше­нием кровообращения в тканях, гипоксией и дезорганизацией мета­болизма клеток, развитием дыхательного алкалоза.

Клинически метаболические нарушения у больных с гнойными процессами проявляются как до операции, так и после нее нараста­ющими симптомами сердечной, дыхательной и других видов поли­органной недостаточности, снижением моторики желудочно-кишеч­ного тракта (ЖКТ) и другими расстройствами.

Обследование больных с гнойными тубоовариальными образованиями

При гнойно-воспалительных заболеваниях придатков (ГВЗПМ) применяют следующие методы исследования

1. Общеклинические.

2. Лабораторные: бактериоскопия, бактериология, биохимиче­ские, иммунологические, коагулограмма.

3. Функциональные: ЭКГ, рентгеноскопия или рентгенография легких, ЖКТ, урография, ректороманоскопия, ирригоскопия и др.

4. Трансвагинальная эхография - скрининговый метод диагностики всех клинических форм ГВЗПМ.

5. Компьютерная томография или ядерно-магнитный резонанс - для дифференциальной диагностики ГВЗПМ и истинных опухолей яичника.

6. Диагностическая лапароскопия:

- для исключения осложнений (пельвиоперитонит, вторичный или первичный аппендицит, перфорация ГВЗПМ);

- при отсутствии или неадекватном клиническом эффекте лече­ния в течение первых 24-48 ч,

- при расхождении клинических данных и результатов неинвазивных инструментальных методов диагностики;

- для уточнения нозологической формы, определения степени тяжести и распространенности процесса с целью возможности вы­полнения органосохраняющих операций.

7. Диагностическая пункция. Следует отметить, что мы отрица­тельно относимся к выполнению диагностической пункции при ГВЗПМ. Для уточнения диагноза мы применяем вышеперечислен­ные методы обследования. Чем раньше удаляется источник гнойно­го процесса, тем меньшей деструкции подвергаются окружающие ткани. Из гноя или из замкнутых полостей почти никогда не удается выделить возбудителей, и антибиотики не могут воздействовать на очаг через плотную капсулу абсцесса. Поэтому фактор времени при лечении тяжелых больных, истощенных длительно существующим гнойным процессом, имеет решающее значение.

Основные принципы терапии

Стратегия лечения данной группы больных должна строиться на органосохраняющих принципах, но с радикальным удалением основ­ного гнойного очага. Поэтому для каждой конкретной больной вы­бор срока операции и ее объема должен быть оптимальным.

Уточнение диагноза иногда занимает несколько суток, особенно в тех случаях, когда рассматривается пограничный вариант между нагноением и острым воспалительным процессом или при необхо­димости дифференцировать от онкологического процесса.

Предоперационная терапия включает назначение антибиотиков, антипротозойных препаратов, антигрибковых средств, антигистаминных препаратов, проведение дезинтоксикационной терапии (инфузионная коррекция волемических и метаболических нарушений), оценку эффективности лечения по динамике лихорадки, перитонеальных симптомов, показателей крови, ЛИИ, ВНСММ.

Хирургический этап лечения состоит из эндотрахеалъного нарко­за, лапаротомии или лапароскопии (выбор необходимого объема операции, возможность его выполнения, сочетание с операциями на смежных органах, выбор способа дренирования).

Лечение больных с тубоовариальными абсцессами всегда представ­ляет тяжелую проблему для хирурга, так как эта патология сопровож­дается вторичными воспалительными изменениями в прилегающих петлях кишечника, аппендикулярном отростке, предпузырной клетчат­ке, мочевом пузыре, сальнике, клетчатке параметриев. Нарушение то­пографии вследствие тяжелых гнойных процессов неизбежно ведет к травматичным повреждениям смежных органов, невозможности вы­полнения требуемого объема операции, повторным операциям в связи с осложнениями, а также к послеоперационным осложнениям (нагное­ние и расхождение швов, параметрит, прогрессирование перитонита, межкишечные и тазовые абсцессы, кишечная непроходимость и др.).

Лечение в послеоперационном периоде включает:

- продолжение антибактериальной терапии в сочетании с антипротозойными и антигрибковыми препаратами, уросептиками;

- инфузионную терапию с коррекцией гиповолемии, интоксика­ции, метаболических нарушений;

- нормализацию моторики ЖКТ (стимуляция функции кишечни­ка, ГБО, гемосорбция или плазмаферез, прием ферментов, перидуральная блокада, промывание желудка и др.);

- гепатотропную терапию;

- общеукрепляющую терапию;

- антианемическую терапию;

- парентеральное питание;

- профилактику гиподинамии;

- иммуностимулирующую терапию (УФО, лазерное облучение крови, иммунокорректоры).

Госпитальная и постгоспитальная реабилитация включает:

- лечение остаточных явлений воспалительного процесса;

- профилактику рецидивов;

- восстановление специфических функций;

- коррекцию астенического синдрома;

- коррекцию посткастрационного синдрома (в случаях тоталь­ной аднексэктомии).

Динамическую лапароскопию применяют у больных при необхо­димости сохранения репродуктивной функции. Этот метод заключа­ется в лапароскопической санации, которая проводится многократ­но, с интервалами 24 ч на протяжении 2-6 сут.

По данным Н.М. Подзолковой (1995), изучавшей отдаленные результаты лечения женщин, перенесших лапароскопическую сана­цию, у которых удалось сохранить менструальную функцию, маточ­ная беременность наступила у каждой пятой женщины, при конт­рольной ГСГ в 91,3% случаев выявлена проходимость маточных труб.

Ситуационная задача

Больная М., 25 лет, доставлена в стационар сантранспортом с жа­лобами на высокую температуру тела (38-39 °С) в течение 2 нед, общую слабость, потливость, боли в низу живота с иррадиацией в область прямой кишки. 2 нед тому назад обращалась по поводу болей к врачу женской консультации, который назначил бисептол и свечи с белладонной. Состояние ухудшалось. Менструальный цикл не нарушен, последние менструации в срок, 3 нед назад. Имела 1 нормальные роды и 2 медицинских аборта без осложнений. В течение 6 лет использует ВМК, половая жизнь вне брака с разными партнерами.

При поступлении состояние больной тяжелое, температура тела 38,8 °С, пульс 106 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст., одышка - до 26 дыханий в минуту. Кожные покровы бледные, с землистым от­тенком, язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, участвует в дыхании, болезнен при пальпации в нижних отделах, где отмечаются симптомы раздражения брюшины. Сле­ва над лоном пальпируется плотное образование, исходящее из малого таза, болезненное при исследовании, с симптомами раз­дражения брюшины над ним. Мочеиспускание учащено и болез­ненно. Стул жидкий, зловонный.

Осмотр в зеркалах: явления кольпита, гнойные выделения из матки, из цервикального канала свисают нити ВМК. Матка четко не контурируется, так как вовлечена в большой конгломерат опухоли размерами 20x15x15 см, доходящей почти до левой стенки таза, бо­лезненной при исследовании, плотной при пальпации. Сзади от мат­ки и справа определяется ретортообразная плотная опухоль, болез­ненная при пальпации, исходящая из правых придатков.

Анализ крови: НЬ 112 г/л; л. 22,8 • 109/л; эр. 3,8 • 1012/л; п. 12%; с. 77%; лимф. 10%; мон. 3%; СОЭ 36 мм/ч; тр. 210,0 • 109/л.

Анализ мочи: белок 0,33 г/л, лейкоциты 35-40 в п/зр., гиалино­вые цилиндры 1-2 в п/зр., бактерии.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов инфекции, лихорадочного состояния, тахи­кардии, тахипноэ, болевого симптома, картины крови, наличия плотного болезненного образования в малом тазу с вовлечением матки и придатков, гнойных выделений из матки. Заболевание воз­никло вследствие имеющегося в матке ВМК.

Диагноз: тубоовариальная гнойная опухоль слева; правосторон­ний пиосальпинкс; острый метроэндометрит на фоне ВМК; пельвиоперитонит.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Из­влечь внутриматочный контрацептив (потягиванием за «нити») при бимануальном исследовании. Начать противовоспалительную ин­тенсивную терапию в качестве предоперационной подготовки. Ин­тенсивная терапия должна включать:

- два антибиотика цефалоспоринового ряда (клафоран, клиндамицин, цефамезин, цефазолин и др.) в сочетании с гентамицином и метрагилом в терапевтических дозах;

- инфузионную терапию кристаллоидными и коллоидными рас­творами (растворы Рингера - Локка и «Ацесоль», полиионные рас­творы, гемодез, реополиглюкин, альбумин, протеин, трисамин, реоглюман и др.);

- сердечные гликозиды, витамины, антигистаминные средства;

- антиоксидантную терапию унитиолом с аскорбиновой кисло­той, витамин Е.

Продолжить обследование больной в течение предоперационной подготовки (бакпосев выделений из цервикального канала, исследо­вание крови из вены на гемокультуру, биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ, УЗИ, рентгенография легких, осмотр терапев­том и анестезиологом).

Предоперационная подготовка может длиться 6-12 ч. Ухудшение общего состояния больной, нарастание болей указывают на угрозу перфорации гнойника, возникновение перитонита и являются пока­занием к срочной операции.

Операция проводится в необходимом, но по возможности щадя­щем объеме. Больной М. было выполнено чревосечение, удаление левых придатков матки и правой маточной трубы.

Далее следует продолжить интенсивную терапию для ликвида­ции последствий инфекции и операции.

ИНФИЦИРОВАННЫЙ АБОРТ

Инфицированный внебольничный аборт встречается у 18-20% ги­некологических больных, нередко сопровождается тяжелыми ос­ложнениями, оперативными вмешательствами, а иногда приводит к летальному исходу. Возникает в результате непосредственного по­падания микробов-возбудителей в матку (чаще при криминальных вмешательствах), заноса лимфогенным или гематогенным путем, а также во время выполнения легального аборта при наличии проти­вопоказаний к нему (воспалительные заболевания гениталий - коль­пит, аднексит, эндометрит; инфекционные заболевания экстрагенитального происхождения - ОРИ, грипп, ангина, пневмония, пиело­нефрит и др.), вследствие субинволюции матки или остатков плод­ного яйца после аборта.

Распространению инфекции способствуют такие факторы, как:

- наличие раневой поверхности матки, разрывы и травмы шейки матки, являющиеся входными воротами для инфекции;

- хорион и его остатки, обладающие всасывающей способнос­тью, что облегчает дальнейшее распространение в кровяное русло как самих микробов, их токсинов, продуктов распада, так и агрес­сивных химических веществ, введенных в матку с целью прерыва­ния беременности;

- ожог, травма, некробиотические изменения в матке, возникшие от использованных с целью прерывания беременности химических веществ (растворы водки, спирта, мыла и др.);

- кровопотеря и анемизация, снижающие сопротивляемость ор­ганизма инфекции.

Значительная роль в распространении инфекции принадлежит естественной резистентности организма, исходному уровню имму­нодефицита при беременности, процессам сенсибилизации.

Наиболее частыми возбудителями гнойно-септической инфек­ции (ГСИ) после аборта являются ассоциации грамотрицательных анаэробов, бактероидов (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenes и др.), фузобактерий, пептококков, пептострептококков с ус­ловно-патогенными возбудителями (стафилококк, синегнойная па­лочка, вульгарный протей, стрептококк и др.). Для развития локали­зованных форм инфекции (инфицированного аборта) достаточно средней степени обсемененности: 104-105 КОЕ в 1 мл биосубстрата (КОЕ - колониеобразующая единица).

В ответ на внедрение возбудителя в матку при снижении общей реактивности возникает очаг воспаления с присущими ему стадия­ми развития. Скорость развития более глубоких патологических изменений связана с особенностью и мощностью воздействия ток­синов, выделяемых грамположительными и грамотрицательными бактериями, а также с интенсивностью воспалительных измене­ний в матке. При этом экзотоксин грамположительных микробов обладает цитотоксическим эффектом, вызывает протеолиз клеток (лизис эритроцитов и лейкоцитов) с образованием и выделением в кровоток кининоподобных субстанций, приводящих к стимуляции симпатической нервной системы и повышенному выбросу катехо-ламинов.

Эндотоксин, выделяемый при разрушении грамотрицательных бактерий, образует в кровотоке сложные комплексы, обладающие симпатомиметической активностью, что приводит к резким наруше­ниям микроциркуляции и в системе свертывания крови.

В результате воздействия этих биологически активных веществ на сосудистую стенку возникает спазм артериол с перераспределе­нием крови, ее депонированием и уменьшением ОЦК.

Классификация гнойно-септических заболеваний после аборта

Для определения клинических форм гнойно-септических заболева­ний после аборта целесообразнее использовать классификацию пос­леродовых гнойно-септических осложнений СВ. Сазонова и А.В. Бартельса (1973), адаптированную и дополненную нами. При этом следует различать переходящие один в другой 3 этапа распростране­ния инфекции:

1-й этап - неосложненный инфицированный (лихорадящий) аборт, при котором инфекция ограничена плодным яйцом и децидуальной оболочкой матки;

2-й этап - осложненный инфицированный аборт, при котором инфекция вышла за пределы матки, но осталась локализованной в малом тазу (поражены мышцы матки, маточные вены, трубы, яични­ки, параметральная клетчатка и тазовая брюшина);

3-й этап - септический аборт, при котором инфекция распро­странилась за пределы малого таза и стала генерализованной (сеп­тицемия - сепсис без видимых метастазов, септикопиемия - сепсис с метастазами, септический шок, анаэробный сепсис, перитонеальный сепсис).

4-й этап распространения инфекции - осложненный инфициро­ванный аборт следует выделить в особую пограничную форму - гнойно-резорбтивную лихорадку (ГРЛ), нередко трактуемую как септическое состояние, сепсис (?), септический аборт. Эта клини­ческая форма инфекции является пограничной между локализован­ным и генерализованным процессом. При ГРЛ всегда имеются фактор нагноения с еще несовершенным ограничительным грануляци­онным процессом и фактор резорбции. Любое активное хирурги­ческое вмешательство в матку без предварительного лечения будет способствовать «факту прорыва» инфекционного агента в кровь и генерализации инфекции с возможным летальным исходом вслед­ствие быстро развивающегося септического шока.

Неосложненный инфицированный (лихорадящий) аборт

Больные с этой патологией жалуются на температуру тела выше 37,5 °С, однократный озноб, незначительную головную боль, нали­чие кровянистых или кровянисто-гнойных выделений из матки.

Способ криминального вмешательства (на ранних сроках бере­менности - до 14 нед): чаще внутриматочное введение катетера и растворов, реже - медикаментов общего действия. Больные посту­пают в стационар через 5-7 дней после вмешательства, иногда со значительным кровотечением. Общее состояние больных при по­ступлении удовлетворительное или средней тяжести; кровотечение не сильное, но длительное, приводящее к анемизации (бледность, слабость, тахикардия, содержание гемоглобина менее 100 г/л). Вы­сокая температура тела сохраняется 5-7 дней, затем переходит в субфебрильную, особенно при неадекватном самолечении.

Выкидыш (чаще неполный) может произойти дома или в стацио­наре. При специальном гинекологическом обследовании выявляют­ся структурные изменения шейки матки (размягчение, укорочение, раскрытие цервикального канала), наличие травм на слизистой обо­лочке шейки матки, размягчение и болезненность матки при иссле­довании, наличие кровянистых, гнойно-кровянистых или гнилост­ных выделений. Почасовой диурез достаточный, анализ мочи без изменений. Артериальное давление в норме, тахикардия соответ­ствует температуре тела, одышки нет.

При исследовании крови больной выявляются анемия при зна­чительной и длительной кровопотере, умеренный лейкоцитоз до 10,0-12,0 • 109/л; отсутствие токсических изменений, ЛИИ не бо­лее 4; умеренное снижение содержания общего белка за счет уменьшения альбуминовой фракции; высокий титр С-реактивного белка (+++ или ++++).

Морфологические изменения носят местный характер: эндомиометрит с некрозом децидуальной ткани, мелкоклеточной лейкоци­тарной инфильтрацией в прилегающем мышечном слое, расширен­ными кровеносными и лимфатическими сосудами.

Осложненный инфицированный аборт

При осложненном инфицированном аборте (вариант течения -гнойно-резорбтивная лихорадка) больные предъявляют следующие жалобы: повышение температуры тела до 38 °С и более, озноб, общая слабость, головные боли, снижение аппетита, плохой сон, тош­нота, иногда рвота, боли в низу живота, кровянисто-гнойные выде­ления.

Беременность прерывается чаще всего в сроки более 14 нед внутриматочным введением катетера и различных химических ве­ществ (водка, спирт, растворы мыла с водкой, калия перманганата и др.). Больные госпитализируются в стационар поздно - обычно на 7-14-й день после вмешательства, нередко после неадекватного ле­чения дома другими специалистами или после непрофильной гос­питализации.

Общее состояние больных при поступлении средней тяжести или тяжелое за счет выраженного интоксикационного синдрома: за­торможенность или эйфория, бледность кожных покровов, гипере­мия лица, пульс более 100 уд/мин, частота дыхания до 22-26 в ми­нуту, анемия токсического характера, температура тела 39--40 °С с ознобом, потами и резкой слабостью.

Инфицированный плод или его части нередко находятся в матке, являясь благоприятной средой для увеличения обсемененности, ре­зорбции микробов, токсинов, продуктов распада, агрессивных ве­ществ и способствуя процессам некробиоза в матке.

При гинекологическом исследовании нередко можно обнару­жить следы травмы шейки матки с некротическими налетами, сле­ды ожога слизистой оболочки влагалища, размягчение шейки мат­ки; цервикальный канал может пропускать 1-2 пальца за внутрен­ний зев; иногда пальпируются части плода в матке; воды нередко из­ливаются раньше; матка увеличена, мягкая, болезненная локально или по всей поверхности, не сокращается при пальпации. Придатки матки отечны, болезненны, имеются положительные симптомы раз­дражения тазовой брюшины, иногда определяются сглаженность или нависание заднего свода из-за скопления жидкости в отлогих местах малого таза, движения матки за шейку болезненны, выделе­ния из цервикального канала гнойно-кровянистые, гнилостные, с ихорозным запахом, явления цервицита и нередко кольпита.

Суточный диурез несколько снижен до поступления, почасовой диурез на фоне проводимого лечения нормальный, однако при ис­следовании мочи обнаруживают белок, единичные эритроциты, лейкоцитурия, гиалиновые цилиндры. Артериальное давление нор­мальное или немного повышено, выраженная тахикардия (пульс 100-120 уд/мин), тахипноэ - до 22-30 дыханий в минуту. Тоны сердца ясные, иногда выслушивается легкий систолический шум на вер­хушке, на ЭКГ - синусовая тахикардия, нередко - мышечные изме­нения. В легких при аускультации могут отмечаться сухие хрипы, на рентгенограмме - усиление легочного рисунка. Печень и селезенка не увеличены, отмечаются умеренное вздутие кишечника, плохое отхождение газов, иногда жидкий стул.

