Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области
создание документов онлайн
Документы и бланки онлайн

Обследовать

Администрация
Механический Электроника
биологии
география
дом в саду
история
литература
маркетинг
математике
медицина еда Питание косметика рецепты
музыка
образование
психология
разное
художественная культура
экономика




















































Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области

медицина


Отправить его в другом документе Tab для Yahoo книги - конечно, эссе, очерк Hits: 3107


дтхзйе дплхнеофщ

Глазные капли и примочки (АШЧОТАНА-АНДЖАНА ВИДХИ)
УСТРАНЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ГУБЫ И НОСА
ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ
ГОФФМАН (1660-1742)
Наука о природе пищи (АННАСВАРУПА ВИДЖНАНИЙА)
ПРЕПАРАТЫ ГОРМОНОВ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ГЛИСТЫ И ПИЩЕВЫЕ РЕСУРСЫ ЧЕЛОВЕКА
Анатомо топографические данные и общие сведения о грыжах брюшной стенки
СОСНЫ почки
ЛАБАЗНИКА вязолистного цветки
 

Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области

Боль психическая или соматическая сопровождает почти все известные забо­левания на разных стадиях их развития и уменьшение её является одной из наи­более сложных проблем медицинской науки и практики.

Болъ-болезнъ-болъной-болъница! Корень один.

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

При местном обезболивании блокируется болевая чувствительность тканей, на которых осуществляется хирургическое вмешательство.

История вопросов обезболивания свидетельствует, что желание сделать без­болезненным любое хирургическое вмешательство появилось у человека вместе с умением мыслить и анализировать. Действия человека относительно обезболи­вания тканей и органов предусматривали не только влияние на очаг, то есть мес­то операции, но и отключение сознания и всех видов чувствительности. Ныне тя­жело утверждать точное время начала применения обезболивающих средств и методов, но то, что оставлено в письменах, свидетельствует о продолжительном и небезуспешном поиске в этом направлении.



Важными вехами развития местного обезболивания являются такие периоды:

1. XV-XVI ст. — использование льда (натирания им кожи для потери ее чувствительности).

2.     XIX ст. — применение веществ, охлаждающих кожу, — эфира, хлороформа, бромметила, хлорметила и т.п. В 1867 г. впервые был применен хлорэтил, сохра­нивший свое значение как местноанестезирующее вещество и сегодня.

3.     1859 г. - открытие Неманом кокаина, 1879 г. - В.К. Анрепом его анесте­зирующего действия и первое применение кокаина в клинике И.Н. Кацауровым в 1884 г. для местного обезболивания при некоторых операциях на глазах. Этот метод в медицинской практике не прижился, поскольку высокой была опасность развития кокаинозависимости. Вместо кокаина стали использовать другой пре­парат — покаин. В 1903 г. Генрих Браун доказал, что совместное введение анесте­тика и адреналина уменьшает токсичность первого и увеличивает продолжитель­ность его обезболивающего действия. Так столетие назад была заложена основа местной анестезии в зубоврачебной практике.

4.     1905 г. — открытие новокаина (Einhorn).


5.     1922 г. - О.В. Вишневским предложен и введен в практику метод ползуче­го инфильтрата, который соединил в себе принципы инфильтрационного и про­водникового обезболивания.

6.     Открытие и внедрение в клиническую практику новых местноанесте-зирующих препаратов - дикапна (синтезированного в СССР в 1936 г. А.И. Фельдманом), совкаина (синтезированного О.Ю. Магидсоном и М. Федотовой в 1937 г.), ксплокаина (1943), оксикаина (1953), мезокапиа и др., а также средств, усиливающих и удлиняющих действие новокаиновой анестезии, — супраренина, корбазила, норадреналина и т.п.

7.     Фундаментальные исследования В.Ф. Войпо-Ясенецкого и публикации о применении местного обезболивания СП. Вайсблата, М.М. Вейсбрема, А.Э. Вер-лонкого, Л.В. Вишневского, М.Д. Дубова, Л.А. Зыкова, Ю.И. Вернадского.

Ныне достигнуты значительные успехи в области местной анестезии благода­ря тому, что:

1.    Разработан оптимальный на сегодня состав анестезирующих растворов, практически не вызывающих отрицательных реакций со стороны организма и в минимальном количестве проявляющих желательный эффект.

2.    Сведены к минимуму неудобства, связанные со стерилизацией инструмен­тария — техническое совершенствование шприцев и игл.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕСТНООБЕЗБОЛИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА И ИНСТРУМЕНТЫ, ИСПОЛЬЗУЮЩИЕСЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИНЪЕКЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ

Современный период — это эпоха анестетиков четвертого поколения, кото­рые, сравнительно с обезболивающими средствами второго поколения — эфир­ного типа (новокаин или прокаин) и третьего поколения — амидными анестети­ками (лидокаин и тримекаин), значительно безопаснее и эффективнее.

К местным анестетикам глубокого действия четвертого поколения принадле­жат препараты, активным веществом которых является артикаин (синтезирован­ный в 1974 r.J.E. Winther).

Для местной анестезии пригодны вещества, имеющие такие свойства:

—достаточную и быструю растворимость в воде и физиологических средах;

—стабильность в растворах;

—стойкость при стерилизации;

—минимальную токсичность;

—максимальное терапевтическое действие;

—легко проникают в ткани;

—быстро блокируют импульсы в нервных волокнах;

—глубоко, полно и продолжительно обезболивают;

—не имеют раздражающего и деструктивного влияния на ткани;

— оказывают минимальное побочное действие при попадании в общий
кровоток, в частности, угнетающее влияние на ЦНС;

—метаболизм без образования ядовитых веществ;

—минимум побочных реакций;

—могут длительно сохраняться (2-3 года).


За последние годы в стоматологическую практику внедрены новейшие мест-нообезболивающие средства ведущих фармацевтических фирм: "ESPE", "Astra", "Iloechst" (Германия), "L.Molteni" (Италия), "Septodont" (Франция).

Анестетики нового поколения высокоэффективны в малых дозах, хорошо пе­реносятся детьми, имеют немногочисленные противопоказания, позволяющие подобрать соответствующий препарат без риска для больного.

Наиболее современные анестетики имеют совершенные проникающие свой­ства. Высокая степень проникновения этих средств в ткани позволяет врачам-стоматологам во многих случаях избежать применения проводниковой анесте­зии, являющейся, с точки зрения количества возможных осложнений, одной из наиболее опасных средств предотвращения боли.

По результатам опубликованных данных, применение анестетиков четверто­го поколения обеспечивает:

—минимальный риск для здоровья пациентов (специальные анестетики, пред­назначенные для детей, беременных и пациентов с сопутствующей патологией);

—возможность использования у лиц группы риска (в 99,4 % случаев местной анестезии не выявлено осложнений, в 0,6 % — блокада сопровождалась кратко­временными побочными реакциями, не требовавшими лечения);

—низкую токсичность (короткий период полураспада и быстрая метаболиза-ция препарата без участия печени);

—высокую общую и местную толерантность (низкая концентрация вазокон-стрикторов, отсутствие консервантов и буферных систем), что предотвращает развитие аллергических реакций;

—   продолжительный период обезболивания за счет высокой способности
анестетика связываться с белками (это важно при применении препаратов у па­
циентов, переболевших инфекционным гепатитом);

—надежный гемостаз в участке вмешательства;

—отсутствие потребности в послеоперационном обезболивании (аналгезия). Для всех местных анестетиков, содержащих сосудосуживающие средства,

следует отметить, что детям до 5 лет введение их в некоторых случаях ограниче­но из-за лабильности сердечно-сосудистой системы и возможности возникнове­ния опасных для жизни ребенка реакций. I to практика свидетельствует, что при­держиваться этого положения нужно в амбулаторных условиях. При оператив­ных вмешательств в условиях стационара это не является противопоказанием для использования вышеупомянутых анестетиков у детей младшего возраста.

К наиболее распространенным обезболивающим средствам относятся такие препараты:

на основе лидокаина — Xylonor 2 % SVC (без вазоконстрикторов), Xylonor 2 % Special (с адреналином и норадреналином 1: 100 000), лигноспан форте. Это анестетики средней силы действия, поэтому для усиления эффекта обезболива­ния иногда применяют вазоконстриктор в высоких концентрациях — 1:25 000-1:80 000;

на основе мепивакаина: Scandonest (scandicaine) 2 % Special (с адренали­ном 1: 100 000), Scandonest (scandicaine) 2% NA (с норадреналином 1: 100 000), Scandonest (scandicaine) 3 % SVC (без вазоконстрикторов), карбоканн, мепивас-тезин.


- на основе артикаина: Septanest 4 % (с адреналином 1: 100 000), Septanest 4%

(с адреналином 1: 200 000), Septanest 4 % SVC (без вазоконстрикторов), ультра­каин ДС.

При их применении обезболивание наступает через 1-3 мин от момента вве­дения и длится от 10 до 30-45 мин. Их действие зфективнее, чем новокаина, лп-докаипа и меппвакаина, они не содержат консервантов и могут применяться у па­циентов, предрасположенных к аллергическим реакциям на парабены.

У детей широко используют местный анестетик Isocaine 3 % SVC, без вазо-констриктора, имеющий выраженный анальгетический эффект.

Анестетики наиболее известных фирм приведены в табл. 5.

Таблица 5. Наиболее распространенные местные анестетики, применяемые в стоматологи­ческой практике

Препарат

Фирма

Анестетик

Вазоконстриктор

Marcain

ESPE

0,5 % бупивакаина гидрохлорид

Адреналин 1:200 000

Ultracain DS forte

Hoechst

4 % артикаина гидрохлорид

Адреналин 1:100 000

Septanest 4% SP

Septodont

4 % артикаина гидрохлорид

Адреналин 1:100 000

Ubistesin forte

ESPE

4 % артикаина гидрохлорид

Адреналин 1:100 000

Alphacain SP

Spad

4 % артикаина гидрохлорид

Адреналин 1:100 000

Ultracain DS

Hoechst

4 % артикаина гидрохлорид

Адреналин 1:200 000

Septanest 4% N

Septodont

4 % артикаина гидрохлорид

Адреналин 1:200 000

Ubistesin

ESPE

4 % артикаина гидрохлорид

Адреналин 1:200 000

Alphacain N

Spad

4 % артикаина гидрохлорид

Адреналин 1:200 000

Septanest 4% SVC

Septodont

4 % артикаина гидрохлорид

Без вазоконстриктора

Scandonest 2% SP

Septodont

2 % мепивакаина гидрохлорид

Адреналин 1:100 000

Scandonest 2% NA

Septodont

2 % мепивакаина гидрохлорид

Норадреналин 1:100 000

Scandonest 3% SVC

Septodont

3 % мепивакаина гидрохлорид

Без вазоконстриктора

Mepivastesin

ESPE

3 % мепивакаина гидрохлорид

Без вазоконстриктора

Mepidont 3%

L. MOLTEN!

3 % мепивакаина гидрохлорид

Без вазоконстриктора

Xylonor 2% NA

Septodont

2 % лидокаина гидрохлорид

Норадреналин 1:25 000

Xylostesm A

ESPE

2 % лидокаина гидрохлорид

Адреналин 1:80 000

Xylonor 2% SVC

Septodont

2 % лидокаина гидрохлорид

Без вазоконстриктора

Инструменты, используемые для проведения инъекционной анестезии

В 1853 г. ветеринарный хирург из Лиона C.Pravaz создал шприц, ставший предшественником современного медицинского шприца. В этом же году врач из Шотландии F.Wood предложил для шприца полую иглу. Однако эти инструмен­ты еще долго не находили применения. Только со временем они были надлежаще оценены и внедрены в широкую врачебную практику.

Важным достижением анестезиологии стала разработка в 1921 г. врачом П. Cook (США) карпульного шприца для обезболивания, который заряжался ци­линдрической ампулой (карпулой) с раствором анестетика. Специальные ден­тальные шприцы оборудованы упорами для пальцев и ладони и иглой, удерживающейся в корпусе шприца с помощью навинчивающейся канюли. Эта герметичная система уже к тому времени обеспечивала высокий уровень асепти­ки, а также предотвращала ошибки и подмену медикаментозных средств.


В 1958 г. R.Lindberg (США) разработал безыгольные инъекторы, но идея бе­зыгольного введения лечебных средств принадлежит Beclard (1866). Сначала врачи с энтузиазмом применяли новые инъекторы, но широкого распростране­ния и стоматологической практике они не получили.

Благодаря развитию технического прогресса проведены усовершенствования безыгольных инъекторов. В последнее время широко используется безыгольная инъекционная система INSHX ТМ. Она не вызывает страха у ребенка во время проведения обезболивания, обеспечивает безболезненное введение анестетика, быстрое действие его и не травмирует ткани. Применяют ее при проводниковой (ментальной, резцовой) и инфильтрационной (поднадкостничной для удаления зубов) анестезии. Введение анестетика осуществляется безыгольной инъекцион­ной системой 1NSEX ТМ под углом 15-20", при этом вводят 0,3 мл раствора. Пло­щадь распространения обезболивающего вещества — 3-4 см, время наступления анестезии — 1-2 мин.

В 1975 г. A. Colombo (Италия) разработал шприц с мультипликатором, при­менение которого позволило без особых усилий, но под высоким давлением осу­ществлять инъекцию в плотные ткани зубо-челюстной системы (внутрисвязоч-ная, внутрикостная и прочие виды анестезии). Одновременно в клиническую практику широко внедряется карпульная (картриджная) инъекционная система. В настоящее время начинают конкурировать две инъекционных системы: обще­медицинский и дентальный карпульные шприцы.

Общемедицинская система инъекций - традиционная и остается основной. В ней задействованы одноразовый пластмассовый шприц и иглы для инъекций. Для инфильтрационной анестезии используются короткие иглы длиной 20-25 мм и диаметром 0,5-0,6 мм, для проводниковой — длинные, 38-42 мм, и толс­тые, диаметром 0,8 мм. Игла на шприц не навинчивается, а удерживается на нем за счет фрикционности и конусности соединения. Такое соединение иглы со шприцем не может обеспечить образования высокого давления при введении анестетика в ткани.

Дентальная картриджная система для инъекций включает в себя специаль­ный шприц, картридж и иглу с двумя острыми концами. Главное преимущество такой системы — это быстрая (менее 1 мин) подготовка к инъекции и гарантиро­ванная производителем стерилизация элементов (иглы и картриджи), которые будут контактировать с тканями.

Виды местного обезболивания

Популярнейшим делением местного обезболивания на виды является предло­жение С.Н. Вайсблата различать инъекционное и неинъекционное (или поверх­ностное) местное обезболивание. В свою очередь, инъекционное обезболивание делится на инфильтрационное (в том числе и метод ползучего инфильтрата по А.В.Вишневскому) и проводниковое. Проводниковое обезболивание может быть периферическим и центральным. Относительно неинъекционного (поверхност­ного) метода обезболивания следует сказать, что деление его на химическое и фи­зическое (анестезия охлаждением) нецелесообразно. Единственный входящий в эту группу препарат - хлорэтнл - не следует применять в хирургической стома­тологии детского возраста из-за того, что:



1.    По инструкции, струя испаряющегося хлорэтила должна быть на расстоянии 30-40 см от операционного поля ребенка. Беспокойство маленького пациента, ма­ленький рот, небольшое операционное поле — все это значи 656c28dg тельно затрудняет его использование во время вмешательств в полости рта и на лице. Струя может по­пасть в глаза, нос, уши; ребенок может захлебнуться, если струя попадет в рот.

2.    Предложенный способ охлаждения хдорэтилом путем направленной струи или прижимания смоченной препаратом ваты к слизистой оболочке или коже сегодня не выдерживает конкуренции со многими обезболивающими средства­ми, применяемыми для аппликационной анестезии.

Инсталляционный метод (анестезия путем нанесения обезболивающего раст­вора каплями), рекомендованный С.Н. Вайсблатом, находит практическое при­менение лишь в практике офтальмолога и отоларинголога, но не детского хирур­га-стоматолога. Поэтому данный метод практически не имеет места в современ­ной классификации использующихся в хирургической стоматологии и челюст-но-лицевой хирургии видов местного обезболивания.

Показания к применению метода ползучего инфильтрата А.В. Вишневского в нашей специальности ограничены как у взрослых, так и у детей. В тех редчайших случаях, когда он используется у взрослых, детям проводится наркоз. Учитывая вышесказанное, классификацию видов местного обезболивания для применения у детей целесообразно представить в таком виде (схема 1).


Схема 1. Классификация видов местного обезболивания, применяемого у детей


В 50-60 гг. минувшего столетия в хирургической стоматологии использова­лось потенцированное обезболивание, предусматривающее седативную подго­товку больных к операции в условиях поликлиники или стационара. Ю.И. Вер­надский, Е.Д.Покотило и Л.К.Банная с этой целью предлагали применять 2 % хлоралгидратные клизмы, значительные, по сравнению со взрослыми, дозы ами­назина, андаксина или мепробамата как основных лечебных средств. В тот пери­од, когда общее обезболивание только внедрялось и много клиник еще не были достаточно оснащены необходимой аппаратурой и инструментарием, местное по­тенцированное обезболивание сыграло свою положительную роль. В настоящее время применение таких схем у детей не выдерживает конкуренции с современ­ными местными и комбинированными методами общего обезболивания.


АППЛИКАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Этот метод предусматривает обезболивание поверхностных слоев тканей (слизистой оболочки, кожи) анестетиком, нанесенным на тампон или орошение их спреем. Слизистая оболочка поддается обезболиванию значительно лучше, чем кожа. С этой целью раньше у детей применяли 5-20 % раствор анестезина на персиковом масле. Сейчас используются современные гели, мази (например, пе-рилен-ультра, ксилонор-гель, инстила-гель, пиромекаина 1-2 % раствор или 5 % мазь), облатки для анестезии (Anaesthesic tabs), которые выпускают разные сто­матологические фирмы ("Septodont", "ESPE" и т.п.), со вкусом и запахом фрук­тов и ягод.

Аппликационный метод анестезии показан:

1)     для обезболивания места укола перед инъекционной анестезией;

2)  при разрезе поверхностно расположенных подслизистых абсцессов, обыч­но на десне.

Трудно согласиться с рекомендациями некоторых авторов использовать ап-ликационное обезболивание для удаления временных зубов. Зуб, как известно, даже с корнями, находящимися в стадии физиологического рассасывания, фик­сирован в лунке круговой связкой, тканями нериодонта, сосудисто-нервным пуч­ком. Ткани периодонта при аппликационной анестезии эффективно обезболить не удается, поэтому удалить такой зуб без болевых ощущений невозможно. А зуб, фиксированный лишь циркулярной связкой, подвижный во всех направлениях, удаляют без обезболивания обычно сами родители с ребенком, превращая этот процесс в игру.

Не следует применять эту анестезию и во время иссечения "капюшона" при хроническом перикоронарите, поскольку под таким обезболиванием сделать эту операцию не удается. Ошибочно также использование аппликационной анестезии слизистой оболочки десен при переломах челюстей перед наложением шин или капп, поскольку сохранение чувствительности в этих участках будет свидетель­ствовать о неправильно изготовленной шине, что проявляется в ощущении чрез­мерного давления ее на слизистую оболочку десен и в дальнейшем может быть причиной пролежней, язв, генерализации воспалительного процесса десен и т.п.

Таким образом, показания к применению аппликационного обезболивания в хирургической стоматологии детского возраста довольно узкие, и расширять их не следует, поскольку во всех других случаях эффективное обезболивание не наступает, а применять такие анестетики, как плацебо, довольно опасно.

Метод орошения (спреем) слизистой оболочки и (реже) кожи местными анес­тетиками, например, 10 % раствором лидокаина, Xylonor spray, Peryl-spray, имеет практически те же показания, что и аппликационный. Необходимо помнить, что применение таких высоких концентраций анестетиков возможно лишь при усло­вии непораженной слизистой оболочки с целью предотвращения быстрого проник­новения их в кровь. В некоторых случаях можно ждать аллергических реакций.

ИНФИЛЬТРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

В 1880 г. В. К. Анреп опубликовал работу "О физиологическом действии ко­каина". А.В.Орлов в статье "Несколько слов о местной анестезии солянокислым


кокаином" в 1887 г. впервые предложил инфильтрационную анестезию как мест­ное обезооливание.

Ипфильтрационная анестезия предусматривает внутритканевое введение местноанестезирующих растворов с целью пропитывания ими расположенных на этом участке нервных ветвей и окончаний. В зависимости от патологического процесса, развивающегося в месте оперативного вмешательства (воспалитель­ный или другой), следует различать фокальную инфильтрационную анестезию и перифокальную.

При фокальной анестезии мы вводим раствор в место, где будет проводиться вмешательство. Например, при удалении фибромы или папилломы слизистой оболочки щеки в место предполагаемых разрезов вводится анестетик.