При исследовании крови выявляются: умеренная анемия токси­ческого характера (без указания на значительную кровопотерю), гипохромия, лейкоцитоз до 12,0-18,0 • 109/л, умеренная лимфопения, сдвиг формулы влево, ЛИИ 4-6, выраженная диспротеинемия со снижением содержания общего белка, особенно его альбуминовой фракции, повышение уровня α- и β-глобулинов с отсутствием су­щественных изменений в γ-глобулиновой фракции, высокий титр С-реактивного белка (+++ или ++++), признаки метаболического аци­доза, значительное снижение количества Т- и В-лимфоцитов.

Морфологическая картина. Эндомиометрит и метротромбофлебит при осложненном инфицированном аборте, протекающем по типу гнойно-разорбтивной лихорадки, характеризуются распро­странением инфекции по лимфатическим щелям и сосудам в глубь миометрия. Воспалительные изменения и некроз захватывают внут­ренний слой мышц матки, мелкоклеточная инфильтрация наблюда­ется в глубоких слоях миометрия и на отдельных его участках до­стигает серозного покрова матки. Инфекционный процесс может распространяться на придатки матки, приводя к отеку и инфильтра­ции маточных труб, отеку и инфильтрации тазовой брюшины.

Септический аборт

Среди всех инфицированных абортов частота септических со­ставляет от 0,9 до 4,6%, при этом летальность достигает 26% (Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Хаджиева Э.Д., 2000).

Септический аборт является общим генерализованным процессом, обусловленным реакцией организма на инфекционную агрессию. Он может протекать в виде септицемии (сепсиса без метастазов), септикопиемии (сепсиса с метастазами), анаэробного сепсиса, септического шока с осложнениями (острая почечная, печеночная, легочная и надпочечниковая недостаточность, ДВС-синдром), послеабортного перито­нита. В течении септического аборта можно выделить 3 фазы:

- фазу напряжения (компенсаторно-защитная реакция макроор­ганизма в ответ на агрессию возбудителей);

- катаболическую фазу (прогрессирующий распад ферментных и структурных систем с последующей их декомпенсацией);

- анаболическую фазу (постепенное восстановление утраченных резервных ресурсов организма).

Септицемия (сепсис без метастазов) - тяжелое острое заболе­вание, протекающее с бактериемией и выраженной интоксикацией организма. Может иметь быстрое и бурное или молниеносное тече­ние, нередко развивается в более поздние сроки после криминаль­ного вмешательства. При длительном течении нередко переходит в следующую стадию распространения инфекции - септикопиемию. Может развиться осложнение - септический шок, что раньше трак­товалось как молниеносная форма септицемии.

При септицемии не всегда удается обнаружить в крови возбуди­телей, однако тяжелые клинические проявления не исключают их наличия в организме больной. Бактерии могут находиться в межкле­точных пространствах и выделять токсины. Диагностические скри­нинг-тесты при септицемии следующие.

1. Жалобы больных: высокая температура тела (до 40-41 °С), не­однократный озноб, сопровождающийся резкой слабостью, пролив­ными потами, упорная головная боль, плохой сон, отсутствие аппе­тита, иногда боли в суставах, затруднение при ходьбе, гноевидные выделения из половых путей.

2. Срок прерываемой беременности: чаще от 14 до 27 нед.

3. Способ криминального вмешательства нередко больными от­рицается, но при тщательном их опросе выявляется внутриматочное введение химических растворов.

4. Госпитализация больных поздняя, нередко после 4-5-дневного печения в домашних условиях, у врачей других специальностей, амбулаторно или в непрофильных отделениях.

5. Общее состояние больных тяжелое или крайне тяжелое, ха­рактеризуется ранним началом заболевания после вмешательства, повышением температуры тела до 40-41 °С с неоднократным озно­бом и быстро нарастающей интоксикацией. У больных наблюдают­ся галлюцинации, бред, эйфория или адинамия, сонливость или бес­сонница, нарастающая слабость. Кожные покровы бледные, с желтушным оттенком или серо-землистого цвета, синюшный оттенок ногтевых фаланг и слизистой оболочки губ, иногда бывают мелкото­чечные петехиальные кровоизлияния на конъюнктивах, на лице в форме бабочки, мочках ушей, груди, конечностях вследствие поражения капилляров. Подобные сосудистые поражения возникают во внутренних органах, головном мозге, на слизистых оболочках моче­вого пузыря, желудка, кишечника. Нередко отмечаются пастозность лица, ног, отечность наружных поверхностей бедер.

6. Повышение температуры тела до 40-41 °С наблюдается у 18-20% больных, у остальных - до 38-39 °С (с колебаниями до 3 °С). Озноб повторяется 1-2 раза, если чаще (до 3-5 раз в сутки), то прогноз заболевания становится сомнительным.

7. Инфицированный плод или его части могут находиться в мат­ке больной.

8. При специальном гинекологическом исследовании можно обнаружить на шейке матки, слизистой оболочке влагалища следы криминального вмешательства. Цервикальный канал раскрыт на 1-2 см, матка увеличена и болезненна, имеются гноевидные выде­ления, иногда локальная бледность по ребрам матки, свидетель­ствующая о тромбофлебите маточных вен. Локальные изменения менее значимы, чем общее тяжелое состояние больной.

9. Придатки матки могут быть изменены вследствие попадания токсинов из матки в кровеносное русло и нарастания признаков ин­токсикации. Но при длительном течении септицемии могут быть воспалительные изменения в придатках и клетчатке параметриев в виде бокового, переднего или заднего параметрита, сопровождаю­щегося инфильтратом, тромбозом, нагноением, появлением серо­зного или гнойного выпота в малом тазу. При криминальном вмеша­тельстве распространение воспалительного процесса на клетчатку параметриев следует рассматривать как проявление септикопиемии, то есть как вторичный инфекционный процесс, разрешение которо­го лишь в исключительных случаях возможно при консервативном и длительном лечении. Основным и главным первичным источником нагноения является матка с инфицированными остатками плодного яйца или без них. В сосудах матки - васкулиты и инфицированные тромбы. Прорыв гнойника в полые органы, брюшную полость или длительный нагноительный процесс с расплавлением клетчатки ма­лого таза нередко приводят к смертельным исходам, если своевре­менно не предпринято адекватное хирургическое лечение.

10. Наблюдается выраженная олигурия, появляется белок, выяв­ляются лейкоцитурия, эритроцитурия, цилиндры, слизь, бактерии.

11. АД снижено у трети больных, у большинства больных отме­чаются тахикардия до 120-140 уд/мин и тахипноэ - до 30 дыханий в минуту, признаки перегрузки правых отделов сердца. Язык чаще су­хой, обложен коричневым налетом, губы сухие, часто с герпетиче­скими высыпаниями. Печень увеличена, край ее болезнен при паль­пации, селезенка увеличена не всегда. Живот умеренно вздут, может наблюдаться зловонный понос токсического происхождения, непро­извольные мочеиспускание и стул вследствие паретического состоя­ния сфинктеров.

12. При исследовании крови выявляются анемия токсического характера, значительный лейкоцитоз (до 20,0-30,0 • 109/л) лишь у четверти больных, у остальных количество лейкоцитов чуть вы­ше нормы либо наблюдается лейкопения, что прогностически не­благоприятно и свидетельствует об угнетении функции костного мозга. Отмечаются появление юных форм нейтрофилов, отсут­ствие эозинофилов, значительно увеличивается число нейтрофи­лов за счет палочкоядерных форм, наблюдаются лимфопения, моноцитопения, высокая СОЭ, выраженная токсическая зрелость нейтрофилов, плазматические клетки, анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия.

Сочетание анемии, лейкопении, лимфо- и моноцитопении при высокой СОЭ (до 70 мм/ч) является прогностически плохим призна­ком. Отмечаются высокий ЛИИ (более 6-8), повышенное содержа­ние С-реактивного белка, гипопротеинемия со снижением уровня альбуминов (на 25-30%). Содержание γ-глобулинов в начале заболе­вания немного увеличено, затем начинает уменьшаться. В начале за­болевания наблюдается увеличение содержания всех классов имму­ноглобулинов, затем значительно повышаются уровни IgA, цирку­лирующих иммунных комплексов (ЦИК), снижаются количество и функциональная активность Т-лимфоцитов.



В аскорбатной окислительно-восстановительной системе преоб­ладают окисленные формы, вплоть до разрушения аскорбиновой кислоты, соотношение количества аскорбиновой кислоты и ее окис­ленных форм (коэффициент АК/ОФ) снижен в 2,5-4 раза.

13. Морфологическая картина. В матке явления эндомиометрита и метротромбофлебита, некротические изменения эндометрия, не­редко некротические остатки плодного яйца, глубокая лимфо- и лей­коцитарная инфильтрация миометрия, васкулиты с инфицированны­ми тромбами. Маточные трубы отечные, с признаками эндосальпингита. Ткань яичников отечная, с кровоизлияниями, нередко ин­фицированные тромбы в связочном аппарате.

Септикопиемия (сепсис с метастазами). Септикопиемия при септическом аборте является следующим этапом септицемии, или сепсисом с метастазами. Характеризуется образованием гнойных очагов в различных органах и тканях - легких (пневмония, инфаркт легких, абсцесс легких, гнойный плеврит), почках (пиелонефрит, субкапсулярные абсцессы, карбункул почек), эндокарде (септиче­ский эндокардит с образованием некротических изъязвлений кла­панов сердца), головном мозге (гнойный менингоэнцефалит и эн­цефалит). Встречаются гнойное поражение печени и селезенки, карбункул глаза, абсцессы мягких тканей, поражения суставов и др. Септикопиемия может развиться после выведения больных из се­птического шока. Скрининг-симптомами септикопиемии являются следующие.

1. Жалобы больных такие же, как при септицемии, с присоедине­нием жалоб в зависимости от места поражения: одышка, затруднен­ное дыхание, кашель, удушье - при поражении легких и сердца; дизурические расстройства, ознобы, высокая лихорадка, пиурия - при поражении почек; боли, желтуха - при поражении печени, селезен­ки; упорные головные боли, заторможенность или возбуждение, яв­ления менингизма - при поражении головного мозга; отечность сус­тавов, затруднения при ходьбе, боли - при поражении суставов (ин­фильтрация, гиперемия); флюктуация абсцессов мягких тканей и др.

2. Госпитализация больных поздняя, обусловлена стертым тече­нием сепсиса или неадекватным лечением пиемических очагов.

3. Септикопиемия начинается через 10-15 дней после крими­нального вмешательства, характеризуется волнообразным течением с периодами тяжелой интоксикации и бактериемии, сменяющихся короткими ремиссиями. Нередко септикопиемия возникает после эвакуации плодного яйца при генерализованном процессе.

4. Общее состояние больных тяжелое или крайне тяжелое. На фоне незначительной ремиссии имеют место повышение температу­ры тела до 40-41 °С с повторяющимся ознобом, заторможенность или возбуждение; выраженная адинамия, бред сменяются бессонни­цей, апатия - возбуждением; появляются боли в икроножных мыш­цах и суставах; при поражении головного мозга - нестерпимые го­ловные боли, ригидность в области затылка. Кожные покровы блед­ные, с желтушным оттенком, цианоз ногтевых фаланг и слизистой оболочки губ, выраженные явления сердечной недостаточности (та­хикардия - до 120-140 уд/мин), тахипноэ - до 25-40 дыханий в минуту. Сердечные тоны приглушены, гипотония, систолический или диастолический шум на верхушке сердца или аорте, аритмия, рас­ширение границ сердца, иногда шум трения перикарда. Печень и се­лезенка увеличены. Нередко отмечается понос, масса тела уменьша­ется. Выражение лица становится безразличным. Появляются пора­жения на коже в виде трещин, корок, петехиальной сыпи, присоеди­няются клинические симптомы со стороны пораженных гнойными метастазами органов.

5. При гинекологическом исследовании можно наблюдать явле­ния эндоцервицита, небольшие гноевидные выделения, слегка уве­личенную матку без изменений придатков при отсутствии остатков плодного яйца в матке или такие же изменения, как при септицемии.

6. Выявляются олигурия со значительной потерей белка, цилиндрурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, значительное содержание бактерий. При соответствующей терапии диурез и концентрацион­ная способность почек нормализуются.

7. Картина крови зависит от того, когда была взята кровь для ис­следования. В период обострения выявляются выраженная анемия с уменьшением количества эритроцитов, появлением нормобластов и фитробластов, пойкилоцитоз и анизоцитоз. Нередко наблюдаются лейкопения (до 5,0 • 109/л), лимфопения и моноцитопения, отсутс­твие эозинофилов, сохраняется токсическая зернистость нейтрофилов. В период ремиссии показатели белой крови улучшаются, одна­ко токсическая анемия продолжает сохраняться до следующей вол­ны обострения, так же как и высокая СОЭ (до 60-70 мм/ч).

Гипопротеинемия с дальнейшим уменьшением количества аль­буминов обусловлена продолжающейся циркуляцией в крови токси­ческих продуктов. Содержание калия снижено, содержание натрия не изменено, появляется гипербилирубинемия, повышается коли­чество креатинина, остаточного азота, мочевины, глюкокортикоидов, снижается содержание общих липидов и холестерина, значи­тельно уменьшаются количество Т- и В-лимфоцитов и их функцио­нальная активность, повышается уровень ЦИК.

В аскорбатной окислительно-восстановительной системе значи­тельное повышение окисленных форм наблюдается в период обра­зования новых метастатических очагов, однако и в период ремиссии антиоксидантная система значительно угнетена, восстановления равновесия АК и ОФ не наступает, наблюдается значительный де­фицит восстановленных форм.

8. Морфологическая картина. При отсутствии остатков плодного яйца в матке имеются васкулиты и инфицированные тромбы в сосудах.

Анаэробный сепсис. Возникает исключительно при криминаль­ных абортах вследствие инфицирования Cl. perfringens, являющихся анаэробными бактериями. Возбудитель выделяет токсин, обладаю­щий летальными, некротическими и гемолитическими свойствами. Под его действием происходит разрушение химической структуры гемоглобина, который превращается в метгемоглобин, наблюдаются гемолиз эритроцитов, частичное изменение тромбоцитов, протеи­нов плазмы, обусловливающие развитие капилляротоксикоза, что способствует транссудации и отеку тканей. Под воздействием коллагеназы, продуцируемой возбудителем, разрушаются тканевые белки и коллагеновые структуры, мышечная ткань при этом может расплавляться с образованием пузырьков газа, который выделяется из матки вместе с отхождением тканей.

Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 39-40 °С, озноба, рвоты, болей в мышцах, появления желтухи, в течение нескольких часов кожа приобретает бронзовый оттенок. Возникает триада симптомов, известная как триада Нюренберга: бронзовая окраска кожи, моча цвета мясных помоев, темно-корич­невый цвет плазмы крови (гемолизированная кровь). Быстро разви­ваются тяжелая интоксикация, острая почечная недостаточность. Состояние больных становится критическим вследствие увеличива­ющейся гипоксии, уремии (вялость, сонливость, запах ацетона изо рта, рвота, паретический живот, жидкость в отлогих местах, дыхание Куссмауля, азотемия), нарастающей тахикардии до 140-160 уд/мин. Больные в 90% случаев погибают, особенно когда развиваются ганг­рена матки и перитонит. Если больные не погибают от уремии, то на 10-11-е сутки повышается диурез, появляется полиурия, повышается уровень гемоглобина, прекращается рвота, исчезают отеки.

В результате гемолиза эритроцитов снижается уровень гемоглоби­на, увеличивается количество лейкоцитов (30,0-50,0 • 109/л и более). В лейкоцитарной формуле появляются молодые формы (миелоциты, юные), количество палочкоядерных нейтрофилов увеличивается до 20-40%, отмечается лимфо- и моноцитопения, уровень билирубина повышается в 20-30 раз. Быстро нарастают диспротеинемия с выра­женной гипоальбуминемией, гипокалиемия, тканевый ацидоз; повы­шенная проницаемость сосудов сопровождается изъязвлением сли­зистой оболочки полости рта. Поскольку при анаэробном сепсисе очень быстро, в течение первых часов или суток, наступает пораже­ние почек вследствие шока и некротического действия токсинов, уже в начале заболевания наблюдаются резкое снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов и значительное повыше­ние количества ЦИК. В аскорбатной системе преобладают окислен­ные формы аскорбиновой кислоты, вплоть до ее разрушения.

Септический шок (СШ) может осложнить течение как локализо­ванных форм ГСИ после аборта, так и любой генерализованной формы этой инфекции. Спровоцировать развитие СШ могут любые хирургические вмешательства (выскабливание полости матки, хи­рургическая обработка абсцессов, ран, активная антибактериальная 1ерапия, приводящая к бурному лизису бактерий, родовая деятель­ность и др.). При этом микробная инвазия в сочетании с поврежде­нием у больных иммунной системы и гуморальной регуляции быст­ро приводит к нарушению адекватности перфузии тканей оксигенированной кровью вследствие развития тяжелых системных рас­стройств. Возникают поражения паренхиматозных органов с нарушением их функции: острая почечная недостаточность (ОПН) («шоковая почка»), острая печеночная недостаточность (ОПечН) («шоковая печень»), острая легочная недостаточность («шоковое легкое»), развивается ДВС-синдром. Нередко больные поступают в стационар уже с этими осложнениями СШ.

При бурном поступлении в кровь эндотоксинов грамотрицательных бактерий, а также экзотоксинов грамположительных микробов наступает пирогенная реакция, приводящая к спазму артериол с пе­рераспределением крови, ее депонированию и уменьшению ОЦК. Кратковременное перераспределение крови предотвращает развитие гемодинамического кризиса, более продолжительный спазм со­судов приводит к ишемии органов и необратимым изменениям в них. Возникновение местных и общих реакций протекает по типу феномена Санарелли - Швартцманна и рассматривается в настоя­щее время как «срыв» иммунитета.

Клиническая картина СШ характеризуется сочетанием симпто­мов острого гнойного процесса и нарушения функций органов и систем организма. Условно следует различать 6 симптомов СШ:

- симптомы инфекции (лихорадка, озноб, бактериемия, анемия, лейкоцитоз);

- изменения со стороны ЦНС (неадекватность поведения, воз­буждение, сопорозно-коматозное состояние);

- нарушения гемодинамики (гипер- и гиподинамический синд­ром, нарушение автоматизма и ритма сердца с тахикардией до 110-120 уд/мин, ишемия миокарда, нарушение микроциркуляции, коагулопатия);

- нарушения дыхания (тахипноэ более 30 дыханий в минуту), ги­поксия, рентгенологические признаки «шокового легкого»;

- нарушения функций почек и печени (признаки ОПН с олигурией 20-30 мл/ч и ОПечН);

- нарушения метаболизма (диспротеинемия, гипергликемия, ме­таболический ацидоз, гиперлактатемия, гиперосмоляльность, сни­жение онкотического давления крови).

При исследовании крови выявляются уменьшение содержания гемоглобина и количества эритроцитов, их анизоцитоз и пойкилоцитоз, лейкоцитоз не менее 15,0 • 109/л (иногда 50,0-70,0 • 109/л) или умеренная лейкопения, ЛИИ не менее 9-10, гипопротеинемия со снижением уровня альбуминов, некоторое увеличение содержания иммуноглобулинов всех классов. Наблюдаются уменьшение протромбинового индекса, количества фибриногена, фибринолитической активности крови, нарастание уровня окисленных форм аскор­биновой кислоты и снижение уровня ее восстановленных форм.