При перифокальной инфильтрационной анестезии местноанестезирующее вещество вводится не в участок хирургического вмешательства, а вне его. Такую анестезию следует отличать от проводниковой, при которой анестетик также вво­дится вне зоны вмешательства или поражения, но целью его является обезболи­вание основного ствола или одной или нескольких нервных ветвей этого ствола. Для инфильтрационной анестезии у детей используются обычно 0,25 %, 0,5 % растворы местноанестезирующих веществ (половинные дозы для взрослых). В некоторых случаях за счет увеличения концентрации раствора (до 1 %) соответ­ственно уменьшают количество вводимого анестетика.

Используя удобную для стоматолога периодизацию детского возраста, свя­занную с определенными состояниями временных и постоянных зубов и тканей челюстно-лицевой области, выделяют: I период (от 1-го дня до 6 мес) - беззубые челюсти; II период (от 6 мес до 2 лет) — становления временного прикуса; III пе­риод (от 2 до 6 лет) - период временных зубов; IV период (6-12 лет) - смена зу­бов - сменный прикус; V период - период постоянных зубов (12-15 лет).

Показаниями для применения инфильтрационного обезболивания будут та­кие вмешательства:

I период — удаление врожденных опухолей небольших размеров, локализу­ющихся на альвеолярных отростках во фронтальных их отделах (чаще фибром): папиллом на языке и щеках; удлинение уздечки языка, хирургическая обработка ран при травматических повреждениях мягких тканей лица и органов ротовой полости; удаление временных резцов (с которыми ребенок родился), травмирую­щих сосок матери во время кормления.

II период — удаление доброкачественных опухолей и опухолевидных ново­образований небольших размеров на лице и в ротовой полости, зубов на верхней и нижней челюстях, хирургическая обработка ран лица без дефекта тканей и ро­товой полости.

В этих периодах речь идет о проведении нетравматических и непродолжи­тельных оперативных вмешательств, то есть когда потребности в общем обезбо­ливании нет.

—   III период — удаление временных зубов на верхней и нижней челюстях, не­
больших новообразований мягких тканей лица и тканей ротовой полости; удли­
нение уздечек верхней и нижней губ; хирургическая обработка небольших ран
мягких тканей лица и ротовой полости.

IV период — удаление временных зубов на верхней и нижней челюстях, постоянных резцов на верхней челюсти, папиллом, фибром; лечение ретенцион-ных кист мягких тканей лица и ротовой полости; хирургическая обработка ран мягких тканей; дополнительная анестезия при проведении проводникового обез­боливания.



V период — хирургическая обработка небольших ран мягких тканей лица, удаление небольших опухолей и опухолевидных образований; перифокальная ипфильтрационная анестезия — при вскрытии абсцессов в ротовой полости и че­люстно-лицевой области (при отсутствии показаний или возможности обеспече­ния наркоза); диагностические пункции опухолей и опухолевидных образова­ли й; биопсия опухолей мягких тканей; дополнительная анестезия при примене­нии проводниковой анестезии.

В III и IV возрастных периодах инфильтрационная анестезия используется при удалении временных зубов, в особенности на верхней челюсти. Это обуслов­лено тем, что: челюсти включают в себя временные и зачатки постоянных зубов, к тому же в губчатой части кости преобладают органические вещества; костные канальцы и периодонтальные щели временных зубов широкие. Эти особенности способствуют хорошему пропитыванию кости и периодонта анестезирующим раствором, безболезненным удалению зубов и оперативным вмешательствам на альвеолярном отростке.

Инфильтрационная анестезия для обезболивания мягких тканей выполняет­ся гак: иглу вкалывают в слизистую оболочку или кожу (после предыдущего про­ведения аппликационной анестезии или без нее) под незначительным углом к по­верхности; инфильтрируют ткани путем продвижения иглы и медленного введе­ния раствора по направлению к месту запланированного вмешательства.

При удалении зубов чаще всего используют плексуальную анестезию. Техни­ка проведения ее такая: укол иглы делают до кости на верхней челюсти немного выше переходной складки, а на нижней — ниже нее и вводят 0,3 мл раствора. Пос­ле удаления иглы из тканей необходимо мягкие ткани тампоном прижать к кос­ти, что способствует лучшему пропитыванию ее анестезирующим раствором, а не накоплению его лишь в мягких тканях. Такую анестезию иногда еще называют десневой инфильтрационной.

У детей при удалении зубов может применяться анестезия, при которой обез­боливающее вещество вводится в межзубные сосочки с двух сторон зуба; это так называемая сосочковая анестезия (межзубные сосочки представлены рыхлой тканью, хорошо пропитывающейся введенным анестезирующим раствором). Но такая (как и интралигаментарная) анестезия используется редко, так как сопро­вождается значительной болевой реакцией при введении анестетика в сосочек или связку.

Разновидностью инфильтрационной анестезии является внутрикостная, ко­торую часто рекомендуют для обезболивания при хирургических вмешательствах У детей первых трех возрастных групп. Если при проведении сосочковой анесте­зии врач проталкивает иглу глубоко в кость, он может добится эффективной внут-рикостной анестезии. При ее выполнении иглу вкалывают в дистальный от удаля­емого зуба межзубной сосочек. Потом в пористую кость межзубной перегородки вводят иод давлением анестезирующий раствор. При этом последний проникает в


губчатое вещество альвеолярного отростка и в ткани периодонта. Иногда при про­ведении такой анестезии на нижней челюсти раствор настолько глубоко проника­ет в кость, что омывает расположенный в канале нижний альвеолярный нерв, то есть происходит мандибулярная проводниковая анестезия. Теоретически внутри-костную анестезию на нижней челюсти можно было бы проводить, вкалывая иглу в кость со стороны преддверия. Однако там она проходит плохо, поскольку свер­ху губчатая кость покрыта плотной наружной кортикальной пластинкой.

Для проведения внутрикостной анестезии у детей лучше использовать корот­кие крепкие иглы и, что важно, пластмассовые или металлические шприцы (это обусловлено тем, что введение раствора под значительным давлением может привести к разрыву стеклянного шприца и травмированию рук хирурга). Внут-рикостная анестезия при удалении зубов может быть применена у детей II и IV возрастных групп.

Осложнения при проведении инфильтрационного обезболивания

Общие положения

Обморок — кратковременное нарушение сознания, которое связано с времен­ным нарушением поступления кислорода в головной мозг или с острыми нару­шениями притока крови к сердцу. Различают нейрогенные и соматогенные обмо­роки. Факторами, вызывающими нейрогенные обмороки у детей, являются раз­ные эмоциональные состояния (возникновение боли при проведении, например, укола или хирургического вмешательства, боязнь врачей). Соматогенные обмо­роки могут быть обусловлены снижением тонуса периферических вен и артерий при инфекциях, интоксикациях, аллергических реакциях, перегреваниях и т.п.

Жалобы. Ребенок или его родители чаще не успевают предупредить врача об ухудшении общего состояния. Иногда врачу удается установить, что у ребенка возникли тошнота, боль в животе, шум в ушах.

Клиника. Клиническая картина складывается из трех стадий: стадии предве­стников, собственно синкопы и стадии восстановления.

Стадия предвестников начинается с развития слабости, тошноты, неприятных ощущений в животе, сердце. Появляются шум в ушах, подергивания губ, век, рук и ног. В дальнейшем эти явления нарастают. Возникают резкая бледность, сни­жение мышечного тонуса и, как следствие, ребенок падает или "оседает", если он стоит, теряет сознание. Это стадия собственно синкопы. При потере сознания ре­бенок лежит неподвижно, глаза открыты, зрачки (чаще) расширены, роговичные рефлексы сохранены, дыхание поверхностное, пульс слабый. Бессознательное состояние длится от нескольких секунд до 1-1,5 мин. После возвращения созна­ния ребенок ориентируется, где находится, и даже помнит, что обусловило это состояние (страх и т.п.).

В стадии восстановления наблюдаются слабость, вялость, головная боль, но ребенок в полном сознании, вступает в контакт с врачом, родителями. Могут быть бледные кожные покровы и видимые слизистые оболочки, неуверенность в движениях.


Лечение обычно сводится к таким действиям:

—придание ребенку горизонтального положения, лучше, если ноги будут под­няты выше головы, что способствует усилению притока крови к ней;

—обеспечение доступа свежего воздуха ребенку;

—дать ребенку вдохнуть пары нашатырного спирта и растереть ему виски.

Проведение этих мероприятий достаточно для вывода ребенка из обморока.

После восстановления сознания ребенку необходимо полежать 1-2 ч. На про­тяжении этого времени нужно наблюдать за ним, мерять артериальное давление и подсчитывать частоту пульса. При значительных нарушениях дыхания, сердеч­но-сосудистой деятельности при длительной потере сознания показана госпита­лизация.

Анафилактическая реакция на обезболивающее вещество. Из применяю­щихся во время хирургических вмешательств анестетиков чаще всего анафилак­тическая реакция возникает на новокаин, поэтому у детей этот анестетик следует использовать в крайнем случае. Основой ее является феномен Артюса-Сахарова — гиперергическая анафилактическая реакция немедленного типа, заканчиваю-^ щаяся анафилактичным шоком. Образование комплекса антиген-антитело при­водит к чрезмерному высвобождению биологически активных веществ (гиста-мин, серотонин, брадикинин), вызывающих нарушение микроциркуляции, повы­шение проницаемости сосудов, спазм гладкой мускулатуры, депонирование кро­ви в периферических сосудах и т.п. Клиническими проявлениями такого состоя­ния являются быстро нарастающий отек верхних дыхательных путей и тканей лица, затрудненное дыхание, осиплость голоса, красные пятна на лице и шее, внутренних участках предплечий, зуд кожи, беспокойство, страх. При несвоевре­менной или неадекватной терапии такое состояние может закончиться смертью.

Коллапс — это сосудистая недостаточность, остро развивающаяся и связан­ная со снижением сосудистого тонуса и уменьшением объема циркулирующей крови вследствие с депонирования последней в периферических сосудах. Он проявляется резким снижением артериального и венозного давления, признака­ми гипоксии головного мозга и угнетением жизненно важных функций организ­ма. Такое состояние требует неотложных мероприятий: введения средств, улуч­шающих деятельность сердца, устраняющих дилатацию периферических сосу­дов; проведения симптоматической терапии. 11еобходнмо внимательно относить­ся к детям, которые недавно переболели разными заболеваниями, и если стома­тологическое вмешательство не срочное, то на некоторое время следует отложить его. Лучше, если подготовка такого ребенка к вмешательству будет проводиться вместе с педиатром или профильным специалистом по основному заболеванию.