Анализ мочи: относительная плотность снижена до 1005-1009, изостенурия, умеренная протеинурия (до 1 г/л), цилиндрурия, гема­турия до 15-20 эритроцитов в поле зрения, анурия или олигурия до 30 мл/ч. Отмечается нарастание в течение суток креатинина, моче­вины, остаточного азота, билирубина в 2-3 раза.

Если больную не удается вывести из состояния СШ, она либо очень скоро погибает, либо заболевание переходит в стадию, харак­теризующуюся нарушением функции жизненно важных органов. При этом прогрессируют уремия, ОПН, ОПечН, ДВС-синдром, и при явлениях нарастающей легочно-сердечной недостаточности больная умирает. Ранняя диагностика СШ, адекватный комплекс ре­анимационных и хирургических мероприятий с последующей интенсивной терапией позволяют снизить летальность при этом гроз­ном осложнении.

Послеабортный перитонит. Возникает при повреждениях мат­ки и органов брюшной полости или при распространении микробов из матки на брюшину лимфогенным, гематогенным путем или через маточные трубы, чаще всего при криминальных вмешательствах с целью прерывания беременности. Течение послеабортного перитонита имеет ряд особенностей в связи с тем, что это динамически разви­вающийся процесс, переходящий из отграниченного (местного), чаще серозного, в разлитой (общий) фибринозно-гнойный или гнойный. Местный перитонит является следствием распространения инфекци­онного процесса из инфицированной матки в первые 2-3 сут, в то вре­мя как разлитой перитонит развивается в течение нескольких часов при перфорации матки с травмой (или без нее) органов брюшной по­лости (мочевого пузыря, кишечника, брыжейки, сальника), пиосальпинкса, пиовариума, абсцессов малого таза, при задержке инфици­рованных частей плода в течение длительного времени (1-2 нед).

Воздействие патогенных микроорганизмов на брюшину прояв­ляется ответной гиперергической реакцией в виде отека, гиперемии, экссудации с образованием фибринозных налетов. Эндо- и экзоток­сины возбудителей усиливают интоксикацию с нарушением и дискоординацией обменных процессов, рефлекторными изменениями деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, угнете­нием активности желудочно-кишечного тракта, истощают энергети­ческие ресурсы с постепенным развитием необратимых изменений в организме больной. Лишь своевременная постановка диагноза, осуществление адекватного хирургического и интенсивного лече­ния могут обеспечить благоприятный прогноз.

В диагностике послеабортного перитонита имеют значение сле­дующие скрининг-симптомы и лабораторные данные.

1. Жалобы больных: повышение температуры тела (более 38 °С), озноб, внезапные резкие и прогрессирующие боли в животе, общая слабость, тошнота, рвота, икота, болезненное и учащенное мочеис­пускание, метеоризм, жидкий стул, необходимость поиска вынуж­денного положения.

2. Возникает при любом сроке беременности.

3. Способ криминального вмешательства: внутриматочное вве­дение металлических или деревянных предметов, инструментов для опорожнения матки, наконечников, введение токсических рас-i воров.

4. Срок госпитализации: в течение первых 2-3 ч или 2-3 дней от момента вмешательства или при появлении сильных болей в животе.

5. Общее состояние больных тяжелое, с прогрессирующим ухуд­шением, обусловленным нарастающей интоксикацией организма. Характерными ее признаками являются:

- нарушения со стороны ЦНС (заторможенность сознания, иногда эйфория, неадекватность поведения, галлюцинации, явления психоза, бред), резкая слабость, быстрая утомляемость, бледность или землис­тость кожных покровов, субиктеричность склер и кожи, тахипноэ -до 36-40 дыханий в минуту, тахикардия - до 120-150 уд/мин с пони­женными свойствами пульса, акроцианоз, вынужденное положение (на спине), усиление болей при движении;

- нарушения моторной деятельности кишечника: тошнота, ико­та, рвота, рвотные массы застойного характера и цвета кофейной гу­щи с гнилостным, а затем каловым запахом, язык суховат или сухой, с налетом бурого цвета, губы сухие, ощущение сильной жажды, па­рез кишечника, вздутие петель кишечника, затрудненное дыхание вследствие поднятой диафрагмы, напряжение брюшной стенки с по­ложительными симптомами раздражения брюшины, отсутствие отхождения газов, жидкий стул, появление шума плеска при аускультации кишечника и отсутствие перистальтики кишечника, притуп­ление звука (экссудат) в отлогих местах;

- печень может выступать из-под края реберной дуги, край ее бо­лезненный (токсическое поражение), селезенка не пальпируется из-за напряжения брюшной стенки;

- тоны сердца приглушены, функциональный систолический шум на верхушке, на ЭКГ синусовая тахикардия с признаками элек­тролитных нарушений;

- в легких ослабленное дыхание, застойные явления.

6. Высокая температура тела (39—40 °С) сохраняется и носит гектический характер.

7. Плод или части плода чаще всего находятся в матке; при ее перфорации могут быть ущемлены в перфорационном отверстии петли кишечника, большой сальник, мочевой пузырь; в матке и брюшной полости могут быть оставлены инородные тела.

8. При гинекологическом исследовании информация скудная из-за напряжения брюшной стенки: матка плохо контурируется, резко болезненное движение матки за шейку, иногда определяется конгло­мерат опухоли, содержащий матку, придатки, подпаявшиеся петли кишечника и сальника, болезненность при пальпации крестцово-маточных связок, пастозность или выпячивание заднего свода из-за скопившегося выпота, который может смещать матку кверху и в сто­роны. При имевшем место криминальном вмешательстве цервикальный канал раскрыт на 2-3 см, выделения из матки кровянистые или гнойные, с ихорозным запахом.

9. Придатки матки не определяются из-за напряжения передней брюшной стенки. При наличии перфорации тубоовариального образования пальпируется плотный болезненный конгломерат без чет­ких контуров, выявляются высокое его расположение из-за подпаян­ных петель кишечника и сальника, инфильтрация тазовой брюшины и области боковых сводов, иногда доходящая до стенки таза.

10. Суточный и почасовой диурез снижен за счет значительной гиповолемии и нарушения фильтрационной функции почек вследствие интоксикации.

11. Выраженной анемизации не наблюдается, если нет перфора­ции матки со значительным внутренним кровотечением, но имеют­ся значительный лейкоцитоз (до 12,0-26,0 • 109/л) с увеличением ко­личества нейтрофилов, появлением юных, незрелых форм лейкоцитов, исчезновением эозинофилов, уменьшением количества лимфо­цитов и моноцитов, повышение СОЭ и ЛИИ (более 12). Появляется токсическая зернистость нейтрофилов. Крайне неблагоприятный прогностический признак - лейкопения в сочетании с лимфо- и моноцитопенией.

Нарушения белкового обмена, обусловлены обширным гнойным процессом и интоксикацией. Возникающая диспротеинемия вследствие повышенного катаболизма белков, нарушений проницаемости сосудистой стенки и белково-образовательной функции печени ха­рактеризуется снижением содержания общего белка в крови (до 50 г/л), значительным уменьшением количества альбуминов, покидающих русло (34-35 г/л); из печени в русло поступают глобулиновые фракции, количество которых значительно повышено, в основ­ном за счет γ-глобулинов, содержащих специфические и неспецифи­ческие антитела.

Высокое содержание в крови С-реактивного белка на протяже­нии всего острого периода является свидетельством деструктивных процессов в организме больной.

Наблюдается метаболический алкалоз, уменьшается концентра­ция калия, увеличивается концентрация натрия, происходит дис­функция коры надпочечников, выражающаяся в относительном повышении содержания 17-дезоксикортикосоединений, снижается уровень общих липидов (до 3,3 г/л), являющихся основным энергетическим ресурсом организма.

Выявляется существенное подавление активности макрофагального звена иммунологического гемостаза: снижаются число и функциональная активность Т-лимфоцитов с одновременным повыше­нием уровня ЦИК, компенсаторно повышается уровень IgG, особен­но в первые сутки заболевания при низкой концентрации IgM.

В аскорбатной окислительно-восстановительной системе отме­чаются уменьшение количества восстановленных форм аскорбино­вой кислоты и значительное увеличение количества ее окисленных форм с повышением коэффициента АК/ОФ в 2-2,5 раза.

Анализ мочи: низкая относительная плотность, высокое содер­жание белка (иногда 1 г/л и более), лейкоцитурия, эритроцитурия, гиалиновые и зернистые цилиндры, нередко бактерии.

12. Морфологическая картина. Первым локальным ответом на инфекционную агрессию (реакция на экзотоксины бактерий) явля­ются отек, набухание и глыбчатый распад коллагеновых волокон. Нагноительный процесс в брюшной полости способствует разви­тию высокой всасывающей способности брюшины: всасываются токсины белковой природы (альбумин), достигающие общего кро­вотока, и токсины кристаллоидного характера, способные как изо­лированно, так и в различных сочетаниях вызывать резкую анти­генную перестройку организма - стресс вследствие повышения продукции гистамина, серотонина, гепарина, аммиака. Они быст­ро и в большом количестве поступают в печень, нарушая ее дезинтоксикационную функцию. Всасываются как продукты извращен­ного белкового обмена (полипептиды, тканевые протеазы), образу­ющиеся при разрушении бактерий, так и сами бактерии - живые и погибшие.

Лечебная тактика при септическом аборте

Лечение больных с септическими абортами должно быть интен­сивным и многокомпонентным. Оно должно включать:

- проведение предоперационной подготовки или комплекса реа­нимационных мероприятий;

- хирургическое удаление основного источника инфекции;

- интенсивную послеоперационную терапию основного заболе­вания и его осложнений;

- реабилитационные мероприятия на госпитальном этапе;

- постгоспитальную реабилитацию и диспансерное наблюдение больных.

Патогенетическая предоперационная (или реанимационная) подготовка больных включает:

- ликвидацию гиповолемии и гиповолемического шока введени­ем коллоидных и кристаллоидных растворов;

- стабилизацию гемодинамических показателей введением боль­ших  доз  глюкокортикоидов,  вазопрессоров,  кардиотонических средств, витаминов;

- антибактериальную терапию двумя-тремя антибиотиками ши­рокого спектра действия, применение ингибиторов протеаз с целью предупреждения повреждения тканей и потенцирования действия антибиотиков;

- при необходимости форсирование диуреза применением осмодиуретиков и спазмолитиков;

- введение поливалентной противогангренозной сыворотки при подозрении на анаэробный сепсис;

- постоянное насыщение организма кислородом, при нарастаю­щей дыхательной недостаточности — раннюю и длительную искус­ственную вентиляцию легких.

Хирургическое удаление основного источника инфекции при сеп­тическом аборте предусматривает экстирпацию матки с удалением маточных труб, ревизию и дренирование брюшной полости в наибо­лее ранние сроки после постановки диагноза «сепсис», независимо от варианта его течения. Необходимым условием является стабилиза­ция центральной гемодинамики для успешного проведения анестези­ологического пособия и самой операции. В течение 2-3 ч при перито­ните и 6-8 ч при других вариантах сепсиса должен быть решен воп­рос о возможности выполнения операции или об отказе от нее.

Отказаться от выполнения оперативного лечения следует при терминальном состоянии больной или прогрессирующем ДВС-синдроме. В остальных случаях гнойно-септические изменения в самой матке, нарушение перфузии «органов-мишеней», пиемические оча­ги настолько значительны, что консервативными мероприятиями никогда не удается полностью ликвидировать инфекцию, поэтому больные обречены на развитие хрониосепсиса или на полиорганные поражения.

Операция удаления воспалительно-измененных гениталий пред­ставляет технические трудности. Матка всегда бывает дряблой, при наложении зажимов травмируется, гнойники в области придатков, малом тазу и клетчатке параметриев затрудняют их мобилизацию и ориентацию со смежными органами. Гнойники находятся в близком соседстве с мочеточниками, которые могут сдавливаться гнойниками. Повышенная кровоточивость затрудняет иногда выполнение операции в полном объеме. Кроме того, при удалении основного ис­точника инфекции облегчается лечение ее осложнений. При септикопиемии вслед за удалением матки необходимы вскрытие, ревизия и дренирование пиемических очагов, а также тщательный уход и са­нация возможных источников образования метастатических гной­ных очагов (катетеризированные вены, дренажные отверстия, куль­тя влагалища и др.).

Интенсивная терапия в послеоперационном периоде предусмат­ривает:

- продолжение антибактериальной терапии антибиотиками ши­рокого спектра действия с соблюдением основных правил их приме­нения (сочетание тиенама, меронема, аугментина с метрагилом, нитрофуранами, антигрибковыми и другими антипротозойными препаратами);

- интенсивную инфузионную терапию, которая проводится как во время операции, так и после нее в палате реанимации с учетом регуляции всех видов обмена (введение аминокислот, кровезамени­телей, коллоидных и кристаллоидных растворов, белков, иногда гемотрансфузии);

- детоксикационную терапию: гемосорбцию со второго дня пос­ле операции (3-6 сеансов через день), ГБО (5-6 сеансов), УФО кро­ви со второго дня после операции ежедневно (8-10 сеансов), внут­ривенное введение 5% раствора унитиола с аскорбиновой кислотой 2-3 раза в сутки с целью улучшения окислительно-восстановитель­ных процессов, увеличения бактерицидной активности сыворотки крови, улучшения процессов тканевого дыхания, устранения гипок­сии, улучшения микроциркуляции, функции паренхиматозных орга­нов и моторики кишечника;

- применение антигистаминных препаратов (супрастин, димед­рол и др.) для обеспечения седативного, противоотечного и антигистаминного эффектов;

- повышение резистентности организма к инфекции путем вве­дения антистафилококкового γ-глобулина, антистафилококковой плазмы, полиглобулина, тималина, Т-активина, проведения УФО крови;

- продолжение гормональной терапии в убывающих дозах (гид­рокортизон, преднизолон) в период реконвалесценции, особенно при септикопиемии;

- применение гепарина по 5000 ЕД с интервалом 6 ч для улучше­ния реологических свойств крови и предупреждения процессов тромбообразования, а также с противовоспалительной целью;

- применение  кардиотонических   и   кардиостимулирующих средств (кокарбоксилаза, сердечные гликозиды, курантил, АТФ, дигоксин, цитохром С, комплекс витаминов) для стабилизации сердеч­ной деятельности и показателей ЭКГ;

- улучшение моторики кишечника с первых суток после опера­ции путем применения стимулирующих перистальтику кишечника средств, ГБО, перидуральной блокады, липолитических ферментов, лечебной гимнастики, полноценного питания и др.;

- продолжение сбалансированной по объему и составу инфузионной терапии, ежедневные сеансы гемосорбции, ГБО, УФО крови при формирующейся почечной недостаточности, отсутствии эффек­та от мероприятий по форсированию диуреза; при нарастающих и критических показателях азотемии - сеансы гемодиализа;

- введение гепатотропных средств (глутаминовая кислота, эссенциале, рибоксин, корсил), желчегонных средств и спазмолитиков, препаратов калия, ферментов при явлениях ОПечН с целью улучше­ния функции печени;

- раннее применение общего и локального ультрафиолетового облучения, лекарственного электрофореза, фонофореза, лечебной гимнастики, фитотерапии.

Реабилитационные мероприятия на госпитальном этапе после периода клинического выздоровления включают:

- лечение остаточных явлений ОПН, ОПечН, пневмонии, посттромбофлебитического синдрома, миокардиодистрофии, локаль­ных инфильтратов и астеновегегативных нарушений в специализи­рованных отделениях и центрах реабилитации в течение 1-1,5 мес.;

- назначение гепатотропных и сердечно-сосудистых средств, ви­таминов, фитотерапии, физиотерапии, полноценной диеты, ЛФК, которые способствуют предупреждению развития хрониосепсиса.

Больные с генерализованными формами инфекции нуждаются в течение 3 мес. в лечебных мероприятиях, направленных на предуп­реждение рецидивов заболевания и лечение остаточных проявлений сепсиса (лечение у гинеколога и других специалистов - эндокрино­лога, хирурга, терапевта, отоларинголога, психиатра, невропатоло­га). Появление у больной озноба, высокой температуры тела, слабо­сти, головных болей и болей в суставах свидетельствует о рецидиве

сепсиса, требует срочной госпитализации и проведения интенсив­ной терапии. Лечебные мероприятия при остаточных проявлениях сепсиса включают противовоспалительную противорецидивную те­рапию, физиотерапию, фито-, игло- и рефлексотерапию, общеукреп­ляющее лечение, регуляцию режима труда и отдыха, санаторно-ку­рортное и бальнеолечение (родоновые и сероводородные ванны не ранее чем через год).

Постгоспитальная реабилитация и диспансерное наблюдение больных. Перенесшие локализованные формы ГСИ нуждаются в продолжении противовоспалительного лечения амбулаторно с включением повторных курсов физиотерапии, витаминотерапии, биостимуляторов, с коррекцией менструальной функции в течение 2-3 мес., в санаторно-курортном и бальнеолечении (не ранее чем че­рез 6 мес. после лечения).

Все больные, перенесшие септический процесс, должны нахо­диться под наблюдением врача женской консультации и районной поликлиники в течение 3 лет. Они ежегодно должны проходить ам­булаторное или стационарное обследование (биохимический и кли­нический анализы крови, ЭКГ, флюорограмма, бактериологический посев мочи, крови, отделяемого из цервикального канала, функцио­нальные пробы почек, печени).

Лечебные мероприятия в период диспансерного наблюдения должны быть направлены на лечение нейроэндокринных наруше­ний, расстройств менструальной и генеративной функций, сформи­ровавшейся органной патологии. Снятие с учета больной произво­дится через 3 года при отсутствии у нее рецидивов заболевания, при восстановлении трудоспособности и отсутствии органических из­менений в половых и других органах.

Ситуационная задача 1

В гинекологическое отделение поступила больная К., 23 лет, с жало­бами на умеренные кровянистые выделения из половых путей, не­сильные боли в низу живота, повышение температуры тела до 37,5 °С. Накануне произошел выкидыш при беременности 12-13 нед, кровопотеря около 300 мл. Сразу к врачу не обратилась.

При поступлении состояние больной средней тяжести, кожные покровы бледные, лицо гиперемировано, температура тела 37,4 °С, пульс 100 уд/мин, удовлетворительного наполнения, АД 110/60 мм рт. ст.

При влагалищном исследовании установлено: шейка матки уко­рочена, цервикальный канал проходим для одного пальца за внут­ренний зев, где определяется плацентарная ткань. Матка увеличена, ее размер соответствует 11-12 нед беременности, мягковатая, слегка болезненная при исследовании, выделения кровянистые, незначи­тельные. Мочеиспускание не нарушено, диурез достаточный.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. Диагноз устанавливается на основании данных об имевших место аборте при сроке беременности 12-13 нед, невысокой лихорадке, тахикардии, кровопотере, результатов специального обследования, подтверждающих наличие воспали­тельных явлений в матке (эндометрите), а также на основании симп­томов неполного выкидыша (структурные изменения шейки матки, болезненность и увеличение матки, наличие за внутренним зевом частей плодного яйца, умеренных кровянистых выделений).