Анафилактический шок — острая, генерализованная аллергическая реакция организма, сопровождающаяся разной степени декомпенсированным нарушени­ем гемодинамики на тканевом уровне. Термин "шок" имеет собирательный ха­рактер и констатирует лишь наличие тяжелого состояния больного без раскры­тия механизмов, глубины патофизиологических изменений и степени их компен­сации. Отсутствие универсального определения шока обусловлено тем, что на­чальный "шоковый" фактор по-разному действует на сердце, сосуды, реологичес­кие свойства крови и клетки тканей.



Основываясь на механизме возникновения, в клинической практике выделя­ют шок:

1)      гпповолемический (геморрагический, травматический!, дегидратационный);

2)  анафилактический;

3)  кардногенный;

4)  инфекционно-токсический.

Патофизиологические реакции анафилактического шока начинают разви­ваться после проникновения антигена в организм и проявляются нарушением микроциркуляции, снижением давления, накоплением крови в портальной сис­теме, броихоспазмом, отеком гортани, легких, мозга.

Жалобы. Родители или ребенок жалуются на покалывание в мягких тканях, куда был введен препарат, а позже — вокруг рта; зуд кожи лица, шеи, конечнос­тей, тошноту, чиханье, боль в животе, ощущение сжатия в горле, за грудиной, на тяжесть вдоха. Симптомы шока быстро прогрессируют, поэтому (иногда) дети не успевают известить врача об изменениях своего состояния.

Клиника. Тяжесть анафилактичного шока обычно прямо пропорциональна времени, прошедшему от момента контакта с аллергеном до появления первых клинических симптомов. Кожа и видимые слизистые оболочки лица становятся бледными, отекшими. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Вены спавшиеся, артериальное давление снижено. Возможны ктонические судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, потеря сознания. В зависимости от выраженности тех или других симптомов различают такие клинические фор­мы анафилактического шока:

1  — респираторный — с преобладанием явлений удушья, наличия стридора, свис­тящего дыхания, заложенности носовых ходов, ринита, бронхоспазма, ларингоспазма;

2  — кожный — наличие кожного зуда, уртикарных высыпаний, ангионевроти-ческого отека тканей, появление на сгибательных поверхностях предплечья и пе­редней поверхности грудной стенки участков гиперемии кожи;

3  — васкулярный — преобладают нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотензия, аритмия, тоны сердца приглушенные);

4 — абдоминальный — спастическая боль в животе, рвота, диарея.
Лечение. Неотложная помощь в случае анафилактического шока включает

такие последовательные действия:

1)      прекращение введения препарата, послужившего причиной шока;

2)  ребенка укладывают на бок для предотвращения асиирационной асфиксия рвотными массами, а если есть угроза дислокационной — фиксируют язык;

3)  вводят 0,1 % раствор адреналина или 1 % раствор мезатона (0,2-0,5 мл) в место инъекции препарата и подкожно в дозе 0,01 мл/кг массы тела;

4)  при незначительном нарушении общего состояния ребенка и наличии кож­ных проявлений внутримышечно вводят антигистаминные средства (димедрол, супрастин 1 мл/кг; циметидин 5 мл/кг, ранитидин 1 мл/кг);

5)  применяют кортикостероиды, хотя они и не являются препаратами, кото­рые выводят из шока, но их антиаллергическое, антитоксическое, антигистамин-ное действие предотвращает осложнения его. Поэтому лучше ввести сразу внут­римышечно гидрокортизон (4-8 мл/кг) или внутривенно 3 % раствор преднизо-лона (0,1-0,2 мг/кг), или метилпреднизолон (20-40 мг);


6) независимо от того, где возник анафилактический шок, а чаще это в амбу­латорных условиях, ребенка госпитализируют в педиатрическое или челюстно-лицевое отделение для проведения интенсивной терапии.

В условиях стационара продолжается начатое медикаментозное лечение в за­висимости от общего состояния больного. При сохранении низкого давления и обшей симптоматики повторяют внутривенное введение 0,01% раствора адрена­лина гпдрохлорида, начинают введение плазмозаменяющих растворов, изотони­ческого раствора натрия хлорида (15 мл/ кг в мин). При броихоспазме пли других расстройствах дыхания — эуфиллин 5-7 мл/кг в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида, сердечной слабости - глюкагон (0,225 мг/кг), сердечные глико-зиды (строфантин в возрастных дозах).

Эффективность лечения анафилактического шока зависит от скорости, нап­равленности и правильности выполнения всех неотложных и лечебных меропри­ятий. Поэтому во всех стоматологических кабинетах, поликлиниках, где прово­дятся инъекции лечебных средств, аллергические пробы, должны быть инструк­ции о последовательности и объеме действий в таких случаях и необходимые для их выполнения медикаменты.

Существует ряд проб для определения переносимости анестетиков. Наибо­лее распространненая — внутрикожная. Проводится она так: на сгибательной по­верхности предплечья вводят виутрикожио 0,1 мл изотонического раствора. По­том, на расстоянии 10 см от этого места, внутрикожно вводят 0,1 мл 0,1 % раство­ра анестетика. Оценку реакции организма на анестетик проводят через 10-15 мин, сравнивая участки введения анестетика и изотонического раствора. Не­редко впутрикожное введение изотонического раствора заканчивается образова­нием участка гиперемии, поэтому его используют для контроля. Если диаметр участка гиперемии кожи в месте введения анестетика, сравнительно с участком гиперемии от изотонического раствора, превышает диаметр 10 мм, проба счита­ется положительной и вводить анестетик нельзя. Не следует его вводить и тогда, когда диаметр гиперемированного участка составляет 8-9 мм. В таком случае лучше заменить анестетик или временно отказаться от проведения планового оперативного вмешательства. Если же вмешательство проводится по жизненным показаниям, а другого анестетика нет и нет возможности обеспечить общее обез­боливание, то анестезирующий раствор следует вводить в очень маленьких кон­центрациях с проведением биологической пробы под прикрытием антигистамин-ных средств, держа наготове набор вышеназванных препаратов скорой помощи. Это, безусловно, большой риск и идти на него можно лишь в безвыходной ситуа­ции, тщательно взвесив все обстоятельства.

Для выявления медикаментозной аллергии современным, наиболее часто ис­пользуемым, простым в выполнении и достаточно информативным является prick-тест, рекомендованный Приказом министра здравоохранения и АМН Ук­раины № 127/18 от 02.04.2002 г. Другие кожные тесты (скарификационный, ка­пельный, внутрикожный) — вспомогательные.

Для проведения prick-теста необходим стандартный набор, состоящий из 0,01 % раствора гистамина (положительный контроль), растворимой жидкости (отрицательный контроль) и одноразовых ланцетов. Растворимая жидкость — это 0,03 % альбумин в физиологическом растворе, содержащий 0,4 % фенола.



Постановка и оценка prick-теста проводится так. На внутреннюю поверхность предплечья после обработки кожи 70 % раствором этилового спирта, отступив 10 см от локтевого сгиба, наносят с интервалом в 2 см капли 0,01 % раствора гиста-мина, растворимой жидкости и 0,1 % раствор анестетика. Сквозь капли делают укол одноразовым ланцетом (отдельным для каждого раствора) до упора ограничителя. Можно применять ротационный prick-тест: ланцетом делают укол в кожу, фиксиру­ют копье в ней в течение 3 с, а потом осуществляют медленный поворот на 180" — в одну сторону и на 180" в другую. Такая модификация позволяет повысить информа­тивность тестирования. Через 10 мин проводят оценку тестирования только при на­личии положительной реакции на раствор гистамина (папула диаметром 3 мм и больше) и отрицательной — на растворимую жидкость. Положительной считается реакция кожи на анестетик в виде папулы размером 5 мм и больше.

Противопоказания к проведению prick-теста: перенесенный в прошлом ана­филактический шок, наличие обострений аллергических и кожных заболеваний, возраст детей до 5 лет (хирургические вмешательства детям младшего возраста осуществляют в челюстно-лицевом отделении под общим обезболиванием); ста­дия декомпенсации хронических заболеваний сердца, почек, печени, тяжелая форма сахарного диабета.

Если ребенка лечат антигистаминными препаратами, тестирование запрещает­ся на протяжении 5 сут после их отмены. Всем детям разрешается проводить тес­тирование не более чем двумя анестетиками одновременно. После проведения тес­тирования ребенок находится под наблюдением врача в течение 30 мин. При поло­жительной реакции на имеющиеся анестетики и необходимости осуществления оперативного вмешательства последнее проводится в условиях челюстно-лицево-го стационара.

В последнее время конъюнктивальную и сублингвальную пробы аллергологи относят к провокационным тестам и не рекомендуют проводить их у детей.

Местные осложнения

Среди местных осложнений, встречающихся при проведении инфильтрацион-ной анестезии, наиболее частое — внесение в ткани инфекции. Чаще оно наблюда­ется при использовании внутриротового способа обезболивания. Профилактикой его прежде всего является применение стерильных шприцев, игл и анестезирую­щих растворов. При анестезии со стороны кожи место инъекции должно быть тщательно обработано антисептиком и раствором Люголя. Этого следует придер­живаться у детей, которые по разной причине (правила и привычки, уровень жиз­ни и развития родителей и т.п.) не соблюдают правила личной гигиены. В норме достаточно обработать место инъекции любым антисептическим раствором. При проведении анестезии со стороны слизистой оболочки также учитывают гигиени­ческое состояние органов ротовой полости и то, в связи с каким заболеванием про­водится данное вмешательство. При благоприятных условиях достаточно пропо­лоскать рот раствором антисептика или (если ребенок маленький) обработать место инъекции тампоном, смоченным антисептиком.

Другие виды местных осложнений при инфильтрационной анестезии часто наблюдаются и при проведении проводникового обезболивания. О них — в соот­ветствующих разделах.


Преимущества и недостатки инфильтрационной анестезии

Преимущества инфильтрационной анестезии сравнительное проводниковой:

—быстрое наступление обезболивания;

—возможность использовать малые концентрации анестезирующих веществ, что уменьшает токсичность препарата при сохранении его обезболивающих свойств;

—частичная потеря обезболивающего раствора при разрезе тканей, что умень­шает общее количество попавшего в организм анестетика;

—гидропрепарирование тканей, осуществляющееся во время их инфильтра­ции, что помогает при разных видах вмешательств;

—гемостатическое действие анестетика на ткани при использовании сосудо­суживающих веществ;

—у хирурга нет потребности учитывать особенности расположения нервных стволов, мест выхода их на поверхность лицевого черепа, мягких тканей.

Недостатки инфильтрационной анестезии:

—изменение конфигурации тканей в связи с имбибицией их анестетиком, что затрудняет проведение местнопластических операций;

—изменение цвета тканей после инфильтрации их, что затрудняет распозна­вание нормальной и патологически измененной ткани;

—усиление боли в месте введения обезболивающего раствора (даже в случае перифокального его введения) в очаге воспаления не только от возможной инак­тивации анестетика, но и от увеличения внутритканевого давления вследствие введенного количества анестетика;

—ограничение возможности адекватного вмешательства на костях лицевого скелета.