Диагноз: неполный инфицированный внебольничный аборт при сроке беременности 12-13 нед.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Не­обходимые дополнительные методы обследования (посев из цервикального канала, уретры), клинические анализы крови и мочи, УЗИ. Динамическое наблюдение за общим состоянием больной, артериальным давлением, частотой дыхания и пульса, почасовым диурезом.

Наиболее безопасным является консервативно-выжидательный метод лечения при опасном для жизни кровотечении - опорожне­ние матки от плодного яйца. Последовательно проводятся:

- интенсивная антибактериальная подготовительная терапия двумя антибиотиками широкого спектра действия (предпочтитель­ны цефалоспорины или полусинтетические препараты группы пенициллинов - ампициллин, ампиокс в сочетании с аминогликозидами, гентамицин и метрогил в максимальных терапевтических дозах) внутривенно и внутримышечно после взятия мазков и биосубстра­тов для определения флоры и чувствительности с последующей сменой антибиотиков в соответствии с антибиотикограммой;

- инфузионная терапия путем внутривенного введения коллоид­ных и кристаллоидных растворов (растворы Рингера - Локка, полифера, реополиглюкина, полиглюкина, полиионные растворы, гемодез, полидез, альбумин, сухая или нативная плазма, протеин), гемотрансфузия по показаниям; общее количество вводимых раство­ров не менее 1,5-2 л;

- витаминотерапия (аскорбиновая кислота с унитиолом, витами­ны группы В);

- десенсибилизирующая терапия (димедрол, тавегил, пипольфен), транквилизаторы, снотворные, кардиотонические средства, постельный режим;

- отсроченное на 12-24 ч (после стабилизации температуры тела и улучшения общего состояния больной) бережное опорожнение матки от инфицированных остатков или плодного яйца абортцангом и тупой кюреткой методом in situ под внутривенным обезболивани­ем (калипсол, диприван);

Примечание. При обильном и продолжающемся кровотече­нии (более 400-500 мл) по жизненным показаниям следует немед­ленно выполнить удаление абортцангом свободно лежащую часть плода и кюретаж тупой кюреткой, одновременно провести антибак­териальную и инфузионную терапию, при необходимости - гемотрансфузию. При большом сроке беременности (более 15-16 нед), наличии плода в матке и невозможности одномоментно­го ее опорожнения, не дожидаясь снижения температуры тела, боль­ной назначают родовозбуждение с внутривенным введением простагландинов, окситоцина и спазмолитиков по традиционной схеме. Одновременно проводят интенсивную терапию небольшими дозами кортикостероидов.

- применение после кюретажа сокращающих матку средств (окситоцин, метилэргометрил), местно - лед на низ живота, постель­ный режим.

Интенсивная антибактериальная, инфузионная, общеукрепляю­щая, противовоспалительная терапия продолжается до клиническо­го выздоровления и нормализации лабораторных показателей. Вы­писка из стационара не ранее чем через 12-13 дней после операции.

Ситуационная задача 2

Больная Р., 19 лет, при беременности 16 нед за 2 дня до госпитализа­ции вводила в полость матки через катетер мыльно-водочный рас­твор с целью прерывания беременности. Дома отмечала неод­нократные ознобы, повышение температуры тела до 38 °С; отошли околоплодные воды. Настоящая беременность первая, менструаль­ный цикл не нарушен, заболеваний не отмечает. На учете по беременности не состоит. При поступлении состояние тяжелое, темпе­ратура тела 38,7 °С, пульс 106 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст., частота дыханий до 28 в минуту. Кожные покровы бледные, живот мягкий, болезненный над лоном, печень не увеличена, диурез нормальный.

При внутреннем исследовании: канал проходим до 2 см за внут­ренний зев, матка увеличена на 14-16 нед беременности, мягкая, бо­лезненная, подтекают околоплодные воды.

Анализ крови: Нb 102 г/л; эр. 3,8 • 1012/л; л. 27,0 • 109/л; тр. 240,0 • 109/л; п. 12%; с. 77%; лимф. 9%; мон. 2%; СОЭ 29 мм/ч.

Анализ мочи: белок 0,33 г/л, лейкоциты 20-30 в п/зр., гиалиновые цилиндры 1-2 в п/зр., бактерии.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. Диагноз устанавливается на основании данных о внутриматочном вмешательстве агрессивными средства­ми для прерывания беременности, большого срока беременности, лихорадочного состояния, тахикардии, тахипноэ, анемии, высокого лейкоцитоза и сдвига формулы крови влево, явлений метроэндометрита.

Диагноз: осложненный инфицированный внебольничный аборт при беременности 14—16 нед; гнойно-резорбтивная лихорадка.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. При указанном диагнозе без признаков явной генерализации процесса, г. е. без симптомов септического шока, перитонита, острой почеч­ной, печеночной и сердечно-легочной недостаточности, тромбоге-моррагического синдрома, наиболее щадящей является выжидательно-активная тактика с отсроченным на 6-8 ч опорожнением матки от инфицированного плодного яйца или его остатков.

Нередко схожесть проявлений ГРЛ и септицемии позволяет уточнить диагноз в течение 6-8 ч наблюдения за больной. Этого времени достаточно для обследования больной, мониторного на­блюдения, консультативного осмотра специалистами и оценки результатов проводимой терапии.

При выжидательно-активной тактике ведения больной осущест­вляется сбалансированная по объему и составу предоперационная подготовительная терапия. Применяют:

- два антибиотика широкого спектра действия (аугмантин, цефалоспорины, клофоран, кефзол, цефамизин, аминогликозиды, полу­синтетические пенициллины, метрагил) с бактерицидными свойствами в массивных дозах путем внутривенного введения (прово­дится катетеризация подключичной вены);

- инфузионную терапию в условиях гиперволемической гемодилюции белковыми препаратами (альбумин, протеин, сухая нативная плазма), низко- и высокомолекулярными декстранами и кристаллои­дами (гемодез, полидез, реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, полиионные растворы, лактосол, трисамин, гемотрансфузия по по­казаниям);

- сердечные гликозиды, антигистаминные препараты, витамины, малые дозы гормонов (преднизолон, гидрокортизон).

При условии возможного одномоментного опорожнения матки через 6-8 ч наблюдения, не дожидаясь нормализации температуры тела и общего состояния, производят удаление абортцангом и тупой кюреткой инфицированного плодного яйца или его остатков под внутривенным кратковременным наркозом (калипсол, диприван). При этом преследуется цель: как можно раньше удалить из матки плодное яйцо, инфицированное анаэробными микробами и стафи­лококком, обладающими некробиотическими свойствами.

При распространении инфекции в глубь миометрия последую­щая активная антибактериальная терапия дает возможность ликви­дировать ее. В то же время создать достаточную терапевтическую концентрацию антибиотиков в остатках плодного яйца не представ­ляется возможным. Длительное нахождение этих остатков в матке может привести к дальнейшему этапу распространения инфекции - сепсису.

При обильном кровотечении у больной необходимо абортцангом удалить свободно лежащие в матке части плода до остановки крово­течения, одновременно провести интенсивную терапию.

При больших сроках беременности одновременно с интенсивной терапией больной следует провести родовозбуждение с введением простагландинов и спазмолитиков.

Через 15-20 мин после операции выскабливания полости матки и стабилизации гемостаза больной необходимо провести сеанс гемосорбции, чтобы вывести из организма бактериальные эндо- и эк­зотоксины, токсические продукты аутолиза тканей, резорбировавшиеся и поступившие в кровь после инструментального вмешатель­ства. Массивное поступление этих веществ в кровь, как следствие «прорыва инфекта», нередко вызывает картину септицемии и септи­ческого шока.

Сразу после выскабливания полости матки у больной могут поя­виться озноб, повышение температуры тела до 39-40 °С, одышка, акроцианоз, тахикардия до 120-140 уд/мин, АД 140-150 мм рт. ст., олигурия. Экзо- и эндотоксины, имеющие структуру среднемолекулярных олигопептидов, хорошо адсорбируются гранулами активи­рованного угля, поэтому гемосорбция способствует предупрежде­нию грозных осложнений.

После сеанса гемосорбции следует продолжить интенсивную ан­тибактериальную, инфузионную терапию, витаминотерапию, введе­ние иммуностимуляторов (антистафилококковый γ-глобулин и плаз­ма, тимолин, декарис и др.) до клинического выздоровления больной. Средняя продолжительность пребывания в стационаре - 14-15 сут.

Один сеанс гемосорбции позволяет санировать основной очаг инфекции. Возникающая при инструментальном вмешательстве в полость матки реакция организма в ответ на поступление в кровь инфекционно-токсического агента купируется применением экстра­корпоральной детоксикации, которая предупреждает развитие некробиотических изменений в матке и других органах и позволяет сохранить молодой женщине специфические функции.

Ситуационная задача 3

Больная Г., 32 лет, имеет в анамнезе 2 родов и 2 медицинских абор­та. За 9 дней до поступления при беременности 5-6 нед вводила в матку катетер на 12 ч. В течение недели лечилась у терапевта по по­воду межреберной невралгии. Температура тела повышалась до 38,5 °С, за сутки до поступления уменьшился диурез.

Больная доставлена в больницу в тяжелом состоянии: температу­ра тела 41,5 °С, эйфория, бледность кожи с акроцианозом, пульс 130-140 уд/мин, частота дыханий 28-30 в минуту, АД 90/60 мм рт. ст., в легких жесткое дыхание, хрипы, печень увеличена на 1,5 см, диурез снижен (за 3 ч наблюдения на фоне инфузии выделилось 100 мл мочи), сильная головная боль. Матка увеличена до 7 нед бе­ременности, мягкая, болезненная, цервикальный канал раскрыт на 1 см, гнойно-кровянистые умеренные выделения.

Анализ крови: Нb 94 г/л; л. 20,0 • 109/л; п. 16%; с. 75%; мон. 4%; лимф. 5%; СОЭ 45 мм/ч. Гипопротеинемия (50,1 г/л), гипокалиемия (2,2 ммоль/л), билирубинемия (14,2 мкмоль/л), мочевина 4,2 ммоль/л, креатинин 121 ммоль/л.

Анализ мочи: белок 0,033%, л. 40-50 в л/зр.

Тактика врача

1. Постановка диагноза Диагноз устанавливается на основании гектического характера температуры, тахикардии, тахипноэ, гипото­нии, олигурии, токсической анемии, криминального вмешательства в матку при беременности 7 нед, явлений метроэндометрита.

Диагноз: неполный септический выкидыш при беременности 7 нед, метроэндометрит, олигурия, септикопиемия.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. В те­чение 6 ч больной проводилась интенсивная терапия: кефзол, канамицин; инфузионная терапия в количестве 3,5 л с форсированием диуреза, гормоны, кардиотонические средства. Состояние больной прогрессивно ухудшалось: нарастали явления интоксикации, олигу­рии, сохранялась гипотония. В связи с этим через 6 ч после поступ­ления выполнена экстирпация матки с удалением маточных труб и дренированием брюшной полости.

В течение 10 дней после операции состояние больной было тя­желым из-за выраженного пареза кишечника, септической пневмо­нии, экссудативного плеврита, электролитных нарушений. До 17-го дня сохранялось состояние средней тяжести, присоединились фле­бит вен левой голени, перикардит, произошло частичное расхожде­ние швов (с вторичным натяжением). Кроме интенсивной терапии, в послеоперационном периоде больная получила 2 сеанса гемосорбции, 4 сеанса ГБО и 6 сеансов УФО крови.

В бактериальных посевах из матки и цервикального канала вы­делен золотистый стафилококк, чувствительный к канамицину, левомицетину, стрептомицину. Смену антибиотиков производили на основании антибиотикограммы.

Морфологическая картина: гнойный метроэндометрит, остатки некротизированной плацентарной ткани, флеботромбоз вен матки.

На догоспитальном этапе больной Г., имевшей инфицированный криминальный аборт, был поставлен диагноз «межреберная неврал­гия», в связи с чем она в течение недели получала неадекватную те­рапию. По-видимому, у нее уже была септическая пневмония. Одышка, тахикардия, хрипы при аускультации, тяжелое состояние больной при поступлении, увеличение размеров печени, олигурия, анемия, локальный гнойный метроэндометрит свидетельствовали о септическом процессе, по поводу которого предпринято радикаль­ное удаление матки - основного источника инфекции. Потребовалась энергичная интенсивная терапия с применением гемосорбции, ГБО и УФО крови для устранения возникших осложнений. Наличие нескольких пиемических очагов (септическая пневмония, перикар­дит, флебит вен голени, нагноение раны) создавало опасность для жизни. Однако применение методов детоксикации, иммуностимуляции антистафилококковой плазмой, гемотрансфузии, УФО крови позволило быстро купировать осложнения и выписать больную на 24-й день в удовлетворительном состоянии.

САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ

Частота самопроизвольного прерывания беременности варьирует в пределах 4-8%. Невынашивание беременности в сроки до 27 нед от­носят к самопроизвольным выкидышам (абортам), прерывание бе­ременности в сроки более 28 нед - к преждевременным родам (не­донашивание беременности). Самопроизвольные выкидыши по клиническому течению подразделяют на ранние (до 16 нед) и позд­ние (более 16 нед). Выделяют также привычное невынашивание в случаях прерывания беременности подряд 2 раза и более.

Этиология и патогенез. Наибольшее значение в этиологии не­вынашивания беременности имеют гормональные нарушения, осо­бенно недостаточность функции яичников и плаценты, встречаю­щиеся у 70-75% женщин. При этом дефицит эстрогенов у боль­шинства сочетается с недостаточностью продукции прогестерона. Функциональная недостаточность щитовидной железы, нарушение функции коры надпочечников, наследственные факторы также мо­гут служить причиной самопроизвольного выкидыша.

Установлено, что чем раньше происходит выкидыш, тем вероят­нее, что причиной его является нарушение хромосомного набора эмбриона.

Принято различать факторы, предрасполагающие (постоянно действующие) к возникновению самопроизвольного аборта. К ним относятся: инфекционные (хламидиоз, токсоплазмоз, микоплазмоз, листериоз, острые инфекции) и неинфекционные заболевания; на­рушения функции желез внутренней секреции, обмена веществ, ве­гетативной нервной системы; нарушения питания и гиповитаминозы; заболевания крови; изоантигенная несовместимость крови суп­ругов; хронические соматические заболевания (пиелонефрит, гипер­тоническая болезнь, пороки сердца); опухоли и аномалии развития половых органов; патология оплодотворенной яйцеклетки; последс­твия абортов; физические и психические травмы и др.

К группе риска по угрозе прерывания беременности относят женщин, имевших 2 или более выкидыша в прошлом. Факторами риска также являются:

- продолжительное бесплодие в анамнезе, гормональная стиму­ляция овуляции или резекция яичников, которые предшествовали наступлению беременности;

- наличие экстрагенитальной патологии и эндокринопатий;

- ожирение, несбалансированное питание, функциональные на­рушения органов пищеварения;

- общий генитальный инфантилизм, часто сочетающийся с фун­кциональным и анатомическим недоразвитием половых органов и недостаточностью эндокринной, сосудистой и других систем орга­низма;

- аномалии развития и опухоли половых органов, которым обыч­но сопутствует гипофункция яичников;

- артефициальные аборты в анамнезе, ведущие к возникновению вторичной недостаточности функции яичников, эндометрия, истмического отдела матки;

- воспалительные заболевания внутренних половых органов, ко­торым сопутствуют нейроэндокринные нарушения;

- острые и хронические инфекционно-аллергические болезни;

- влияние химических факторов, вибрации и других профессиональных вредностей.

Клиника. Принято выделять 5 стадий течения самопроизволь­ного аборта: угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт «в ходу», неполный и полный аборт.

При угрожающем аборте больных беспокоят тянущие боли и ощущение тяжести в низу живота при отсутствии кровянистых вы­делений, величина матки соответствует сроку беременности, наруж­ный зев закрыт.

Начавшийся аборт характеризуется схваткообразными болями в низу живота и небольшими кровянистыми выделениями, величина матки соответствует сроку беременности, открытие наружного зева небольшое. При угрожающем и начавшемся аборте возможно со­хранение беременности.

Аборт «в ходу» проявляется сильными схваткообразными боля­ми в низу живота в сочетании с кровотечением, матка плотная, по величине меньше, чем должна быть при действительном сроке бере­менности, цервикальный канал открыт, плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влага­лище. Сохранение беременности невозможно.

Неполный аборт характеризуется задержкой в полости матки плодного яйца или его частей, небольшими тянущими болями в ни­зу живота и кровянистыми выделениями, которые могут быть про­должительными, умеренными или обильными, канал шейки матки приоткрыт, величина матки не соответствует сроку беременности.

При полном аборте больная жалоб не предъявляет, матка плот­ная, нормальных размеров, шеечный канал закрыт, кровянистых вы­делений нет, что бывает крайне редко.

Самопроизвольный поздний выкидыш клинически проявляется схваткообразной или ноющей болью в низу живота, периодическим напряжением матки и, реже, кровянистыми выделениями, протекает по типу родов: раскрытие шейки матки, излитие околоплодных вод, рождение плода и последа.

При выявлении больных, относящихся к группе риска по невы­нашиванию беременности, а также при наличии клинических про­явлений угрозы прерывания беременности пациентки должны быть госпитализированы в гинекологические отделения для обследова­ния и лечения.

Диагностика основывается на клинической картине, данных ги­некологического осмотра, а также на результатах ультразвукового и гормонального исследований.

Кольпоцитологическая картина мазка во время беременности имеет свои особенности и помогает в диагностике угрозы прерыва­ния беременности в I и II триместрах. При нормально развивающей­ся беременности первые 2-3 нед картина влагалищного мазка носит характер «предменструального». Постепенно клетки группируются в скопления, количество поверхностных клеток уменьшается, появ­ляются ладьевидные клетки.

Большое значение в ранней диагностике угрожаемых состояний имеет радиоиммунологический метод определения в сыворотке крови и моче хорионического гонадотропина (ХГ), секреция которого начина­ется после имплантации плодного яйца, то есть с 10-го дня после ову­ляции. Определение плацентарного лактогена помогает в диагностике функционального состояния плаценты. Экскреция прегнандиола в мо­че и прогестерона в сыворотке крови имеет значение для диагностики угрозы прерывания беременности, а также для контроля эффективнос­ти лечения. Диагностическое определение величины экскреции эстриола особенно важно для диагностики нарушений фетоплацентарной системы и угрожаемых состояний при беременности.

Ультразвуковое сканирование является высокоинформативным, безвредным методом исследования и позволяет проводить динами­ческое наблюдение за прогрессированием беременности. Угроза ее прерывания характеризуется наличием локального утолщения миометрия, возникающего вследствие повышенного тонуса матки. В слу­чае начавшегося выкидыша определяется отслойка плодного яйца с образованием ретроплацентарной гематомы. К дополнительным при­знакам угрозы прерывания беременности относится снижение ректальной температуры ниже 37 °С. Изменения результатов вышепере­численных диагностических исследований как при наличии, так и при отсутствии клинических проявлений угрозы прерывания бере­менности являются показанием для госпитализации.

Лечение. При угрозе прерывания беременности лечение должно быть комплексным и проводиться в стационаре. Необходим пос­тельный режим, назначаются седативные средства (настойка пус­тырника и отвар валерианы), витамин Е, токолитики (М-холинолитики - метацин, β-адреномиметики - партусистен, гинепрал), антипростагландиновые препараты (индометацин). Корригирующую гормональную терапию проводят под контролем кольпоцитограммы или уровня гормонов в крови (прогестерон, дюфастон, утрожесталь, 17-ОПК, хориогонин или профази).

Немедикаментозные средства включают иглорефлексотерапию, эндоназальную гальванизацию, электрорелаксацию матки.

При истмико-цервикальной недостаточности показана ее хирур­гическая коррекция — наложение циркулярного шва по Широдкару.

В случае начавшегося аборта при необильных кровянистых вы­делениях возможно сохранение беременности. Поэтому назначают такую же терапию, как при угрожающем аборте. Если начавшийся аборт сопровождается обильными кровянистыми выделениями, то сохранение беременности невозможно. Показано срочное выскабли­вание полости матки с целью остановки кровотечения.

При аборте «в ходу» и неполном аборте необходимо выскаблива­ние полости матки с целью остановки кровотечения, удаление плод­ного яйца или его остатков и сгустков крови для предотвращения инфицирования. Профилактические мероприятия при угрозе невынашивания бе­ременности проводят вне и во время беременности. Все женщины после самопроизвольного аборта подлежат диспансерному наблю­дению, включающему специальное обследование (тесты функцио­нальной диагностики, гистеросальпингография, ультразвуковое ска­нирование, бактериологическое, вирусологическое, иммунологи­ческое и генетическое исследования) и лечение выявленных откло­нений.

Беременных женщин из группы риска по невынашиванию, гос­питализируют с лечебно-профилактической целью до появления клинических признаков угрозы прерывания (за 2 нед до сроков, предшествующих выкидышам).

Ситуационная задача

Больная А., 25 лет, поступила в стационар с жалобами на схваткооб­разные боли в низу живота, кровянистые выделения из влагалища и увеличение их в течение 2 дней, головокружение, слабость. В анам­незе 2 родов без осложнений, последняя менструация 3 мес. назад. За неделю до появления болей перенесла грипп.

При поступлении: кожные покровы больной бледные, АД 100/60 мм рт. ст., тахикардия, из влагалища обильные кровянис­тые выделения, матка увеличена до 8 нед беременности, плотно­ватая, безболезненная, цервикальный канал открыт.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. Диагноз устанавливается на основании задержки месячных (последняя менструация была 3 мес. назад), кли­нического симптомокомплекса - наличия боли и маточного кровоте­чения, гинекологического осмотра. Причиной выкидыша могла быть вирусная инфекция, так как больная перенесла грипп.

Диагноз: неполный аборт при 12 нед беременности.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. В связи с обильным кровотечением из половых путей показано сроч­ное выскабливание полости матки с целью удаления остатков плод­ного яйца и остановки кровотечения. Больную на каталке следует перевезти в малую операционную, вызвать анестезиолога, начать введение кровезамещающих растворов и выполнить выскабливание полости матки под наркозом.

ШЕЕЧНАЯ И ШЕЕЧНО-ПЕРЕШЕЕЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТИ

И.М. Львов в 1881 г. первым описал случай развития плодного яйца в канале шейки матки. Различают истинную шеечную беремен­ность, когда плодное яйцо развивается только в шеечном канале, и шеечно-перешеечную беременность, при которой в плодное ложе, помимо шейки, вовлекается и область перешейка. Данная патология встречается редко, но сопровождается профузным кровотечением, поэтому необходимо своевременно поставить диагноз.

Этиология и патогенез. Важную роль в возникновении шееч­ной беременности играют:

- дистрофические, воспалительные, рубцовые и атрофические изменения эндометрия (эндометрит, частые аборты и др.), особенно у повторнобеременных, затрудняющие имплантацию плодного яйца в теле матки;

- гипоплазия матки;

- наличие рубца на матке;

- недостаточность истмико-цервикального отдела;

- миома матки;

- аномалии развития матки;

- малая активность трофобласта, в результате чего не происхо­дит имплантации плодного яйца в теле матки.

Имплантация плодного яйца в области шейки или перешейка приводит к тому, что трофобласт, а затем и ворсины хориона быстро прорастают слизистую оболочку и проникают в мышечные слои стенки шейки матки, расплавляя мышечные элементы и являясь причиной кровотечения.

Клиника. Шеечная и шеечно-перешеечная беременности харак­теризуются основным симптомом - кровотечением. Оно появляется на ранних сроках беременности, может быть в виде постоянных ма­жущих или периодических кровянистых выделений, вплоть до обильного кровотечения, представляющего угрозу для жизни боль­ной.

Диагностика основывается не только на данных УЗИ, позволя­ющего заподозрить локализацию плодного яйца в шейке матки, но и на результатах гинекологического осмотра.

При осмотре в зеркалах наружный маточный зев располагается эксцентрически, приближаясь к лону или задней стенке влагалища. При малых сроках беременности эксцентрическое расположение наружного зева тем выраженнее, чем ниже расположено место при­крепления плодного яйца в шейке матки. Характерным является ис­тончение краев наружного зева при небольшом его открытии. Шей­ка матки колбообразной формы, раздута, особенно с той стороны, где произошла имплантация плодного яйца.

При бимануальном исследовании тело матки при шеечной бере­менности по величине не соответствует сроку беременности, значи­тельно меньше шейки, имеет плотную консистенцию, определяется в виде плотного узла, расположенного на мягкой, раздутой шейке матки.

У некоторых больных отмечается нарушение функции мочевого пузыря за счет его смещения резко увеличенной шейкой матки.

Шеечную беременность необходимо дифференцировать от шееч­ного аборта, при котором плодное яйцо находится в растянутом ше­ечном канале, а тело матки сокращено и имеет плотную консистен­цию, наружный маточный зев располагается в центре, цервикальный канал растянут и введенный в него палец проникает между гладкими стенками шейки матки и плодным яйцом, которое свобод­но лежит в канале шейки матки.

В некоторых случаях за шеечную беременность можно принять шеечную миому матки. Отличием является более плотная консис­тенция миоматозного узла в шейке матки, отсутствие признаков бе­ременности.

При начавшемся аборте шеечную беременность необходимо дифференцировать от аборта при миоме матки, когда плотное тело матки, расположенное над раздутой и мягкой шейкой матки, прини­мают за субсерозный миоматозный узел. Поставить диагноз помога­ет осмотр в зеркалах, при котором определяется характерная колбообразная шейка матки с эксцентрически расположенным наружным маточным зевом.

При неполном аборте, также сопровождающемся кровотечени­ем, выскабливание полости матки приводит к остановке кровотече­ния, а в случае шеечной беременности кровотечение усиливается, принимая профузный характер.

Лечение. При шеечной и шеечно-перешеечной беременности оперативное лечение заключается в немедленной операции в объ­еме экстирпации матки без придатков и восполнении кровопотери. Гинекологический осмотр для уточнения диагноза следует прово­дить только в условиях развернутой операционной, с предварительным внутривенным введением кровезаменителей и переливанием крови. При подтверждении диагноза необходимо немедленно при­ступить к чревосечению.

Ситуационная задача




Больная Г., 30 лет, доставлена в стационар с жалобами на кровотече­ние из половых путей. Последняя менструация была 2 мес. назад, в течение последних 3 нед беспокоили кровянистые выделения из влагалища, небольшие боли в низу живота. В анамнезе 3 родов, 5 абортов, последние 2 аборта осложнились кровотечениями в связи с остатками плодного яйца, потребовавшими повторных выскаблива­ний полости матки.

При поступлении: кожные покровы бледные, АД 90/60 мм рт. ст., пульс НО уд/мин, слабого наполнения. Обследование в зеркалах: шейка матки раздута, наружный маточный зев располагается экс­центрично, обильные кровянистые выделения, матка чуть больше нормы.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. На основании данных анамнеза (за­держка менструации на 2 мес., обильное кровотечение) и гинеколо­гического осмотра больной поставлен диагноз: шеечная беремен­ность.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Больную необходимо на каталке перевезти в операционную, начать введение кровезамещающих растворов, определить группу крови и резус-фактор. Больной показано срочное оперативное лечение по жизненным показаниям в объеме экстирпации матки без придатков. Для восполнения кровопотери необходимо переливание цельной крови или эритроцитарной массы.

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Дисфункциональными маточными кровотечениями (ДМК) называ­ются кровотечения, не связанные ни с органическими изменениями в половых органах, ни с системными заболеваниями, приводящими к нарушению свертывающей системы крови. В основе ДМК лежит нарушение ритма и продукции гонадотропных гормонов и гормонов яичника. Однако это определение ДМК в достаточной степени ус­ловно, так как нельзя провести резкую грань между функциональ­ными и морфологическими изменениями в эндометрии. ДМК со­ставляют 15-20% от общего числа гинекологических заболеваний.

Менструальная функция женского организма - сложный биоло­гический процесс, ее регуляция осуществляется нейроэндокринной системой. Наиболее выраженные изменения происходят на 5 уров­нях репродуктивной системы: в матке, яичниках, передней доле ги­пофиза, гипоталамусе (в аркуатных ядрах медиобазального гипота­ламуса) и надгипоталамических структурах ЦНС. Функция каждого уровня регулируется вышестоящим уровнем по механизму положи­тельной или отрицательной обратной связи.

Матка является рецепторным органом для половых стероидных гормонов. Клетки тканей матки содержат ядерные и плазматические гормон-рецепторы, которые обладают строгой специфичностью к эстрадиолу, прогестерону и тестостерону.

В первую половину менструального цикла трансформация эндо­метрия происходит под преобладающим воздействием эстрогенов, обеспечивающих нормальные пролиферативные изменения в желе­зах, строме и сосудах функционального слоя. Вторая половина цикла зависит от влияния гестагенов. Фаза десквамации, или отторжения функционального слоя эндометрия, наступает вследствие снижения концентрации обоих гормонов в крови.

Биосинтез половых стероидов происходит в яичниках. Установ­лено, что эстрадиол продуцируется главным образом в клетках гранулезы, прогестерон - в клетках желтого тела, андрогены - в текаклетках и строме яичников. Половые гормоны оказывают воздей­ствие не только на «орган-мишень» - матку, но и на центральные от­делы репродуктивной системы - гипофиз, гипоталамус, другие отделы ЦНС.

Функция яичников находится под регулирующим влиянием пе­редней доли гипофиза, продуцирующей гонадотропные гормоны: фолликулостимулирующий (ФСГ), лютеинизирующий (ЛГ) и пролактин. ФСГ стимулирует рост и созревание фолликула, увеличива­ет число рецепторов ЛГ в гранулезе, совместно с ЛГ стимулирует синтез эстрогенов и индуцирует овуляцию. Формирование желтого тела осуществляется под влиянием ЛГ. Пролактин принимает уча­стие в синтезе прогестерона желтым телом. Секреция ЛГ и ФСГ происходит в пульсирующем режиме, ритм которого зависит от функциональной активности гипофизотропной зоны гипоталамуса. Нервные клетки аркуатных ядер медиобазального гипоталамуса секретируют в цирхоральном режиме гонадотропин - рилизинг-гормон, который обеспечивает соответствующий ритм выброса ЛГ и ФСГ. Амплитуда выбросов определяется уровнем эстрадиола. Фун­кция ядер медиобазального гипоталамуса зависит от действия нейротрансмиттеров (биогенных аминов и эндогенных опиатов), по­средством которых осуществляют свое влияние вышестоящие структуры ЦНС.

Таким образом, менструальный цикл - это сложный многозвень­евой процесс, внешним проявлением которого являются регулярно наступающие кровотечения, связанные с отторжением функцио­нального слоя эндометрия, а сутью - овуляция фолликула и выброс зрелой яйцеклетки, готовой к оплодотворению. Нарушение функ­ции любого уровня репродуктивной системы может сопровождаться маточным кровотечением на фоне ановуляции (чаще) или сохранен­ной овуляции (реже).

Этиология. Причины нарушений циклического функционирова­ния репродуктивной системы могут быть разнообразными, иногда сочетающимися между собой. Место приложения повреждающего фактора может располагаться на любом уровне регуляции, но обыч­но в результате тесной взаимосвязи всех звеньев в патологический процесс вовлекается вся цепь регуляции. Среди этиологических факторов, вызывающих нарушение менструального цикла по типу ДМК, ведущими являются острые и хронические инфекции, инток­сикации, профессиональные вредности, авитаминозы, стрессовые ситуации, физическое и умственное переутомление, тяжелые сома­тические заболевания, воспалительные процессы внутренних поло­вых органов, расстройства функции периферических эндокринных желез (надпочечников, щитовидной железы).

Патогенез ДМК сложен. Наиболее уязвимым моментом в меха­низме функционирования нейроэндокринной системы, регулирую­щей менструальный цикл, является овуляция. Поэтому большин­ство маточных кровотечений происходит на фоне ановуляции. У ря­да больных доминантный фолликул достигает достаточной степени зрелости, но, не овулируя, продолжает существовать (персистирует) и в большом количестве выделяет эстрогены. Гиперэстрогения при­водит к гиперплазии эндометрия. У другой категории больных раз­виваются несколько фолликулов, но они, не достигая зрелости, подвергаются атрезии; на смену им растут новые фолликулы, вновь подвергающиеся атрезии. Длительное действие умеренного коли­чества эстрогенов также приводит к пролиферации и гиперплазии эндометрия.

У части больных ДМК наблюдаются на фоне сохраненной овуля­ции. Кровотечение может возникать в середине менструального цикла вследствие отторжения эндометрия из-за кратковременного снижения продукции эстрогенов. Выделение крови перед менструа­цией может свидетельствовать о недостаточно функционирующем желтом теле, а затянувшееся менструальное кровотечение - о не­полноценном фолликуле. Длительное существование (персистенция) желтого тела, продуцирующего в достаточных количествах прогестерон и эстрогены, временно задерживает отторжение эндо­метрия, а затем приводит к кровотечению (табл. 1).

Таблица 1

Классификация дисфункциональных маточных кровотечений

Кровотечения

Овуляторные кровотечения

Ановулягорные кровотечения

Циклические

Ациклические

Недостаточность фоллику­ла; недостаточность желто­го тела; межменструаль­ные кровотечения

Персистенция желтого тела

Кратковременная овуляция; рит­мическая персистенция фолли­кула

Персистенция фолликула; атрезия фолликула

При овуляторных кровотечениях основными жалобами больных являются кровомазанье до и после менструации, невынашивание беременности, бесплодие. Диагноз устанавливают на основании ре­зультатов обследования и тестов гормональной функции яичников (ректальная температура, гормональная кольпоцитология), гистоло­гическое исследование соскобов эндометрия.

Коррекция нарушений проводится с помощью гормонального лечения в зависимости от выявленных нарушений (заместительная гормонотерапия, прогестерон во вторую фазу цикла).

Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения протекают по-разному в разные возрастные периоды жизни женщи­ны. Поэтому в клинической практике принято выделять ДМК:

- периода полового созревания (ювенильные кровотечения) у де­вушек до 18 лет;

- репродуктивного возраста;

- пременопаузального периода (климактерические кровотече­ния) у женщин старше 40 лет.

Ановуляторные ДМК возникают чаще в двух переходных перио­дах жизни женщины - в юношеском (ювенильном) периоде (до 20%) и климактерическом периоде (50-60%). В юношеском возрас­те регуляторная система «гипоталамус - гипофиз - яичники - мат­ка» только устанавливается. Пока она не сформировалась, любое па­тологическое воздействие может вызвать значительные нарушения. Имеет также значение патологическое течение беременности у ма­тери. В климактерическом периоде регуляторная система «стареет» и легко дает «срыв» под влиянием вредных воздействий. Таким об­разом, как несформировавшаяся, так и угасающая регуляторная сис­тема — это тот уязвимый фон, на котором влияние неблагоприятных факторов вызывает ДМК.

Под влиянием вредных воздействий происходит нарушение фун­кционального состояния в любом из звеньев сложной кольцевой системы, которое приводит к изменению функции яичников. Это выражается в:

- «выпадении» овуляции;

- отсутствии второй фазы цикла развития желтого тела и продук­ции прогестерона;

- изменении процесса созревания фолликула;

- длительном воздействии на женский организм только эстрогенных гормонов.

Постоянное влияние эстрогенных гормонов на эндометрий при­водит к развитию гиперпластического процесса - железистой, железисто-кистозной гиперплазии и полипоза. Может возникнуть и предраковый процесс: атипическая гиперплазия эндометрия, аденоматозные полипы, аденоматоз.

Клиника. Ановуляторные ДМК характеризуются в большин­стве случаев задержкой менструации, сменяющейся кровотече­нием. Клиническая картина зависит от характера изменения фол­ликула: при персистенции фолликула период задержки длится от 4 до 8 нед, при атрезии фолликула он более длительный, иногда достигает 3-4 мес. и более. Кровотечения продолжаются от 2^4 нед до 1,5-3 мес.

Интенсивность и длительность кровотечений зависят от характе­ра изменений в яичниках и матке. При персистенции фолликула кровотечения бывают более обильными и менее продолжительными, в то время как при атрезии фолликулов, наоборот, они менее обильные, но более длительные.

При общем осмотре больной отклонений от нормы ни в сомати­ческом, ни в половом развитии обычно не отмечается.

Диагностика ановуляторного кровотечения, возникающего на фоне длительно существующего фолликула, проводится на основа­нии клинической картины, характерных задержек менструации, сменяющихся безболезненными кровотечениями различной интен­сивности. Для выявления типа изменения фолликула (персистенции или атрезии) используются тесты функциональной диагностики. Для персистенции фолликула характерны монофазная базальная температура в сочетании с выраженными симптомами «зрачка» (+++ или ++++) и высокий (50-70%) кариопикнотический индекс (КПИ) на протяжении всего периода задержки менструации. При ат­резии фолликула монофазная базальная температура сочетается с нерезко выраженным, но длительно существующим симптомом «зрачка» (+ или ++) в сочетании с невысоким КПИ (15-20%).

Окончательный диагноз устанавливают по результатам гистоло­гического исследования соскоба эндометрия, полученного при диа­гностическом выскабливании.

ДМК необходимо дифференцировать от органических пораже­ний матки и системных заболеваний организма, одним из проявле­ний которых может быть маточное кровотечение. Следует также ис­ключить такие органические заболевания матки, как рак, подслизистая миома, аденомиоз, эрозия и полип шейки матки, маточная и внематочная беременность, хорионэпителиома, кровотечения при беременности. Специальное гинекологическое исследование, ос­мотр с помощью зеркал, дополнительные методы исследования (диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала, метрография, гистероскопия, УЗИ) позволяют уточнить диа­гноз. Маточные кровотечения могут наблюдаться и при геморраги­ческом диатезе. В анамнезе у таких больных отмечаются носовые кровотечения, легкое образование синяков, меноррагии. Для диффе­ренциальной диагностики необходимо исследование свертывающей и антисвертывающей системы крови, а также исследование функ­ции печени.