Необходимо подчеркнуть, что успех проведения обезболивания, как и другого любого вида лечения, прежде всего зависит от правильности выбора его метода, оценки показаний и противопоказаний к нему. В противном случае уменьшается количество преимуществ метода и увеличивается количество его недостатков.

ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Одним из наиболее современных методов местной инъекционной анестезии в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии является проводни­ковое обезболивание. Суть его состоит в том, что раствор анестетика орошает не окончания чувствительных нервов, как это происходит при инфильтрационной анестезии, а нервный ствол или его ветви на расстоянии от места, где будет про­водиться оперативное вмешательство.

Экспериментальное обоснование целесообразности использования принципа проводникового обезболивания принадлежит М.В. Маклакову, открывшему в 1847 г. возможность эндоневрального и перпневралыюго влияния парами серного эфира на чувствительный нерв. В клинике проводниковую анестезию путем ороше­ния впервые применил для лечения межреберной невралгии В.К.Анреп в 1884 г., а на год позднее А.И. Лукашевич использовал ее при операциях на конечностях.

Впервые проводниковая анестезия в челюстно-лицевой области была осущес- I твлена в 1885 г. путем введения раствора кокаина в нижний альвеолярный нерв. I


Впоследствии методы ее совершенствовались. Неоценимый вклад в это сделал заведующий кафедрой хирургической стоматологии Киевского стоматологичес­кого института, а потом — Киевского медицинского института, профессор С.Н. Вайсблат.

Успешное применение проводникового обезболивания именно в челюстно-лицевой области обусловлено тем, что на поверхности лица и в полости рта есть опознавательные пункты для точного определения места расположения нерва и его ветвей, подлежащих воздействию анестетика (рис. 10).

Изучая проводниковую анестезию, следует запомнить, что она может быть:

1) центральной, или базальной, поскольку обезболивающий раствор подводит­ся к основанию (basis) черепа, где выходит один из стволов тройничного нерва;

2) периферической, когда обезболивающий раствор подводится к целевому пункту — ветви главного ствола;

3) проведена внеротовым доступом или внутриротовым;

4) проведена внутриканально, когда кончик иглы входит в костный канал, и внеканально, когда игла подходит к устью канала.

Принципы проведения проводникового обезболивания у детей:

1. Проводниковое обезболивание применяется лишь у детей IV-V возрастных
групп (6-12 и 12-15 лет) при удалении постоянных зубов на верхней челюсти,
временных и постоянных зубов — на нижней челюсти, других оперативных вме­
шательствах.

2.   Центральная проводниковая анестезия детям проводится лишь в
исключительных случаях.

3. В соответствии с ростом челюстей изменение расположения целевых пунктов
имеет такие закономерности (рис. 11):

—   на верхней челюсти — подглазничное отверстие "опускается" от подглаз­
ничного края книзу с возрастом ре­
бенка: от 6 до 12 лет — на 1-2 мм, с 13
до 15 лет — до 4-4,5 мм;

— места выхода задних верхних альвеолярных ветвей в участке бугра верхней челюсти имеют тенденцию также смещаться книзу и распола­гаются у детей старшей возрастной группы ближе к альвеолярному краю;

—резцовое отверстие приобрета­ет тенденцию перемещаться кзади от альвеолярного отростка по линии центральных резцов;

—расположение большого нёбно­го отверстия незначительно изменя­ется по направлению к границе твер­дого и мягкого нёба;

— нижнечелюстное отверстие с
возрастом "поднимается", а подборо-       Рис. 10. Расположение I, II и III ветвей тройнич-
дочное — смещается во временном      ного нерва и вегетативных узлов головы


прикусе от первого моляра ко второму, а в постоянном располагается между пре-

молярами.

4.    У детей IV возрастной группы (6-12 лет) при проведении периферической проводниковой анестезии не следует входить в каналы, а достаточно вводить раствор анестетика возле их отверстий.

5.    При проведении периферической проводниковой анестезии (кроме палати-нальной) у детей раствор следует вводить экстраорально, так как при этом умень­шается вероятность инфицирования тканей, нет потребности инъекционную иглу двигать вдоль кости (надкостницы) и в мышце, что исключает ряд осложнений; от­падает возможность осложнения при резких движениях ребенка головой, выталки­вания иглы языком и его травмирования, неожиданного закрывания рта и т.п.

6.    Перед проведением экстраоральной проводниковой анестезии у детей мес-

то инъекции на коже желательно обез­болить методом аппликационной анес­тезии.

7.      В период после проведения про­водниковой анестезии и перед опера­тивным вмешательством врач не должен оставлять ребенка без присмотра, отсы­лать в коридор до наступления обезбо­ливания и в это время принимать друго­го пациента, отвлекаться, выходить в другие кабинеты, поскольку в любой момент может возникнуть непредвиден­ная ситуация (общие и местные ослож­нения, неожиданное поведение пациен­та и т.п.).

8.      Проводниковую анестезию у детей осуществляют 1 % раствором анестетика. Если же используются анестетики, в инструкции к которым не указаны кон­центрации растворов и дозы для детей, то берут половинные дозы взрослых.

9.      Время наступления эффекта про­водникового обезболивания зависит от ряда факторов: концентрации раствора, его количества, близости подведения анестетика к целевому пункту и состоя-

. ния окружающих его тканей (рубцы, спайки, болезни периферических нер­вов).

10. В редчайших случаях, когда ре­
бенку проводится центральная анесте­
зия, необходимо оценить риск ее прове-

Рис. 11. Схема перемещения естествен-      дения и выбрать самый оптимальный
ных отверстий челюстей с возрастом       путь.




Техника проводниковой анестезии

Общие положения выполнения проводниковой анестезии

1.    Необходимо точно знать место укола и целевой пункт для каждого вида проводниковой анестезии.

2.    Избирая метод и путь проводникового обезболивания, следует отдать пред­почтение предусматривающему минимум движений иглой по кости и в мышцах. Если избежать этого невозможно, при движении по кости срез на кончике иглы должен располагаться к кости и вдоль нее, а раствор анестетика следует вводить перед движением иглы.

3.    При проведении проводниковой анестезии часть иглы (0,5-1 см) всегда должна оставаться извне: это позволит беспрепятственно удалить ее в случае от-лома в месте соединения с канюлей.

4.    Обезболивающий раствор нужно вводить достаточно близко к целевому пункту, что обеспечит быстрое наступление обезболивания.

5.    Обезболивающий раствор следует вводить медленно, чтобы предотвратить чрезмерное давление на ткани.

Периферическая проводниковая анестезия для верхней челюсти

Для обезболивания тканей верхней челюсти используют: туберальную (бугорную), инфраорбитальную (подглазничную), палатинальную (нёбную), ин-цизивную (резцовую) анестезию.

Туберальная анестезия

Задние верхние альвеолярные ветви вместе со средними и передними форми­руют верхние альвеолярные нервы, являющиеся составной частью верхнечелю­стного нерва. Они отделяются от подглазничного нерва перед входом его в глаз­ницу, направляются к подвисочной поверхности верхнечелюстной кости, где формируют верхнее зубное сплетение, расположенное возле верхушек корней зу­бов в альвеолярном отростке. Из зубного сплетения задние верхние альвеоляр­ные ветви через альвеолярные каналы достигают задних альвеолярных отверс­тий бугра верхней челюсти.

Целевой пункт. Ориентиром для определения целевого пункта является верхний постоянный моляр и альвеолярная дуга верхней челюсти. Расстояние от щечной поверхности лунки последнего постоянного моляра до задних верхних альвеолярных отверстий — 1,2-1,5 см кверху и дистально. При отсутствии посто­янного моляра ориентиром будет дистальный отдел второго временного моляра (4-5 лет) или скуло-альвеолярный гребень (рис. 12).

Техника анестезии. Внеротовой метод имеет все преимущества экстра­оральной анестезии (возможность эффективной антисептической обработки ко­жи, кончик иглы сразу попадает к целевому пункту без движения по кости). Го­лову ребенка поворачивают в противоположную сторону, пальцами ощупывают тело скуловой кости, а затем скуло-альвеолярный гребень. Двумя пальцами оття­гивают мягкие ткани книзу и в стороны, будто контурируя нижний край скуло­вой кости. После обработки места инъекции анестетиком аппликационным мето-


Скуловая кость

дом (при необходимости) укол в ко­жу делают по направлению к кости возле нижнего полюса тела скуловой кости, дистальнее этого места на 1 см. После того как кончик иглы окажет­ся на кости, необходимо оттянуть поршень шприца на себя и, убедив­шись в том, что игла не попала в со­суд, ввести 0,5-1,0 мл обезболиваю­щего раствора. Вытянув иглу, необ­ходимо прижать тампоном мягкие ткани к кости, чтобы введенный раствор пропитал ее, а не мягкие тка­ни щеки, и держать его в таком поло­жении 2-3 мин.

Бугор верхней челюсти

Рис. 12. Топографическое соотношение ску­ловой кости, бугра верхней челюсти и боковой пластинки крыловидного отростка клиновид­ной кости

Внутриротовой метод. При полу­открытом рте щеку ребенка оттянуть в сторону шпателем или крючком Фарабефа. Ориентиром для опреде­ления целевого пункта служит ску­ло-альвеолярный гребень и второй постоянный верхний моляр. Дис­тальнее от гребня, на уровне второго моляра (или его проекции), иглу вкалывают в слизистую оболочку по направле­нию к кости выше переходной складки, а не ниже, поскольку в первом случае мо­бильность иглы при ее возвращении будет значительно большей. Потом, направ­ляя иглу вверх, назад и к середине, непрерывно выпуская раствор, не теряя связь с костью, проникают на 1,2-1,5 см и в целевом пункте вводят 0,5 мл обезболива­ющего раствора. Вытянув иглу из мягких тканей, необходимо, как и при внерото-вом методе, прижать мягкие ткани к кости.