Лечение ДМК должно быть комплексным, с учетом этиологии, патогенеза заболевания и основного принципа, согласно которому менструация является функцией целостного организма. Лечение строго индивидуально и зависит от возраста больной. В лечении вы­деляют 3 этапа. На первом этапе лечения необходимо быстро оста­новить кровотечение. Для этого применяют общеукрепляющее ле­чение, симптоматические средства, гормонотерапию и хирургичес­кое вмешательство. На втором этапе лечения проводится регуляция менструального цикла. Основу лечения составляет гормонотерапия как патогенетически обоснованная, так как гормональные наруше­ния являются непосредственной причиной ДМК. Третий этап - реа­билитация больных, основной задачей которой в репродуктивном возрасте является индукция овуляции, а в климактерическом возрас­те - профилактика злокачественного новообразования.

Первый этап лечения. Общеукрепляющее лечение направлено на снятие у больной отрицательных эмоций, физического и умс­твенного переутомления. К общим методам воздействия на орга­низм относятся и физиотерапевтические методы, в основе которых лежит рефлекторное воздействие на матку и гипоталамо-гипофизарную систему. Применяют аутомаммонизацию, электростимуля­цию шейки матки импульсным током низкой частоты по методике С.Н. Давыдова. Для стимуляции высших регулирующих центров на­значают интраназальный электрофорез витамина В1, электрофорез брома и кальция по воротниковой методике, диатермию промежу­точного мозга.

Симптоматическая терапия имеет целью остановку или умень­шение кровотечения путем применения кровоостанавливающих и сокращающих матку средств (10% раствор кальция хлорида, окситоцин), повышающих свертываемость крови препаратов (викасол, 8-аминокапроновая кислота, плазма крови, фибриноген). Для лече­ния анемии назначают переливание крови, антианемические препа­раты (гемостимулин, феррум Лек, сорбифер Дурулес), витамины (С, В1, В12, Е, К). Эти средства уменьшают кровотечение, но, как прави­ло, не останавливают его.

Остановка ДМК у женщин в репродуктивном и климактеричес­ком периоде осуществляется путем выскабливания полости матки, которое имеет не только лечебное, но и диагностическое значение.

В ювенильном возрасте для остановки кровотечения применяют гормональный гемостаз (отдельные гормоны или их сочетания). Од­ним из методов остановки кровотечения является интенсивное вве­дение эстрогенов, вызывающих повышение уровня гормонов, уменьшение отслойки эндометрия, быструю его регенерацию, блокаду ФСГ и ЛГ. С этой целью применяют 0,1 % раствор эстрадиола дипропионата внутримышечно с интервалом 2 ч до остановки крово­течения (не более 3-5 инъекций) или таблетированные препараты - октэстрол по 0,001 г в течение 5 дней: 1-й день - 5 таблеток через 30-60 мин, 2-й день - 4 таблетки, 3-й день - 3 таблетки, 4-й день - 2 таблетки, 5-й день - 1 таблетка. Если состояние больной удовлетвори­тельное и кровотечение не привело к ее анемизации, рекомендуется после применения эстрогенного гемостаза вводить прогестерон по 10 мл/сут в течение 7 дней. После прекращения введения прогестеро­на наступает менструальноподобная реакция. Если кровотечение было длительным и обильным и у больной появилась анемия, то после остановки кровотечения следует продолжить введение эстро­генов с последующим назначением прогестерона.

У больных без признаков анемии остановить кровотечение мож­но путем введения 1% раствора прогестерона (по 3 мл в течение 3 дней). Остановка кровотечения основана на способности это препа­рата вызывать полное отторжение функционального слоя эндомет­рия. После проведения прогестеронового гемостаза менструально­подобная реакция может быть весьма обильной.

Гемостаз комбинаций эстрогенов и гестагенов в виде синтети­ческих препаратов (ригевидон, нон-овлон и др.) осуществляется в течение 10-21 дня в зависимости от состояния больной. В 1-й и 2-й день больная получает до 5 таблеток препарата; в последующие дни дозу постепенно снижают до 1 таблетки (до 21-го дня). Через 2-3 дня после отмены синтетических прогестинов наступает менстру­альноподобная реакция.

Второй этап лечения. С целью регуляции менструального цикла у больных ювенильного возраста при достаточной эстрогенной на­сыщенности применяют 1% раствор прогестерона во 2-ю фазу цик­ла (по 1 мл внутримышечно 7 дней, начиная с 19-го дня цикла, курс лечения - 3 мес.) или «ударную» дозу 1% раствора прогестерона -по 3 мл внутримышечно на 18, 19 и 20-й день цикла (курс лечения -3 мес.).

При снижении эстрогенной стимуляции проводят циклическую гормонотерапию эстрогеном и прогестероном в течение 3 мес. По­казана и иглорефлексотерапия.

Женщинам репродуктивного возраста, кроме указанного лече­ния, можно назначать комбинированные препараты гормональной контрацепции (до 12 мес.). Больным старше 45 лет предпочтение следует отдать прогестерону пролонгированного действия (17-ОПК) в непрерывном режиме.

На третьем этапе с целью стимуляции овуляции у женщин ре­продуктивного возраста можно применять кломифен. В пременопаузе, если при гистологическом исследовании выявляются предраковые изменения эндометрия (атипическая гиперплазия, очаговый аденоматоз, аденоматозные полипы) или если, несмотря на лечение, кровоте­чения рецидивируют, необходимо оперативное удаление матки.

Ситуационная задача

Больная К., 47 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на умеренные кровянистые выделения из влагалища, которые по­явились через 2 мес. после задержки менструации.

В анамнезе у больной 1 нормальные роды, 3 искусственных аборта без осложнений. Гинекологические заболевания отрицает. Ранее менструальная функция не нарушалась. Общее состояние больной удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, пульс 80 уд/мин, ритмичный, АД 130/80 мм рт. ст. Со стороны внут­ренних органов патологии не выявлено.

Осмотр в зеркалах: шейка матки покрыта неизмененной слизи­стой оболочкой.

При влагалищном исследовании: матка в антефлексии, не увели­чена, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки матки не паль­пируются, своды глубокие. Выделения кровянистые, умеренные.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. На основании анамнеза и данных осмот­ра больной установлен диагноз: климактерическое дисфункцио­нальное маточное кровотечение.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Из жен­ской консультации больную необходимо направить в гинекологический стационар. После обследования больной (исследование флоры влага­лища, крови и мочи) и подтверждения диагноза необходимо провести раздельное выскабливание полости матки и цервикального канала под внутривенным наркозом. Полученную ткань отправляют для гистоло­гического исследования. Кровотечение у больной остановлено.

Дальнейшее обследование женщины с использованием тестов функциональной диагностики (ректальная температура, цитология влагалищных мазков) и результаты гистологического исследования (железисто-кистозная гиперплазия эндометрия) позволили диффе­ренцировать ДМК от других заболеваний, сопровождающихся ма­точным кровотечением.

Учитывая климактерическое ДМК и гиперпластический процесс эндометрия, с целью регуляции менструального цикла, предупреж­дения повторного кровотечения больной показана гормонотерапия гестагенами во 2-ю фазу цикла в течение 6 мес. (норколут, 17-ОПК).

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ШЕЙКИ МАТКИ

Различают кровотечения, обусловленные фоновыми и предраковы­ми заболеваниями шейки матки, хирургическими манипуляциями при этих заболеваниях, а также раком шейки матки.

Кровотечения, обусловленные фоновыми и

предраковыми заболеваниями шейки матки

К фоновым заболеваниям шейки матки относятся: эктопия, эрозированный эктропион, истинная эрозия, полипы шейки матки, лейко­плакия, эритроплакия. Эта патология встречается довольно часто у женщин репродуктивного возраста.

Фоновые заболевания шейки матки могут быть отнесены к пред­раковым в случае обнаружения диспластических изменений эпителия шейки матки при цитологическом исследовании.

Этиология и патогенез. Фоновые заболевания шейки матки обусловлены гормональными изменениями, воспалительными про­цессами и механическими повреждениями. При эктопии шейки мат­ки цилиндрический эпителий выходит за пределы эндоцервикса. Чаще всего причиной эрозированного эктропиона являются разры­вы во время родов, в результате которых происходит выворот сли­зистой оболочки шейки матки. Истинные эрозии наблюдаются у женщин с опущением и выпадением половых органов. Полипы шейки матки образуются в результате гиперпластических процес­сов. Лейкоплакия и эритроплакия относятся к дискератозам, причи­на возникновения которых до конца не выяснена.

Диагностика фоновых заболеваний шейки матки чрезвычайно важна, так как в дальнейшем они могут привести к раку шейки мат­ки. К методам диагностики относятся: осмотр в зеркалах, цитологи­ческое исследование, кольпоскопия, прицельная биопсия и соскоб эндоцервикса с гистологическим исследованием материала.

Кровотечения, связанные с хирургическими

манипуляциями на шейке матки

Наиболее частой амбулаторной манипуляцией, выполняемой при различных заболеваниях шейки матки, является электроэксцизия. Нередким осложнением этой операции является кровотечение, кото­рое связано с повреждением сосудов шейки матки или травмой сли­зистой оболочки влагалища. Кровотечение может возникнуть как во время самой манипуляции, так и в дальнейшем, при эпителизации раневой поверхности шейки матки. Различают ранние (в 1-е сутки) и поздние (на 2-14-е сутки) кровотечения.

Кровотечение в 1-е сутки связано с нарушением тромбообразования раневой поверхности и глубоким повреждением крупных со­судов шейки матки. Поздние кровотечения чаще встречаются на 10-14-е сутки после электроэксцизии, в период отторжения струпа. Иногда кровотечение столь значительно, что требует срочной госпи­тализации больной.

Диагностика. Кровотечение из шейки матки следует дифферен­цировать от менструации, в связи с чем необходимо строго придер­живаться сроков проведения электроэксцизии (лучше всего ее вы­полнять сразу после окончания менструации).

Лечение. При возникновении кровотечения во время процедуры электроэксцизии можно попытаться коагулировать кровоточащий сосуд или наложить кетгутовые швы (обычно этого бывает доста­точно). Остановить кровотечение можно также тугой тампонадой влагалища с гемостатической губкой и применением тромбина, ε-аминокапроновой кислоты или гелевина, которые предварительно наносят на кровоточащую раневую поверхность шейки матки. К тампонаде влагалища прибегают в случаях поздних кровотечений. Смену тампона производят ежедневно с обязательной санацией вла­галища любым антисептическим раствором.

Кровотечения, возникающие при раке шейки матки

Рак шейки матки - наиболее часто встречающийся злокачественный процесс, составляет 60-80% от всех форм рака гениталий. Чаще на­блюдается у женщин репродуктивного возраста, у многорожавших, у рано начавших половую жизнь.

Этиология и патогенез. Существуют несколько теорий возник­новения рака шейки матки - гормональная, вирусная, травматическая. У 92% больных опухоль развивается из многослойного плос­кого эпителия шейки матки, у 8% - из цилиндрического эпителия. В зависимости от морфологической структуры различают: плоскокле­точный рак с ороговением и без ороговения, железисто-солидный рак и мезодермальный рак.

Из анатомических форм роста опухоли выделяют эндофитные, экзофитные и смешанные. Распространение рака происходит по протяжению или метастатическим путем (лимфогенным, гематоген­ным или смешанным - лимфогематогенным). Для рака шейки матки закономерно раннее метастазирование.

Клиника. На ранних стадиях заболевания патогномоничные симптомы отсутствуют. У больных могут наблюдаться водянистые бели, ациклические кровянистые выделения и контактные кровоте­чения из влагалища. При распространенных формах рака шейки матки кровотечения могут быть значительными и требовать неот­ложной помощи.

Диагностика. Важное значение для диагностики рака шейки матки имеют анамнестические данные: большое число родов, абор­тов, травмы шейки матки, наличие фоновых и предраковых заболе­ваний. При осмотре в зеркалах на шейке матки можно обнаружить изъязвления, сосочковые разрастания, кровоточащие при дотрагивании. Иногда выявляется плотный, потерявший эластичность учас­ток тканей.

Наиболее информативными методами диагностики являются ци­тологический, гистологический и кольпоскопический.

Лечение. Выбор метода лечения зависит от стадии опухолевого процесса, клинического варианта (распространение, локализация, форма роста опухоли), возраста больной, технических возможно­стей реализации метода лечения. Применяют следующие методы лечения:

- хирургический (конусовидная электроэксцизия шейки матки, экстирпация матки с придатками по Вертгейму);

- комбинированный (операция и лучевая терапия);

- лучевой (сочетанная лучевая терапия, дистанционная гамма-терапия, внутриполостная гамма-терапия).

Лечение рака шейки матки проводят в онкологическом лечебном учреждении.

В гинекологической практике иногда приходится сталкиваться с кровотечениями, обусловленными раковым поражением шейки матки. Экстренная помощь таким больным сводится в основном к там­понаде влагалища с использованием гемостатиков (гемостатическая губка, ε-аминокапроновая кислота, тромбин, гелевин). На ложкооб­разном зеркале после осторожной обработки влагалища антисепти­ческим раствором на кровоточащую поверхность шейки матки на­носят любой из вышеперечисленных гемостатиков и приступают к тугой тампонаде влагалища стерильным тампоном. Больные с запу­щенными стадиями рака шейки матки анемизированы, их состояние требует применения кровезамещающей и антианемической тера­пии. После остановки кровотечения больных переводят в специали­зированное лечебное учреждение.

Ситуационная задача

Больная Н., 35 лет, доставлена на носилках в гинекологическое от­деление больницы с жалобами на обильное кровотечение из влага­лища. Из анамнеза известно, что утром в день госпитализации в женской консультации была выполнена электроэксцизия эрозии шейки матки.

При поступлении состояние больной средней тяжести, кожные покровы бледные, пульс 100 уд/мин, АД 90/60 мм рт. ст. Тоны серд­ца ясные, ритмичные, дыхание везикулярное, язык чистый, сухой. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме. Из влагалища обильное кровотечение.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. У данной больной установить диагноз на основании анамнеза и симптомов не представляет трудности.

Диагноз: кровотечение из шейки матки после электроэксцизии эрозии шейки матки, анемия.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Учи­тывая обильные кровотечения, признаки анемизации у больной, не­обходимо приступить к остановке кровотечения.

На каталке больную доставляют в смотровой кабинет. Сразу же начинают восполнять ОЦК (желатиноль, полиглюкин, плазма, при выраженной анемизации - переливание крови). При осмотре в зер­калах из влагалища удаляют сгустки крови. На шейке матки имеется диффузно кровоточащая раневая поверхность. После обработки шейки матки 3% раствором перекиси водорода и 5% раствором ка­лия перманганата проводят тампонаду влагалища с гемостатической губкой. При динамическом наблюдении больной конец тампона ос­тавался сухим. На следующий день из влагалища удален тампон, не­значительно смоченный кровью. Произведена обработка влагалища раствором фурацилина, шейки матки - 5% раствором калия перманганата. Назначены вагинальные свечи «Бетадин». Повторного кро­вотечения у больной не было.

После проведения антианемической терапии больная выписана домой в удовлетворительном состоянии.

МИОМА МАТКИ

Среди новообразований женских половых органов миома матки по частоте занимает первое место. При профилактических осмотрах миома матки обнаруживается у 1-5% женщин, из них каждая вторая подвергается операции. Заболевание чаще встречается у женщин репродуктивного возраста.

Этиология и патогенез. Возникновение миомы матки связыва­ют с нарушением гормонального равновесия в организме. С прибли­жением перименопаузального периода, а также при сопутствующей дисфункции яичников гормональный фактор (абсолютный и отно­сительный дефицит прогестерона) приобретает доминирующее зна­чение в патогенезе опухолевого роста миометрия.

Опухолевый узел в своем развитии «повторяет» паренхиматозно-стромальные особенности того слоя миометрия, из которого он развивается. У 60% больных развитие миомы матки часто характе­ризуется множественным ростом узлов разнообразной величины, одиночные узлы встречаются реже.

Диагностика миомы матки обычно не вызывает затруднений: используют гинекологическое исследование, гистеросальпингографию, гистероскопию, УЗИ, при необходимости - лапароскопию.

Клиника и лечение. Бессимптомных миом матки не существует. Клинические проявления заболевания зависят от локализации, раз­меров узлов, возраста больной, преморбидного фона, сопутствую­щей генитальной и экстрагенитальной патологии. Основными сим­птомами заболевания являются маточные кровотечения, боль в ниж­них отделах живота и пояснице, реже - дизурические явления, запо­ры, бели перед менструацией.

Иногда у больных возникают состояния, требующие экстренной хирургической помощи. К ним относятся: рождающийся субмукозный узел, нарушение кровоснабжения и дистрофические изменения в миоматозном узле, перекрут ножки подбрюшинного узла и крово­течение.

При рождающемся субмукозном узле наблюдаются схваткооб­разные боли в низу живота и сильные кровотечения, которые требу­ют срочного оперативного вмешательства; чаще удается произвести откручивание подслизистого узла с последующим выскабливанием полости матки.

Неотложная оперативная помощь требуется также и при появле­нии болей в области миоматозных узлов, которые возникают вслед­ствие нарушения кровообращения в них. Обычно сначала прибега­ют к консервативной терапии (спазмолитики, анальгетики, инфузионная терапия). При отсутствии эффекта от проводимой терапии по­казано оперативное вмешательство.

При перекруте ножки подбрюшинного узла возникает картина «острого живота». Пальпация узла обычно затруднена из-за болез­ненности и напряжения передней брюшной стенки больной. Основ­ное лечение - оперативное.

Сочетание гиперпластического процесса эндометрия и миомы матки характеризуется нарушением менструального цикла по типу гиперменореи или метроррагии. С целью остановки кровотечения прибегают к раздельному диагностическому выскабливанию поло­сти матки и цервикального канала с последующей антианемической терапией. В зависимости от возраста женщины и результата гисто­логического исследования соскоба назначают гормональную те­рапию.

Ситуационная задача

Больная Т., 40 лет, поступила в гинекологическое отделение с жало­бами на обильное кровотечение из половых путей в течение 3 сут и сильные схваткообразные боли в низу живота. Из анамнеза извест­но: месячные с 14 лет, регулярные, по 5-6 дней через 28-30 дней. Половая жизнь с 20 лет в браке. Родов - 2, абортов - 4. Последний осмотр гинеколога был 4 года назад, патологии не выявлено. В тече­ние года боли в низу живота, месячные обильные и болезненные. Данные месячные пришли в срок, но были очень обильными и бо­лезненными. После обращения в женскую консультацию больная госпитализирована.

При поступлении в клинику состояние больной удовлетвори­тельное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, пульс 88 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмич­ные, дыхание везикулярное, язык чистый, влажный, живот участву­ет в акте дыхания, несколько болезненный в нижних отделах, симп­томы раздражения брюшины отсутствуют. Физиологические от­правления в норме. Обильное кровотечение из половых путей.

Гинекологическое исследование: шейка матки покрыта неизме­ненной слизистой оболочкой, цервикальный канал расширен, в нем находится ткань с гладкой поверхностью, выделения кровянистые, со сгустками, обильные.

Внутреннее исследование: шейка матки бочкообразной формы, сглажена, цервикальный канал проходим для 1 пальца, в нем паль­пируется фиброматозный узел, ножкой уходящий в полость матки. Матка увеличена до 7-8 нед беременности, плотная, подвижная, безболезненная при исследовании, придатки не пальпируются, сво­ды свободные глубокие.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. В данном наблюдении диагноз устанав­ливается на основании жалоб больной на схваткообразные боли, обильные и болезненные месячные, увеличение матки до 7-8 нед беременности и пальпации узла в цервикальном канале.

Диагноз: миома матки, рождающийся субмукозный узел; менометроррагия.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Учи­тывая обильное кровотечение и рождающийся субмукозный узел, необходимо произвести консервативную миомэктомию влагалищ­ным доступом под внутривенным наркозом (калипсол, деприван). Соблюдая правила асептики и антисептики, во влагалище вводят ложкообразное зеркало, захватывают шейку матки пулевыми щип­цами, зондируют полость матки. Щипцами Мюзо захватывают фиб­роматозный узел, вращательными движениями по часовой стрелке откручивают его и выполняют раздельное диагностическое выскаб­ливание полости матки и цервикального канала.

Кровопотеря во время манипуляции составила 50 мл, общая кровопотеря - 200 мл. Удаленный узел и соскоб эндометрия отсылают на гистологическое исследование.

ВНУТРИБРЮШНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ
ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

В последние годы отмечается увеличение частоты внематочной бе­ременности в связи с ростом числа искусственных абортов, распро­странением внутриматочной контрацепции и воспалительных забо­леваний гениталий. Внематочная беременность составляет 1-6% от всех гинекологических заболеваний.

Этиология и патогенез. Этиопатогенетические факторы внематочной беременности многообразны: воспалительные процессы придатков матки, половой инфантилизм, нарушение сократительной функции маточных труб, эндокринные расстройства, повышенная активность трофобласта, опухоли и опухолевидные образования матки и придатков, эндометриоз, особенно маточного угла, и др.

Клиника. Клиническое течение внематочной беременности зависит от локализации плодного яйца вне матки. Различают трубную, яичниковую и брюшную формы внематочной беременности. Чаще наблюдается трубная внематочная беременность. Она может локализоваться в ампулярном, истмическом и интерстициальном от­делах маточной трубы.

Редко встречающиеся формы: беременность в зачаточном роге матки, яичниковая, брюшная. Возможно развитие двусторонней трубной беременности или ее сочетание с маточной беременностью.

Различают 3 варианта клинического течения трубной беремен­ности:

- прогрессирующая трубная беременность;

- беременность, прерывающаяся по типу разрыва трубы;

- беременность, прерывающаяся по типу трубного аборта.

Прогрессирующая   трубная   беременность обычно протекает бессимптомно.

Клиническая картина разрыва трубы достаточно типична. Ведущим симптомом разрыва трубы является внезапная сильная боль в низу живота, обусловленная раздражением диафрагмального нерва излившейся кровью; появляются холодный пот, бледность кожных покровов, снижается АД, наступает кратковременная поте­ря сознания, пульс становится слабым, частым, живот болезнен при пальпации, симптом Щеткина - Блюмберга слабоположительный, при перкуссии определяется притупление перкуторного звука в от­логих частях живота. По мере увеличения кровопотери развивается постгеморрагический коллапс.

При влагалищном исследовании могут быть незначительные кровянистые выделения из канала шейки матки. Матка немного уве­личена, размягчена, обладает повышенной подвижностью («плава­ет»). В области придатков матки определяется пастозность или пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции. Задний влагалищный свод уплощен или выпячен. Отмечается рез­кая болезненность при смещении шейки матки кпереди и заднего свода влагалища с иррадиацией болей в прямую кишку («крик Дуг­ласа»).

Клиническая картина трубного аборта зависит от интенсив­ности кровотечения в брюшную полость: чем оно значительнее, тем выраженнее клиника трубного выкидыша. При незначительном кро­вотечении в брюшную полость состояние больной длительное вре­мя остается удовлетворительным, однако в любой момент может на­чаться сильное кровотечение в брюшную полость, угрожающее жизни больной. Поэтому при подозрении на внематочную беремен­ность больную необходимо госпитализировать для уточнения диа­гноза.

Диагностика внематочной беременности достаточно трудна. Из тщательно собранного анамнеза выясняют возможные причины ее развития: аборты, воспалительные осложнения после них, ослож­ненные роды, первичное или вторичное бесплодие, нарушение менструальной функции. Задержка очередной менструации, появле­ние скудных темных кровянистых выделений из влагалища раньше или в срок ожидаемой менструации являются частым признаком вне­маточной беременности. Кровянистые выделения появляются обыч­но после приступа болей, не прекращаются ни после противовоспа­лительного лечения, ни даже после выскабливания полости матки, так как связаны с отторжением децидуальной оболочки матки.

Диагностика прогрессирующей трубной беременности трудна в связи с тем, что она нарушается в ранние сроки (4-6 нед) из-за от­сутствия условий для развития плодного яйца в маточной трубе. Тем не менее в организме женщины возникают изменения, свойствен­ные беременности: задержка менструации, нагрубание молочных желез, цианоз влагалища и шейки матки, увеличение и размягчение матки. УЗИ подтверждает наличие опухолевидного образования в области придатков матки.

При подозрении на внематочную беременность используют УЗИ, однако достоверность его невелика.

Гистеросальпингография позволяет выявить в маточной трубе полость, которая заполнена контрастным веществом и имеет серпо­видную форму

При лапароскопии или кульдоскопии также можно диагностиро­вать трубную беременность и удалить трубу.

При гистологическом исследовании соскоба эндометрия после выскабливания полости матки обнаруживают децидуальную ткань без элементов хориона, клетки Ариас-Стеллы.

Гормонобиологические реакции при внематочной беременности подтверждают факт беременности, но не ее локализацию; содержа­ние ХГ в моче ниже, чем при маточной беременности.

При гинекологическом исследовании и осмотре в зеркалах при трубном аборте у больной отмечаются цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, скудные кровянистые выделения. Вели­чина матки не соответствует сроку задержки менструации (ее разме­ры меньше). В области придатков матки обычно с одной стороны пальпируется опухолевидное образование, ограниченно подвижное, умеренно болезненное, с нечеткими контурами; смещение шейки матки болезненное. Задний свод влагалища уплощен или выпячен, пальпация его болезненна. Кроме того, для трубного аборта харак­терно увеличение размеров маточной трубы и перитубарной гемато­мы по сравнению с предыдущими исследованиями.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища при на­рушенной внематочной беременности позволяет получить темную кровь с мелкими сгустками. Если темной крови в пунктате нет, то это, тем не менее, не исключает наличия трубной беременности. Ес­ли при пункции игла попадает в сосуд, то полученная кровь легко свертывается.

Дифференциальная диагностика внематочной беременности проводится с абортом малого срока беременности, острым воспале­нием придатков матки, апоплексией яичника и острым аппендици­том (табл.2).

Лечение больных с внематочной беременностью всегда хирур­гическое. Оно включает: операцию, ликвидацию кровотечения, реа­билитационные мероприятия по сохранению репродуктивной функ­ции.

Последовательность проведения лечебных мероприятий зави­сит от характера прерывания трубной беременности, тяжести состо­яния больной, возраста, сопутствующих соматических и гинекологических заболеваний, желания больной сохранить репродуктивную функцию.

Таблица 2

Дифференциально-диагностические признаки внематочной беременности

Данные

осмотра и

обследования больной

Внематочная беременность

Нарушенная

маточная

беременность

Апоплексия

яичника

Острый

аппендицит

Острое

воспаление

придатков матки

разрыв трубы

трубный аборт

Возраст

Репродуктивный

Репродуктив-

ный

Репродуктив-

ный

Чаще репро-дуктивный

Любой

Чаще репро-дуктивный

Жалобы

Внезапные резкие боли в нижних отделах живота, которые иррадиируют в подключичную область. Обморочное состояние

Тошнота, рвота

Схваткообраз-

ные боли в низу живота, чаще одно-сторонние

Схваткообраз-

ные боли в низу живота

Острые боли в

низу живота,

обморочные состояния, позывы на дефекацию (иногда)

Боли вначале локализуются в подложечной области, затем передаются в правую

подвздошную область. Однократная рвота, иногда

жидкий стул

Постоянные ноющие боли,

усиливающиеся в низу живота

Температура тела

Нормальная

Нормальная

или субфеб-

рильная

Нормальная,

субфебрильная, в случае присоединения инфекции - высо­кая

Нормальная

или субфеб-

рилькая

Субфебрильная

или умеренно повышенная

Субфебрильная или повышенная

Гинекологи-

ческие заболевания, болевые при-

ступы в

анамнезе

Воспаление придатков матки,

бесплодие

Воспаление

придатков матки, бесплодие

Иногда указания на криминальные вмешательства

Отсутствуют

Могли быть ранее аналогичные

приступы

При хроническом процессе

указания на периодически

повторяющееся

воспаление

придатков мат­ки

Защитное

напряжение

мышц

брюшной

стенки

Выражено с пораженной стороны



Выражено с пораженной стороны

Отсутствует

Слабо выражено

Выражено в правой подвздошной

области

Может быть на стороне поражения

Симптомы

раздражения

брюшины

Выражены

Слабо выражены

Не выявляются

Слабоположи-

тельные

Положительные,

характерные для

аппендицита

Слабоположи-

тельные с пораженной сторо­ны

Свободная

жидкость в

брюшной

полости

Всегда обнару-

живают кровь

Может быть

кровь

Не обнаруживается

В отлогих частях живота определяется

кровь

Не обнаруживается. В запущенной

стадии выпот за

счет перитонита

Не определяется

Кровянистые выделе-ния из половых путей

Скудные, темного цвета

Скудные, темного цвета

Могут быть

Отсутствуют

Отсутствуют

Могут быть

вследствие дисфункции яичников и сопутствующего эндометрита

Перенесенные операции

По поводу трубной беременности

По поводу

трубной беременности

Не было

При указании

на аппенд-эктомию легче заподозрить апоплексию яичника

Не было

Не было

Менструальный цикл

Задержка или изменение характера последней

менструации

Задержка или

изменение характера последней менструации

Задержка менструации

Чаще в середине менструального цикла

Не связан с менструальным циклом

Нарушен за

счет дисфунк-

ции яичника

Признаки беременности

Имеются

Имеются

Имеются

Отсутствуют

Отсутствуют

Отсутствуют

Данные влагалищного

исследования

Матка слегка

увеличена, легко

смещается, «плавает» в свободной жидкости.

Уплотнение или

выпячивание заднего свода, резкая болезнен ность

Матка слегка

увеличена, раз

мягчена. В области придатков определяется опухолевид-

ное, мягкова-

тое, болезнен-

ное образова- ние

Наружный зев

приоткрыт, матка увеличена

соответственно сроку беременности

Может определяться болезненный яичник

Патологические

изменения отсутствуют

Утолщенные

болезненные

придатки матки, часто в

спайках

Результаты

исследования крови

Снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, умеренный

лейкоцитоз

Снижение со-

держания ге-

моглобина и

эритроцитов,

умеренный лейкоцитоз

Может быть

снижено содержание гемоглобина и эритроцитов

Снижение со-

держания ге-

моглобина и

эритроцитов

Нарастающий

лейкоцитоз

Лейкоцитоз

Результаты теста на бе­ременность

Результаты гистологи­ческого ис­следования

Положительные; если прерывание произошло бо­лее 2 нед назад, то отрицатель­ные

Децидуальная реакция без эле­ментов хориона

Положитель­ные; если пре­рывание про­изошло более 2 нед назад, то отрицательные

Децидуальная реакция без эле­ментов хориона

Положительные

Остатки плод­ного яйца

Отрицательные

Морфологиче­ские изменения соответствуют фазе менстру­ального цикла

Отрицательные

Морфологиче­ские изменения соответствуют фа­зе менструального цикла

Отрицательные

Часто морфоло­гическая карти­на эндометрита

При разрыве маточной трубы или трубном аборте со значитель­ной кровопотерей мероприятия должны быть активными. Тяжелое состояние больной, находящейся в состоянии геморрагического шо­ка, требует немедленного проведения реанимационных мероприя­тий и подготовки к операции (определение группы крови и ее резус-фактора, гемотрансфузия, искусственная вентиляция легких). Коли­чество переливаемой крови (или реинфузия) определяется по вели­чине кровопотери и состоянию больной. Одновременно с реанима­ционными мероприятиями выполняют чревосечение, останавлива­ют кровотечение путем наложения зажимов на мезосальпинкс и ма­точный угол трубы и прошивания их сосудов.

Ситуационная задача 1

Больная К., 26 лет, поступила 15 ноября с жалобами на периодичес­ки повторяющиеся боли в правой паховой области, тошноту, голо­вокружение и мажущие кровянистые выделения из половых путей. Наследственность не отягощена. Менструации с 15 лет, установи­лись сразу, продолжительность 4-5 дней, периодичность 23-25 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация была в срок - с 6 по 11 октября. Половая жизнь с 20 лет. Было 2 беремен­ности: 1-я закончилась срочными родами без осложнений, 2-я - ис­кусственным абортом, осложнившимся воспалением придатков матки. Лечилась физиотерапевтическими методами. В течение пос­ледних 2 лет от беременности не предохранялась.

В ноябре была задержка менструации на 2 нед, и больная счита­ла себя беременной. Однако 14 ноября из половых путей появились скудные кровянистые выделения, которые она приняла за менструа­цию. В ночь с 14 на 15 ноября появились боли в низу живота, боль­ше справа, тошнота, головокружение, кровянистые выделения из половых путей не усилились.

При поступлении состояние больной удовлетворительное. Кож­ные покровы обычной окраски. Передняя брюшная стенка участву­ет в акте дыхания. При пальпации в правой подвздошной области определяется болезненность, при перкуссии изменений перкуторно­го звука не отмечается.

При осмотре в зеркалах выявляется легкий цианоз слизистой оболочки влагалищной части шейки матки, умеренные темно-кровянистые выделения. Матка слегка увеличена, несколько размягче­на, болезненная при смещении кпереди. Левые придатки матки не увеличены, область их безболезненная. Справа и кзади от матки пальпируются тестоватой консистенции, увеличенные и болезнен­ные придатки. При пальпации заднего свода влагалища отмечается умеренная болезненность.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. На основании анамнеза и данных осмот­ра больной можно предположить, что у нее имеется нарушенная правосторонняя трубная беременность по типу трубного аборта.

Следует обратить внимание на осложненное течение послеабортного периода, в результате которого наступило вторичное беспло­дие. Первые признаки нарушения беременности у больной появи­лись 14 ноября в виде скудных кровянистых выделений, ошибочно принятых ею за менструацию. Вскоре возникли боли в низу живота, тошнота, рвота, возникшие вследствие раздражения нервных окон­чаний брюшины излившейся кровью.

При влагалищном исследовании были выявлены изменения, ха­рактерные для трубного аборта, а отсутствие симптомов значитель­ного внутреннего кровотечения, сопровождающегося обычно шо­ком и коллапсом, позволило отвергнуть предположение о разрыве трубы.

Внематочную беременность, прерывающуюся по типу трубного аборта, следует дифференцировать от прерывания маточной бере­менности в ранние сроки, острого воспаления придатков матки, апоплексии яичника и острого аппендицита.

Диагноз: нарушенная внематочная беременность по типу труб­ного аборта.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Оп­ределение группы крови и ее резус-фактора. Оперативное лечение (тубэктомия).

Ситуационная задача 2

Больная М., 27 лет, поступила в гинекологическое отделение 28 ян­варя 2004 г. с диагнозом «подозрение на левостороннюю трубную беременность».

Жалобы на боли тянущего характера в низу живота, больше сле­ва. Менструации с 16 лет, регулярные. Последняя менструация – с 13 по 17 ноября 2003 г. Половой жизнью живет нерегулярно. Бере­менности не было. В анамнезе: острый аднексит 4 года назад, лечи­лась амбулаторно. Считает себя больной со 2 января 2004 г., когда внезапно появились боли в низу живота, сопровождавшиеся тошно­той. 3 января госпитализирована в стационар, где был поставлен диагноз «беременность 6 нед, угрожающий аборт». Больная настаи­вала на прерывании беременности, и 4 января было проведено вы­скабливание полости матки. При гистологическом исследовании соскоба из полости матки обнаружен децидуальный метаморфоз стромы эндометрия, ворсин хориона не найдено.

После выскабливания полости матки боли в низу живота и кро­вянистые выделения продолжались 4 дня, затем прекратились. Больная чувствовала себя хорошо и была выписана домой. 28 янва­ря вновь появились тянущие боли в низу живота, в связи с чем боль­ная снова была госпитализирована в гинекологическое отделение.

При поступлении общее состояние больной удовлетворительное. Температура тела 37,1 °С. Кожа и видимые слизистые оболочки ро­зовые. Пульс 88 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполне­ния, АД 120/80 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации немного болезнен в левой подвздошной области, симптомов раздражения брюшины нет.

Данные гинекологического исследования: шейка матки кониче­ской формы, зев закрыт. Смещение матки за шейку безболезненное. Матка больше нормы, обычной консистенции, ограниченно подвиж­ная, безболезненная. Слева в области придатков пальпируется обра­зование без четких контуров, мягковатой консистенции, слегка бо­лезненное при исследовании. Своды влагалища несколько уплоще­ны, чувствительны. В заднем своде определяется тяжистость. Выде­ления слизистые, скудные.

Анализ крови: НЬ 106 г/л; л. 6,8 • 109/л; СОЭ 9 мм/ч.

Проведен экспресс-иммунологический анализ мочи на содержа­ние ХГ - реакция сомнительная. При пункции брюшной полости через задний свод влагалища получено 5 мл серозно-геморрагической жидкости.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, результатов влагалищного исследования, лабораторных исследований крови, УЗИ, лапароскопии.

Диагноз: обострение хронического левостороннего аднексита. Тубоовариальное образование воспалительной этиологии слева (?). Левосторонняя трубная беременность (трубный аборт?).

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Учитывая данные анамнеза, течение заболевания, трудность диф­ференциальной диагностики, начато противовоспалительное лече­ние. Через 3 дня состояние больной ухудшилось, усилились боли в левой подвздошной области. Для уточнения диагноза произведена лапароскопия, при которой обнаружено: матка обычных размеров, розового цвета; правая маточная труба в ампулярном отделе запая­на; правый яичник обычных размеров, белесоватого цвета; левая маточная труба в ампулярном отделе расширена до 5 см в диамет­ре, сине-багрового цвета; левый яичник белесоватого цвета, не увеличен; крови в брюшной полости нет; в малом тазу множест­венные спайки.