Осложнения и их предотвращение. Наиболее вероятным осложнением при туберальной анестезии, требующем специальных действий, может быть об­разование гематомы из-за ранения сосудов, поломка иглы, занесение инфекции в крыловидное пространство, что может закончиться образованием послеинъекци-онных абсцессов. Профилактикой последних является использование стериль­ного инструментария (игл и шприцов) и антисептическая обработка места инъ­екции. Ранение сосудов чаще возникает в тех случаях, когда не соблюдают прави­ло: вводить обезболивающий раствор перед движением иглы. При туберальной анестезии, проведенной интраоральним путем, можно повредить заднюю верх­нюю альвеолярную артерию, а также сосуды глубокой венозной системы лица. Последние представлены крыловидным венозным сплетением, расположенным в подвисочной и крыло-нёбной ямках и соединенным с пещеристой пазухой чере­па. Ранить вены сплетения можно тогда, когда игла во время движения утратит связь с костью. Необходимость при бугорной анестезии "идти" иглой по кости вынуждает хирурга выгибать иглу перед инъекцией, значительно отклонять шприц. Придавая игле таким образом правильное направление, предотвращаем




еще одно возможное осложнение - отлом иглы. Она обычно ломается возле ка­нюли, поэтому продвигать ее в ткани до канюли нельзя, следует оставлять 0,5-1 см извне.

Чаще всего при проведении туберальной анестезии хирург сталкивается с об­разованием гематомы в случае ранения сосуда. Поэтому если шприц наполняется кровью, необходимо прекратить введение анестетика и оттянуть иглу назад. Если анестезия не закончена, продолжить ее можно, изменив положение иглы и выпус­кая впереди нее раствор. Предотвратить увеличение гематомы обычно не удается. Лишь в некоторых случаях сильное прижатие мягких тканей к кости результатив­но. Прижимать следует долго, не менее 5 мин. В 98 случаях из 100 гематома уве­личивается, пока давление в близлежащих тканях и сосуде не станет одинаковым. Обычно она заполняет подвисочную ямку и лишь незначительно деформирует дистальный отдел щеки. Такое осложнение опасно, тем что гематома может нагно­иться и распространиться в крыло-нёбную ямку, а через нее — и в полость черепа. I Ipn образовании после туберальной анестезии гематомы не следует использовать для лечения согревающие полуспиртовые компрессы, мазевые повязки, грелки, физметоды (УВЧ), поскольку в большинстве случаев они способствуют не расса­сыванию, а быстрому нагноению ее. Лучше местно применять сухое тепло, комп­рессы с 8-10 % раствором димексида, а также противовоспалительные и антигис-таминные препараты. Если лечение оказывается неэффективным и появляются симптомы нагноения гематомы, необходимо вскрыть ее и рану дренировать.

Подглазничная анестезия

Вторая ветвь тройничного нерва (верхнечелюстной нерв), войдя в крыло-нёб­ную ямку, отдает две ветви — скуловой и крыло-нёбный нервы и, проникая даль­ше в подглазничную щель (она расположена между задним краем глазничной по­верхности верхней челюсти и нижним краем глазничной поверхности большого крыла клиновидной кости), проходит сквозь нее и называется теперь подглаз­ничным нервом (п.infraorbitals). В подглазничной щели от основного ствола верхнечелюстного нерва отходят задние верхние альвеолярные ветви, в подглаз­ничной борозде — средняя верхняя альвеолярная ветвь, а перед самым выходом из подглазничного отверстия — передние верхние альвеолярные ветви.

Задние верхние альвеолярные ветви являются целевым пунктом при тубе­ральной анестезии. Средняя верхняя ветвь принимает участие в иннервации ма­лых коренных зубов (премоляров) верхней челюсти, а передние верхние альвео­лярные ветви — клыков и резцов.

Задние, средняя и передние верхние альвеолярные ветви образуют верхнее зубное сплетение, иннервирующее зубы, десны, надкостницу, кость верхней че­люсти и слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи.

Целевой пункт. Это подглазничное отверстие, расположенное у детей 6-15 лет ниже на 0,2-0,4 см середины подглазничного края. Надо помнить, что перед­ние и средние верхние альвеолярные ветви отходят от подглазничного нерва в подглазничных канале и борозде (рис. 13).

Техника анестезии. Внеротовой метод у детей чрезвычайно простой и удобный. Указательный палец левой руки следует положить на середину подг­лазничного края. Раствором бриллиантового зеленого обозначить проекцию це-


Рис.  13. Схема расположения I и II ветвей тройничного нерва

левого пункта на коже по зрачковой линии. Потом ввести иглу перпенди­кулярно к кости; убедившись в том, что игла не попала в сосуд, ввести 0,5-1 мл обезболивающего раствора. От начала и до окончания проведе­ния анестезии указательный палец левой руки должен лежать на подг­лазничном крае для предотвращения подталкивания ребенком или слу­чайного смещения направления дви­жения руки хирурга и других непред­виденных действий. После этого в месте введения раствора тампоном и пальцем прижимают мягкие ткани к кости в направлении подглазничного канала (рис. 14).

"Рис. 14.1 Место укола и положение пальцев при проведении подглазничной анестезии вне­ротовым способом

Внутриротовой метод. Верхнюю губу в проекции резцов со стороны проведения анестезии оттягивают кверху и дистально. Указательный палец левой руки (если инъекцию де­лают правой рукой) кладут на подг­лазничный край. Укол в слизистую оболочку делают в такой проекции: при временном прикусе — между мо­лярами, при постоянном — между премолярами, по возможности выше переходной складки, чтобы сокра­тить путь к целевому пункту в нап­равлении снизу вверх к подглазнич­ному краю, где лежит палец левой ру­ки. Предварительно оттянув пор­шень шприца назад, на кости возле отверстия в канал вводят 0,5 мл обезболива­ющего раствора и прижимают это место тампоном.




Учитывая порозность детских костей, ширину каналов остеона, преобладание в кости органических веществ, узость канала и его устья и другие особенности, проводя подглазничную анестезию, анестетик надо вводить возле входа в канал. Опыт проведения такой анестезии позволяет рекомендовать ее как очень эффек­тивную. В большинстве случаев в амбулаторной практике при удалении зубов, обычно временных, врачи используют плексуальную анестезию. Постоянные резцы, клыки и премоляры у детей удаляют редко, но именно в таком случае ре­комендуется проводить подглазничную анестезию внеротовым методом, как и при всех амбулаторных вмешательствах на верхней челюсти.

Этот путь подведения анестетика к целевому пункту при подглазничной анес-


Все оригинальные рисунки взяты из архива-фототеки проф. Л.В. Харькова.



тезии отличается от выполнения ее у взрослых. У последних укол в слизистую оболочку делают между первым и вторым резцом и направляют иглу снизу квер­ху изнутри наружу.

Зона обезболивания: зубы и кость от половины первого резца к половине второго постоянного премоляра, слизистая оболочка верхней губы и щеки в про­екции соответствующих зубов с вестибулярной стороны.

Осложнения. Вышеприведенные способы экстра- и интраоральной подглаз­ничной анестезии из-за особенностей их проведения (кратчайший путь к целево­му пункту) предусматривают минимум возможных осложнений. Из них следует назвать такие:

1)  поскольку подглазничная анестезия делает нечувствительной верхнюю гу­бу с соответствующей стороны, употребление пищи после вмешательства, когда анестезия еще действует, может привести у детей к прикусыванию губы и обра­зованию на ней раны;

2)  повреждение сосудов, расположенных по ходу движения иглы. Чаще это происходит при интраоральном способе, выполняемом по классической методи­ке СИ. Вайсблата у взрослых, поскольку при этом игла проходит путь в тканях длиннее, чем при внеротовом способе. Если образовалась гематома, то тактика врача такая, как описана выше;

3)  повреждение тканей глазного яблока. Это осложнение возможно, если: подглазничный край не фиксирован указательным пальцем руки хирурга; ребе­нок толкнул руку хирурга; при внеротовой анестезии врач с чрезмерной силой направил иглу на кость (последняя тонкая и пористая, ее теоретически можно проткнуть иглой) или соскользнул иглой по подглазничному краю, хотя из пере­численных осложнений это наименее возможно;

4)  попадание (через канал) обезболивающего раствора в глазницу, что сопро­вождается отеком нижнего века, диплопией (парез rami inferiores nervi oculomo-torii). Это осложнение также маловероятно, поскольку описанные способы не пре­дусматривают интраканального введения анестетика и количество его невелико.

Нёбная анестезия

После того как верхнечелюстной нерв через круглое отверстие попадает в крылонёбную ямку, он ответвляет скуловой нерв, а потом (до вступления в ниж­нюю подглазничную щель) входит в крылонёбный узел, из которого выходят вет­ви последнего. Это глазничные ветви, задние верхние боковые носовые и средин­ные верхние задние носовые ветви, нёбные нервы и носонёбный нерв (направляется к резцовому отверстию). Нёбные нервы проходят сквозь крыло­нёбный канал, выходят из большого нёбного отверстия возле границы твердого и мягкого нёба и становятся большим нёбным нервом. Остальные нёбные нервы (малые нёбные нервы) выходят через малое нёбное отверстие и иннервируют задние отделы мягкого нёба и миндалины. Сосудисто-нервный пучок, выйдя из большого нёбного отверстия, входит в борозду, образованную альвеолярным и нёбным отростками верхней челюсти.

Целевой пункт. Это большое нёбное отверстие, расположенное на 1 см ме-диальнее середины последнего зуба, на 3-4 мм кпереди от границы твердого и


мягкого нёба (последнее имеет окраску интенсивнее), где заметна точка западе-ния слизистой оболочки (рис. 15).

Техника анестезии. Обезболивание проводится при запрокинутой голове ребенка и открытом рте. Укол в слизистую оболочку нёба по направлению к кос­ти делают на 1 см кпереди от целевого пункта, где и вводят 0,2-0,4 мл анестези­рующего раствора (рис. 16). Введение раствора вблизи целевого пункта обуслов­лено тем, что проникновение анестетика в ткани мягкого нёба вызывает у ребен­ка беспокойство. Последнее связано с парезом мягкого нёба, проявляющимся по­зывом к рвоте. Некоторые начинающие врачи палатинальную анестезию прово­дят путем введения обезболивающего раствора не только в участок устья боль­шого нёбного отверстия, но и продвигая иглу по крылонёбному каналу в кры­лонёбную ямку, осуществляя таким образом центральную анестезию второй вет­ви тройничного нерва. Этого делать не следует, поскольку риск и возможность осложнений при анестезии значительно превышает риск самого вмешательства. Зона обезболивания. Это соответствующая половина твердого нёба по саги­ттальному шву, в границах от середины клыка до свободного края альвеолярного от­ростка со стороны нёба.

Рис. 15. Схема иннервации нёба и зубов верхней челюсти

Осложнения. 1. В случае смещения места инъекции ближе к мягкому нёбу возможен его парез, поскольку при этом обезболивающий раствор может омыть п. palatinus posterior, выходящий через малое нёбное отверстие и обеспечиваю­щий двигательными волокнами от лице­вого нерва (п. petrosus superficial major) все мышцы мягкого нёба, за исключени­ем т. tensor veli palatini. Такое осложне­ние возникает и в том случае, когда обезболивающего раствора введено больше чем 0,4 мл или непосредственно в мягкие ткани нёба. Возникающие неп­риятные ощущения — это обычно позыв к рвоте — проходят нескоро. Поэтому в период появления таких жалоб надо отвлечь внимание ребенка, например, дать выпить ему немножко воды.

Рис. 16. Место укола и положение шприца при проведении палатинальной анестезии

2. Ранение сосудисто-нервного пучка в месте целевого пункта обычно не вы­зывает кровотечения, а незначительная кровоточивость или прекращается само­стоятельно, или исчезает после непро­должительного прижатия этого участка. В случае повреждения артерии сосудис­то-нервного пучка необходимо зону кровотечения инфильтрировать обезбо­ливающим раствором.




3. Продолжительная ишемия тканей нёба в месте введения раствора может быть следствием введения его под чрезмерным давлением. В редчайших случаях возможен частичный некроз мягких тканей.

Резцовая анестезия

Носонёбный нерв (n.nasopalatinus) является самым большим среди медиальных верхних задних носовых ветвей, которые отходят от крыло-нёбного узла. Нервы (правый и левый) проходят вдоль носовой перегородки косо и меди­ально вперед и входят в резцовые каналы, начинающиеся с обеих сторон перего­родки в носовой полости. Оба канала, проходя через твердое нёбо, как и нервы, сливаются в один. Канал открывается в ротовой полости на нёбе позади цент­ральных резцов одним резцовым отверстием, из которого выходит носо-нёбный нерв (не надо путать с резцовым нервом на нижней челюсти).

Целевой пункт. Точка пересечения линии, соединяющей дистальные края клыков и линию нёбного шва, или точка, расположенная на нёбе между централь­ными резцами на расстоянии 0,5 см от альвеолярного края, или резцовый сосочек.

Интраоральный способ. Техника анестезии. В связи со значительной чувствительностью резцового сосочка укол делают в слизистую оболочку сбоку от него по направлению к кости, где возле устья резцового отверстия вводят 0,2 мл обезболивающего раствора. Входить в резцовый канал нет необходимости, но если это происходит, движение иглы вперед не должно быть больше чем на 0,5 см с выпусканием раствора впереди иглы (рис. 17).

Внутриносовой метод. Носонёбный нерв можно обезболить с противополож­ного конца резцового канала, то есть со стороны основания носа. В связи с тон­костью слизистой оболочки, покрывающей входы (с обеих сторон носовой перего­родки) в резцовый канал, у детей можно применить неинъекционный метод обез­боливания, положив на участки втянутости слизистой оболочки носа (сбоку от перегородки возле входа в ноздрю) ватные тампончики, смоченные 2 % раствором дикаина. Этого часто достаточно для получения результата обезболивания, в осо­бенности у маленьких детей. В некоторых случаях у детей старшего возраста мож­но провести инфильтрацию тканей в этих участках 0,2 мл обезболивающе­го раствора. К сожалению, этот метод непопулярен среди стоматологов, но в некоторых случаях он и показан, и эффективен.

Зона обезболивания: от поло­вины клыка — с одной стороны к по­ловине клыка — с другой на нёбе и слизистая оболочка в этом участке.

Осложнения. Наиболее частое
осложнение — ранение сосудисто-
нервного пучка. При внутриротовом
способе кровотечение прекращается
после дополнительной инфильтра- Рис. 17. Место укола и положение шприца при
ции тканей анестетиком.                   проведении резцовой анестезии


Периферическая проводниковая анестезия для нижней челюсти

Существуют мандибулярня (нижнечелюстная) и ментальная (подбородоч­ная) периферическая анестезии.

Мандибулярная анестезия

Нижнечелюстной нерв (п. mandibularis) — III ветвь тройничного нерва, выхо­дя на основание черепа через овальное отверстие, разветвляется на две ветви:

меньшую переднюю — двигательную и большую заднюю — чувствитель­ную. Двигательная часть (щечная ветвь) иннервирует щечные, жева­тельные мышцы и мышцы, напряга­ющие мягкое нёбо. Чувствительная часть нерва отдает такие ветви: уш-но-височную, нижнюю альвеоляр­ную и язычную.

Рис. 18. Схема иннервации половины нижней челюсти

Нижний альвеолярный нерв (п. alveolaris inferior), который имеет непосредственное отношение к ман-дибулярной анестезии, отделившись от нижнечелюстного, проходит меж­ду крыловидными мышцами, а потом входит в нижнечелюстное отверстие, отдав перед этим двигательную ветвь — челюстно-подъязычный нерв (рис. 18). В нижнечелюстном канале нижний альвеолярный нерв отдает ветви к каждому зубу и к десне. Воз­ле выхода из подбородочного отверс­тия ответвляется значительная часть подбородочного нерва (n.mentalis) (рис. 19), конечными ветвями кото­рого являются резцовые (n.incisivi).

Несоответствие в названиях нер­
вов и анестезий иногда дезориенти­
рует врача. Так, например, при ман-
дибулярной анестезии обезболивает­
ся не нижнечелюстной, а нижний
альвеолярный и язычный нервы.
Резцовый нерв, являющийся конеч­
ной ветвью n.mentalis, расположен в
нижней челюсти, тогда как резцовое
отверстие — на верхней челюсти, и,
Рис. 19. Схема иннервации зубов нижней осуществляя резцовую анестезию,
челюсти                                                     мы обезболиваем носонёбный нерв.





Однако эти давно принятые анатомами и стоматологами запутанные названия остаются, их необходимо запомнить и различать.

Если у взрослых расположение нижнечелюстного отверстия по отношению к границам ветвей нижней челюсти и альвеолярного отростка более постоянно, то у детей оно разное и зависит от возраста. В возрасте от 9 мес до 1,5 года нижнече­люстное отверстие расположено на 5 мм ниже уровня альвеолярного гребня, от 3,5 года до 4 лет — на 1 мм ниже жевательной поверхности моляров, в 6 лет — на уровне жевательной поверхности временного моляра, в 9 лет - на 5 мм выше же­вательной поверхности моляров. До 12 лет в связи с увеличением размеров аль­веолярного отростка и ростом ветви челюсти нижнечелюстное отверстие как бы опускается и располагается приблизительно на 3 мм выше жевательной поверх­ности нижних моляров.

Таким образом, у детей до 5 лет целевой пункт расположен на 1-2 мм ниже жевательной поверхности зубов нижней челюсти, а у детей старше 5 лет — на 3-5 мм выше уровня жевательной поверхности этих зубов.

Целевой пункт.. Поскольку нерв возле входа в мандибулярное отверстие прикрыт костным "козырьком", то место, где он доступен для омывания обезбо­ливающим раствором, расположено выше, в так называемой бороздке нижнече­люстного нерва, в крылонижнечелюстном пространстве, заполненном рыхлой клетчаткой. В силу тяжести раствор всегда будет опускаться книзу, поэтому це­левой пункт определяется с учетом этого. Ориентир по ширине челюсти с возрас­том практически не изменяется. Внешними параметрами расположения целево­го пункта у детей являются расстояния от заднего края ветви нижней челюсти — 10 мм, а от нижнего края — 22-25 мм.

Чтобы определить целевой пункт, рекомендуется прощупать передний и зад­ний края ветви нижней челюсти. Учитывая анатомическую особенность располо­жения целевого пункта, лучше подвести иглу дальше и немного выше foramen mandibulare.

Интраоральные методы. Техника анестезии. Придерживаясь принципа преимуществ экстраоральных методик проводниковой анестезии у детей, следует все же подчеркнуть, что мандибулярная анестезия обоснованно чаще проводится интраоральным путем.

Опыт проведения этой анестезии у детей показал, что описанная ниже мето­дика наиболее оптимальная.

Местом укола является точка пересечения горизонтальной линии, которая проходит по жевательной поверхности моляров или ниже или выше их (в зави­симости от возраста ребенка), и вертикальной линии, которая отвечает ходу крылочелюстной складки. Уколов иглу в это место, необходимо, выпуская раст­вор, продвинуть ее по кости на 1,2-1,3 см, отклонив шприц в противоположную сторону срезом иглы к кости, и ввести 0,9-1,0 мл обезболивающего раствора. После этого желательно прижать мягкие ткани в месте инъекции к кости на 1-2 мин.

Существует так называемый пальцевой метод внутриротовой анестезии, осо­бенность которого состоит в определении места укола с помощью пальца. Указа­тельный палец левой руки (это удобно при проведении анестезии и справа, и сле­ва) кладут в позадимолярную ямку и прощупывают ее внутреннее ребро, куда


упирается край ногтя. Возле его края и немного ниже делают укол в слизистую оболочку, дальше, продвинувшись по кости 1,2-1,3 см и немного отклонив шприц в противоположную сторону, вводят обезболивающий раствор и прижи­мают это место тампоном. Такой метод анестезии (с ориентиром места укола в участке края ногтя указательного пальца) анатомически оправдан только у детей V возрастной группы (12-15 лет), у которых локализация нижнечелюстного от­верстия на ветви челюсти приближается к таковой у взрослых. У пациентов младшего возраста применение этого метода ограничено.

Наиболее распространенной у детей при условии максимально открытого рта является методика обезболивания тканей нижней челюсти по М.М. Вейсбрему Этот способ состоит в подведении обезболивающего раствора к нижнечелюстному валику, расположенному на внутренней поверхности ветви челюсти, выше "ко­зырька", образованого двумя костными гребнями, идущими от венечного и суставного отростков. В области этого валика в рыхлой клетчатке на близком рас­стоянии располагаются три нерва: щечный, нижний альвеолярный, язычный. Та­ким образом, целевым пунктом при проведении этой анестезии является нижнече­люстной валик, а обязательным условием — открытый рот (при этом условии ва­лик становится доступным). Следует отметить, что расположен нижнечелюстной валик ближе к основанию венечного отростка, а не посредине ветви. Обезболива­ние по этой методике выполняется таким образом: при условии открытого рта оп­ределяется бороздка между крыловидно-нижнечелюстной складкой и слизистой оболочкой щеки. Укол в слизистую оболочку по направлению к кости делают в об­ласти бороздки, на 1 см ниже уровня жевательной поверхности последнего верхне­го моляра, подведя иглу с противоположной стороны челюсти. На возвышении (torus mandibulae) вводят 0,8-0,9 мл раствора, и мягкие ткани и место инъекции прижимают тампоном (рис. 20). Преимуществом этого метода анестезии является то, что одной инъекцией (без движения иглы по кости) можно обезболить все три нерва, но основное условие его выполнения — максимально открытый рот, что не всегда возможно у ребенка. Указанный недостаток нивелируется методом Б.Ф. Ка­дочникова, предложившего для взрослых преддверный путь торусальной анесте­зии. Этот способ можно использовать и при проведении анестезии детям. Расстоя­ние от переднего края ветви нижней челюсти до валика у детей колеблется от 0,9 до 1,2 см. При полузакрытом рте иглой прокатывают слизистую оболочку выше вер­шины ретромолярного треугольника по касательной линии, условно продолжен­ной на ветвь челюсти (шприц находится на стороне анестезии, а не напротив, как это нужно по методике Вейсбрема). Иглу вслед за раствором продвигают по кости немного кверху на расстояние 1,5-1,9 см, где и вводят 0,9 мл обезболивающего раствора.