Диагноз после лапароскопии: прогрессирующая левосторонняя трубная беременность, хронический правосторонний сальпингоофорит, спаечный процесс в малом тазу. Показано продолжение лапароскопической операции. В связи с отсутствием у больной де­тей и возможностью проведения реконструктивно-пластической операции выполнены сальпинголизис и сальпингостоматопластика справа. Рассечена левая маточная труба в ампулярном отделе, удале­но плодное яйцо, восстановлена целостность трубы. В послеопера­ционном периоде проведены мероприятия, направленные на восста­новление у больной репродуктивной функции.

ВНУТРИБРЮШНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ

АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА

Среди причин внутренних кровотечений 0,5-2,5% приходится на апоплексию яичника. Апоплексия яичника - это патологическое кровоизлияние в ткань яичника и кровотечение из него в брюшную полость. Данная патология составляет 0,3% от всех гинекологиче­ских заболеваний. Причины апоплексии яичника полностью не вы­яснены; провоцирующими моментами могут быть травмы, физиче­ское напряжение, воспалительные процессы в яичнике и др. В боль­шинстве случаев апоплексия яичника наблюдается в возрасте на­ибольшей половой активности женщины. Апоплексия яичника может произойти в любой день менструального цикла или после задержки менструации, но чаще возникает в середине цикла или пе­ред менструацией.

Клиника обусловлена интенсивностью внутреннего кровотече­ния и болевым синдромом. Различают анемическую, болевую и сме­шанную формы заболевания. Заболевание характеризуется острым началом, появлением внезапных, иногда очень сильных болей в ни­зу живота, с преимущественной локализацией на стороне поражен­ного яичника. Приступ болей может сопровождаться тошнотой и рвотой. При осмотре больной отмечаются напряжение мышц пере­дней брюшной стенки, резко выраженные симптомы раздражения брюшины. При перкуссии определяется свободная жидкость в брюшной полости, при обильном кровотечении - положительный френикус-симптом и явления коллапса.

Диагностика. При влагалищном исследовании обнаруживается нормальных размеров или слегка увеличенная матка плотной кон­систенции, увеличенный или нормальных размеров болезненный яичник. При значительном кровоизлиянии в область придатков мат­ки определяется образование, похожее на кисту яичника. При значи­тельном кровотечении в брюшную полость пальпация матки и при­датков затруднена в связи с раздражением брюшины.

Диагноз устанавливают на основании:

- тщательно собранного анамнеза (отсутствие задержки менс­труации, признаков беременности, наружного кровотечения, отри­цательные биологические реакции на беременность);

- жалоб больной (острые боли в низу живота среди полного бла­гополучия, нередко в середине менструального цикла);

- данных влагалищного исследования.

Ситуационная задача

Больная Ж., 23 лет, поступила в стационар с жалобами на резкие бо­ли в низу живота и кратковременное обморочное состояние.

Анамнез: менструации регулярные, безболезненные, необильные. Последняя менструация была в срок - 15 января. Половая жизнь с 22 лет, беременности не имела. Гинекологических заболеваний не отмеча­ет. Считает себя больной со 2 февраля, когда среди полного здоровья почувствовала сильные боли в низу живота с иррадиацией в прямую кишку, было кратковременное обморочное состояние.

При поступлении состояние больной средней тяжести, отмечается выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Пульс 120 уд/мин, слабого наполнения, АД 90/50 мм рт. ст. Язык чистый, суховат. Передняя брюшная стенка слегка напряжена. Живот принимает участие в акте дыхания. При пальпации отмечается резкая болезненность в нижних отделах живота, больше слева. Симп­том Щеткина слабоположительный в левой подвздошной области. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в боко­вых отделах живота.

Влагалищное исследование: шейка матки цилиндрической фор­мы, пальпация матки затруднена из-за резкой болезненности и на­пряжения брюшной стенки, но создается впечатление, что она не увеличена; придатки матки пальпировать не удалось, область их резко болезненна, больше справа.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. Данные анамнеза и обследования боль­ной позволяют предположить прервавшуюся внематочную беремен­ность или апоплексию яичника. Дифференциальная диагностика этих заболеваний нередко представляет большие трудности. Во многих случаях окончательный диагноз устанавливают только во время операции.

Диагноз: нарушенная внематочная беременность (?), апоплексия яичника (?).

2. Последовательность проведения лечебно-диагностических мероприятий. Апоплексию яичника необходимо дифференцировать от прервавшейся беременности, острого аппендицита, острого вос­паления придатков матки (см. табл. 2). У больной задержка менстру­ации и признаки беременности отсутствуют, биологические реак­ции на беременность отрицательны. Наружного кровотечения не на­блюдается. Можно предположить, что внутрибрюшное кровотече­ние скорее связано с кровотечением в яичник, а не с прерыванием трубной беременности.

Пункция через задний свод влагалища подтверждает кровотечение в брюшную полость.

Необходима срочная операция. Объем органосохраняющей опе­рации зависит от степени кровоизлияния в яичник - от ушивания кровоточащего участка до резекции яичника или овариоэктомии. Удаление яичника возможно только при массивном кровоизлиянии, полностью поражающем его ткань. При разрыве желтого тела беременности его следует ушить, не производя резекции яичника, иначе беременность прервется.

В случае, если при апоплексии яичника у больной отсутствует обильное внутреннее кровотечение (нормальные частота пульса и АД), можно ограничиться консервативными мероприятиями (покой, холод на низ живота) и наблюдением за пациенткой.

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Среди злокачественных заболеваний гениталий трофобластические болезни составляют 1-1,5%. Основной особенностью этой патоло­гии является обязательная ее связь с беременностью, при этом ла­тентный период после окончания последней беременности может быть коротким или длиться много лет. Эти опухоли развиваются из клеток трофобласта, которые, обладая высокой активностью, имеют все признаки злокачественных клеток.

Этиология и патогенез. Единое мнение об этиопатогенезе забо­левания отсутствует. Выдвинутые теории включают:

1) первичную патологию яйцеклетки с ее гибелью к 5-й неделе беременности и продолжающейся пролиферацией клеток Лангханса и плазматических клеток;

2) изменения материнского организма (децидуальный эндомет­рит, гормональные нарушения со снижением экскреции эстроге­нов);

3) вирусную теорию опухолей;

4) нарушения клеточного иммунитета.

По классификации ВОЗ (1989 г.), выделяют следующие формы трофобластической болезни:

- пузырный занос;

- инвазивный пузырный занос;

- хориокарцинома (хорионэпителиома).

Плодное яйцо при пузырном заносе превращается в гроздевид­ный конгломерат, в котором каждый из пузырьков представляет из­мененную ворсинку. Наблюдаются значительное увеличение разме­ров ворсинок хориона с отеком, отсутствие в них сосудов, гиперпла­зия хориального эпителия. Пузырному заносу может подвергнуться все плодное яйцо или его часть.

Инвазивный пузырный занос приводит к прорастанию пузырной тканью всей толщи миометрия, развитию глубокой инвазии клеток хориального эпителия в стенки сосудов с интенсивной пролифера­цией трофобластических элементов.

Хориокарцинома (хорионэпителиома) - злокачественная форма опухоли, вначале растущая в виде узла в месте имплантации плод­ного яйца. Отличается выраженным полиморфизмом с частыми ми­тозами в клетках Лангханса, не содержит кровеносных сосудов, на­поминает гематому.

Клиника. Проявления трофобластической болезни изучены до­статочно подробно. Все ее формы имеют принципиально сходную клиническую картину. Основным симптомом является кровотече­ние, связанное с распадом опухоли; характерными являются непре­кращающиеся кровянистые выделения после удаления пузырного за­носа. К менее постоянным симптомам относятся боли в низу живота. Особенностью этой болезни является выраженная тенденция к метастазированию. При каждой форме заболевания имеются некоторые отличия в клинической картине.

Симптоматика пузырного заноса не всегда отчетливо выражена: у 6,4% больных диагноз устанавливают только во время искусствен­ного аборта. Первым признаком заболевания является раннее появ­ление кровянистых выделений при малых сроках беременности. У 10-35% больных заболевание протекает с выраженным ранним ток­сикозом беременных. У 50-86% пациенток имеет место несоответ­ствие предполагаемого срока беременности размерам матки. Пере­растяжение матки приводит к болям в низу живота. Альбуминурия и отеки нижних конечностей также являются частыми симптомами пузырного заноса. У 30-40% женщин отмечается образование дву­сторонних лютеиновых кист с возможными осложнениями в виде их разрыва или перекрута ножки.

Самопроизвольное прерывание пузырного заноса чаще насту­пает на 16—20-й неделе, но может произойти и на более ранних сроках беременности. Пузырный занос может рецидивировать, развиться в инвазивный пузырный занос или хорионэпителиому. Прогностически неблагоприятными признаками возможного озлокачествления пузырного заноса являются: большие размеры мат­ки, высокий титр ХГ, лютеиновые кисты яичников более 6 см в диаметре, возраст больных старше 40 лет, тяжелый ранний токси­коз беременных.

Диагностика. Основными методами диагностики являются: признаки беременности, данные гинекологического исследования, определение титра ХГ, УЗИ и гистологическое исследование соскоба из полости матки.

Лечение. Основным методом лечения пузырного заноса являет­ся опорожнение матки при размерах опухоли до 14-16 нед беремен­ности. При больших размерах матки сначала проводится родовозбуждение, а после рождения пузырного заноса выскабливают по­лость матки. После удаления пузырного заноса снижается титр ХГ, восстанавливаются менструальная и репродуктивная функции. На­блюдение за больной осуществляют в течение года под контролем титра ХГ и рентгенографии легких.

При непрекращающихся у больной кровянистых выделениях после удаления пузырного заноса необходимо искать признаки деструирующего пузырного заноса или хориокарциномы.

Необходимость оказания неотложной помощи возникает при по­явлении у больной обильного кровотечения и болей. При обильном маточном кровотечении по жизненным показаниям необходимо произвести лечебно-диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала с последующим гистологическим исследо­ванием соскоба. При больших размерах матки опорожнение ее про­водится на фоне внутривенного капельного введения утеротоников.

Появление болевого синдрома может быть связано с перекрутом лютеиновых кист яичников или их разрывом, что не является частой патологией. На наличие лютеиновых кист яичников указывают двустороннее увеличение яичников и клиническая картина пузыр­ного заноса. При подозрении на малигнизацию пузырного заноса, при перекруте или разрыве лютеиновых кист показана экстирпация матки с придатками.

Клинически разграничить инвазивный пузырный занос и хориокарциному почти невозможно. Для инвазивного пузырного заноса характерно наличие обильных кровотечений, для остановки кото­рых требуется срочное оперативное вмешательство. У 25% больных из-за разрушения опухоли возникает внутрибрюшное кровотечение, которое развивается в 3 раза чаще при инвазивном пузырном зано­се, чем при хориокарциноме. Для этого заболевания характерен быстро нарастающий болевой синдром, который при хориокарцино­ме имеется лишь у 18% больных. Лютеиновые кисты встречаются почти у половины больных. Частота метастазирования при этой па­тологии составляет от 27 до 59 %. Тошнота, рвота, отеки нижних ко­нечностей при инвазивном пузырном заносе встречаются редко, но при злокачественных формах часто развивается анемия, обуслов­ленная кровотечением и интоксикацией.

Диагноз инвазивного пузырного заноса устанавливают на осно­вании клинических данных, результатов гормональной диагностики (определение уровня ХГ биологическим и радиоиммунным метода­ми), гистологического исследования соскобов из полости матки, УЗИ и компьютерной томографии, а также с помощью гистерографии и тазовой ангиографии, направленных на распознавание лока­лизации и объемного тела в матке.

Инвазивный пузырный занос в 70% случаев требует срочного оперативного лечения в объеме экстирпации матки с придатками. Выскабливание полости матки противопоказано. Операция необхо­дима вследствие особенностей роста опухоли (глубокая инвазия в миометрий с прорастанием и разрушением его сосудов). После опе­рации проводится химиотерапия цитостатиками.

Клиническая картина хориокарциномы характеризуется основ­ным очагом опухоли в матке и метастатическим поражением других органов. Классическая картина этой патологии включает следую­щую симптоматику: повторяющиеся кровотечения с анемизацией, быстрое течение болезни, летальный исход через 6-7 мес. Хориокарциному называют болезнью метастазов в связи с быстрой гене­рализацией процесса. Метастазирование происходит гематогенным путем в легкие (у 75%), влагалище, кости, головной мозг, параметрии и другие органы. Метастазы во влагалище чаще локализуются в нижней трети и имеют вид синюшных образований, на метастази­рование в легкие указывают кашель и кровохарканье.

Неблагоприятные прогностические признаки при хориокарциноме матки: длительность заболевания от последней менструации бо­лее 4 мес., высокий титр ХГ в моче, несоответствие размеров матки сроку задержки менструации, диаметр метастазов в легких более 2 см, наличие отдаленных метастазов.

Характерная классическая картина заболевания помогает в диа­гностике хориокарциномы: высокий титр ХГ в моче (в 30-100 раз вы­ше по сравнению с максимальными цифрами при беременности), изме­нения в легких при рентгенологическом исследовании, гистологиче­ское исследование соскобов из полости матки, метастазы во влагалище.

Для лечения злокачественных форм трофобластической болезни применяют хирургический метод, лучевую и гормональную тера­пию, химиотерапию.

При I стадии хориокарциномы, ограниченной пределами матки, в качестве основного метода лечения используют химиопрепараты. Показаниями к хирургическому лечению являются угроза перфора­ции матки опухолью, большие размеры матки, неэффективность хи­миотерапии. Объем операции - экстирпация матки с придатками.

При II стадии процесса с метастазами во влагалище, параметрии, маточные трубы и яичники хирургическое лечение проводится только по жизненным показаниям в связи с маточными кровотече­ниями. Предпочтительным методом лечения является комбиниро­ванная химиотерапия (или лучевая терапия при противопоказаниях к химиотерапии).

При III стадии процесса с метастазами в легкие прогноз заболе­вания плохой, основное лечение — химиотерапия.

При IV стадии процесса с метастазами в жизненно важные орга­ны применяют интенсивную комбинированную терапию с коротки­ми интервалами между курсами. Для лечения используют цитостатики: лейковорин, метотрексат, этопозид, дактиномицин, циклофосфан, винкристин, цисплатин, винбластин, блеомицин, адриамицин. Схема лечения и дозы препаратов определяются степенью риска развития резистентности опухоли к терапии и могут проводиться в режиме поли- и монохимиотерапии.

Показателем успешного лечения хориокарциномы является сни­жение содержания ХГ в моче, а затем и полное его исчезновение. После завершения лечения в период ремиссии проводят клиниче­ское наблюдение за больными с определением титра ХГ. В состоя­нии ремиссии больные получают профилактическую химиотера­пию - 3 курса с интервалом в 4 нед.

Неудовлетворительные результаты лечения хориокарциномы требуют проведения профилактических мер после удаления пузыр­ного заноса у больных из группы риска (возраст старше 40 лет, большое число беременностей, большие лютеиновые кисты, высо­кий титр ХГ до удаления пузырного заноса и после операции).

Профилактическая химиотерапия проводится в течение 2 лет, а активное наблюдение за больными трофобластической болезнью - в течение 5 лет.

Ситуационная задача

Больная Л., 30 лет, поступила в гинекологическую клинику с жало­бами на небольшие кровянистые выделения на протяжении 2нед.

Из анамнеза известно, что менструации начались с 17 лет по 5 дней через 30 дней, обильные и болезненные. Имела 5 беременностей, все закончились искусственными абортами без осложнений.

Последний аборт — 2 нед назад при сроке беременности 11-12 нед. Беременность сопровождалась тяжелым ранним токсико­зом с повышением АД и протеинурией, что не отмечалось при пре­дыдущих беременностях. Гинеколог определил больший срок бере­менности, не соответствующий сроку задержки менструации. После искусственного аборта была выписана на следующий день домой, но в связи с продолжающимися кровянистыми выделениями вновь госпитализирована.

При гинекологическом исследовании установлено: наружные половые органы развиты правильно, уретра, влагалище, шейка мат­ки без воспалительных изменений. Матка немного больше нормы, мягковата при пальпации, безболезненна, подвижна. Придатки мат­ки не увеличены. Выделения из шеечного канала кровянистые, не­большие. Поставлен диагноз: остатки плодного яйца после аборта; проведено повторное выскабливание полости матки без гистологи­ческого исследования соскоба.

В течение 3 нед после выписки кровянистых выделений не было. Затем появились кровянистые выделения, которые больная расцени­ла как менструацию, но в связи с продолжающимся на протяжении 2 нед кровоотделением вновь была госпитализирована. В третий раз ей было проведено выскабливание полости матки после курса про­тивовоспалительной терапии, оказавшейся неэффективной. При гистологическом исследовании соскоба выявлена хориокарцинома. Назначен курс химиотерапии метатрексатом под контролем уровня ХГ в моче.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. Задержка менструации, увеличение раз­меров матки, ее мягкая консистенция при влагалищном исследова­нии являются вероятными признаками беременности.

Несоответствие размеров матки сроку задержки менструации, клинические симптомы тяжелого течения раннего токсикоза харак­терны для трофобластической болезни. При сочетании беременно­сти и фибромиомы матки при влагалищном исследовании определя­ется бугристая матка неравномерной консистенции, что не имело места у данной больной.

Таким образом, для диагностики срока беременности и воз­можной патологии гинеколог женской консультации должен был направить больную на УЗИ, которое дает возможность выявить и многоплодную беременность, и трофобластическую болезнь. Оп­ределение в моче титра ХГ также способствовало бы установле­нию правильного диагноза. При подозрении на пузырный занос необходимо проведение гистологического исследования соскоба из полости матки.

При повторной госпитализации через 2 нед после «искусствен­ного аборта» продолжающиеся кровянистые выделения из половых путей могли быть связаны с остатками плодного яйца, вялотекущим эндометритом, аднекситом и трофобластической болезнью. УЗИ, проведенное при повторной госпитализации, могло помочь в диф­ференциальной диагностике остатков плодного яйца или трофоб­ластической болезни. Следовало обязательно провести гистологи­ческое исследование соскоба. Таким образом, дважды была упуще­на возможность своевременной диагностики хориокарциномы.

Только при третьей госпитализации был поставлен правильный диагноз: хориокарцинома матки.

Он был установлен на основании следующих критериев:

- репродуктивный возраст больной, наличие повторных бере­менностей;

- несоответствие размеров матки сроку задержки менструации;

- осложненное течение послеабортного периода;

- результаты гистологического исследования соскоба из полости матки.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. При несоответствии размеров матки сроку задержки менструации необ­ходимо УЗИ. При подозрении на трофобластическую болезнь опре­деляют титр ХГ.

Гистологическое исследование соскоба из полости матки выпол­няют при подозрении на трофобластическую болезнь.

В случае осложненного течения послеабортного периода и при отсутствии признаков воспалительного процесса гениталий необхо­димо повторное выскабливание полости матки с гистологическим исследованием соскоба, определением титра ХГ.

Дальнейшее лечение больной проводят в зависимости от резуль­татов гистологического исследования, величины титра ХГ.