Перед проведением анестезии этим методом следует тщательно прополоскать рот раствором антисептика, поскольку условия для очищения ротовой полости при неполном открывании рта плохие, что связано с заболеваниями ее тканей. Необходимо подчеркнуть, что таким методом не всегда можно точно подвести раствор к целевому пункту.

Внеротовые методы могут быть осуществлены четырьмя путями: позадиче-люстным, подчелюстным, подскуловым и впередичелюстным. Но наиболее при­емлемыми и удобными у детей являются подчелюстной и подскуловой.




Рис. 20. Место укола и положение шприца при проведении мандибулярной анестезии внутри-ротовым путем

Рис. 21. Место укола и положение шприца при проведении мандибулярной анестезии внеро-товым подчелюстным путем

Подчелюстной путь. Анестезия проводится так: подняв голову ребен­ка, поворачивают ее в сторону, проти­воположную той, где будет выполнять­ся обезболивание. Перед проведением этой анестезии целесообразно кожу в месте укола инфильтрировать обезбо­ливающим раствором с целью даль­нейшего безболезненного вмешатель­ства. Указательным и большим паль­цами левой руки натягивают кожу в области угла нижней челюсти так, что­бы угол хорошо определялся. На рас­стоянии 1-1,2 см, отступив медиаль-нее от угла, делают укол в кожу на уровне нижнего края нижней челюсти по внутренней ее поверхности (рис. 21). Вводя раствор (0,6-0,8 мл), иглу продвигают по кости кверху, парал­лельно заднему краю ветви нижней че­люсти, на расстояние 1,8-2 см. Потом, оттянув поршень шприца на себя, вво­дят еще 0,3-0,4 мл обезболивающего раствора, который депонируется на 0,3-0,7 см выше нижнечелюстного от­верстия, что довольно близко не толь­ко к n.alveolaris inferior, но и к n.lin-gualis. Следует отметить, что карпуль-ными шприцами проводить эту анесте­зию неудобно, поскольку длина иглы

может быть недостаточной, она тонкая и не позволяет при движении при­держиваться кости.

Подчелюстной путь мандибулярной анестезии показан при ограниченном от­крывании рта, при наличии воспалительных и опухолевых процессов ветви челюс­ти; у детей, с которыми тяжело войти в необходимый контакт и быть уверенным в их адекватном поведении во время проведения анестезии интраоральным методом.

Подскуловой путь. В 1922 г. Берше предложил делать взрослым инъекцию новокаина в область крыловидного пространства с целью уменьшения воспали­тельной контрактуры (тризма челюсти). По его методике укол иглой делают пер­пендикулярно к коже на 2 см кпереди от козелка уха под скуловой дугой на глу­бину 2-2,5 см, где вводят 2-3 мл раствора. Обезболивающее вещество действует на двигательные ветви нижнечелюстного нерва, после чего крыловидные мышцы расслабляются и становится возможным более широкое открывание рта.

В 1927 г. В.М. Уваров предложил использовать место инъекции по Берше для проведения центральной анестезии возле овального отверстия. Он достигал это­го, введя иглу на 4,5 см.


В 1947 г. М.Д. Дубов, продвинув иглу по Верше на 2-2,5 см, заметил обезбо­ливание нижнего альвеолярного нерва, а если углубить иглу на 3-3,5 см, проис­ходит обезболивание и язычного нерпа.

Необходимо указать, что в клинической практике у детей до 12 лет метод Ду-бова и, тем более, метод Уварова практически не используются, в то время как предложение Берше проводить анестезию с целью снятия воспалительной конт­рактуры нижней челюсти используется довольно широко. При этом иглу углуб­ляют на 1,8-2 см и вводят 1,2-1,5 мл анестетика.

Впереди- и позадичелюстные пути экстраоральной мандибулярной анестезии в связи с трудностью их проведения и многими возможными осложнениями в детской практике не используются.

Зона обезболивания. Через 2-3 мин после проведения мандибулярной анестезии появляются непривычные ощущения в языке и половине нижней губы (онемение, "мурашки", пощипывание), что часто является объективным для врача признаком эффективности проведенного обезболивания. Скорость появления этих ощущений свидетельствует, что раствор введен близко к нерву. Анестезия или парестезия сначала кончика, а затем половины языка, участка нижней губы возле угла рта, а потом ее половины — ориентир для начала оперативного вмешательства.

Степень анестезии разная в разных отделах челюсти. Полная анестезия насту­пает в области нижних моляров и премоляров, анестезия в области клыков и рез­цов несколько слабее, что объясняется наличием анастомозов между нижними альвеолярными нервами с противоположной стороны (резцовыми и подбородоч­ными).

Осложнения. Кроме перечисленных характерных и для других видов анес­тезий осложнений (повреждение сосудов, нервов, занесение инфекции, поломка иглы), после проведения мандибулярной анестезии возможно возникновение тризма (ограниченного открывания рта). Иногда он сопровождает воспалитель­ный процесс, а иногда является следствием неправильной методики проведения анестезии, когда игла с затупленным кончиком повреждает надкостницу и мыш­цы, вызывая травматический периостит, миозит. Это проявляется одним из ос­новных симптомов — ограничением открывания рта.

Ментальная анестезия

Большая часть нижнечелюстного нерва в проекции между двумя постоянны­ми премолярами (у детей ближе к первому малому коренному зубу, а при времен­ных зубах — ближе к первому моляру) выходит из нижнечелюстного канала на наружную кортикальную пластинку середины тела нижней челюсти и называет­ся подбородочным нервом. Он кроме ветви к подбородку отдает ветви к коже и слизистой оболочке нижней губы, альвеолярного отростка со стороны губы от второго постоянного малого коренного зуба к нижнему первому резцу.

Целевой пункт. В связи с ростом тела нижней челюсти в дистальном направ­лении месторасположение подбородочного отверстия изменяется с возрастом ре­бенка: от положения посреди тела нижней челюсти в проекции от первого моляра До второго во временном прикусе и в постоянном — между премолярами. Обычно по так называемой зрачковой линии расположены подглазничное и подбородочное отверстия ("зрачковая линия" проводится, когда ребенок держит голову ровно и



смотрит прямо; от зрачка условно опус­кают линию книзу). Это еще один ори­ентир места выхода подбородочного нерва. Следует помнить, что подборо­дочное отверстие открывается спереди назад, то есть приблизиться иглой к не­му можно с дистальной стороны — от больших коренных зубов.

Техника   анестезии. Внерото-вой метод. В области подбородочного отверстия делают укол в кожу по нап­равлению к кости, где и вводят 1-1,2 мл обезболивающего раствора. После   Рис. 22. Место укола и положение шприца при инъекции необходимо, прижимая там-   проведении ментальной анестезии внерото-поном мягкие ткани и кость, локализо-   вым путем вать пропитывание анестетиком ткани, окружающие целевой пункт (рис. 22).

Внутриротовой метод. При наличии очага воспалительного процесса на ко­же в проекции ментального отверстия анестезию можно провести интраорально по типу фокальной инфильтрационной. При закрытом рте шпателем или крюч­ком Фарабефа отводят нижнюю губу и щеку в участке премоляров. Укол в сли­зистую оболочку делают немного ниже переходной складки по направлению к целевому пункту, где вводят 0,5 мл раствора.

Зона обезболивания. Кожа подбородка с соответствующей стороны, поло­вина нижней губы, слизистая оболочка альвеолярного отростка со стороны пред­дверия в проекции от первого резца до второго премоляра, частичное обезболи­вание премоляров, клыка и резцов.

Ментальную анестезию у детей чаще применяют для обезболивания кожи подбородка, красной каймы и слизистой оболочки губы, альвеолярного отростка со стороны губы. Проведение анестезии при удалении резцов, клыков и малых коренных зубов требует внутриканального введения анестетика для прерывания проводимости резцового нерва, что возможно и обоснованно лишь у взрослых. В детской практике для удаления фронтальной группы зубов используют мандибу-лярную анестезию, а при удалении первого резца дополняют ее инфильтрацион­ной с противоположной стороны. Если проводится вмешательство на мягких тканях подбородка, нижней губы, целесообразно применять внеротовую мен­тальную анестезию, преимущества которой перед внутриротовой очевидны.

Осложнения. Специфическим осложнением при ментальной анестезии, ес­ли используют больше 0,5 мл анестетика, является временный парез и паралич мышц подбородка при условии омывания раствором ветви лицевого нерва или чрезмерной инфильтрации мышц. Это осложнение специальных действий врача не требует, поскольку проходит самостоятельно. Другие, уже известные возмож­ные осложнения (повреждение сосудов, нерва, занесение инфекции) также наб­людаются очень редко.

Заканчивая этот раздел, еще раз следует напомнить, что:

1) из всех возможных путей и методов проведения периферической ПРОВОД­ИТ /


никовой анестезии у детей следует избирать экстраоральный и тот, который пре­дусматривает минимум движений иглы в мягких тканях и по кости;

2)  периферическую проводниковую анестезию на нижней челюсти у детей ис­пользуют в более раннем возрасте, чем проводниковую анестезию на верхней че­люсти, что обусловлено их анатомическим строением;

3)  овладевая техникой периферического проводникового обезболивания для проведения его у детей, необходимо выучить возрастную анатомию челюстно-ли­цевой области;

4)  простота, удобство и надежность обеспечивают высокую эффективность использования периферической проводниковой анестезии в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии детского возраста.

ЦЕНТРАЛЬНАЯ ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Существуют два метода центральной, или стволовой, проводниковой анесте­зии, при использовании которых обезболивающий раствор подводится к стволам II и III ветвей тройничного нерва, то есть к верхнечелюстному и нижнечелюстно­му нервам.

В практике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии дет­ского возраста в настоящее время центральная проводниковая анестезия приме­няется редко и лишь в старшей возрастной группе (12-15 лет). Это объясняется несколькими причинами:

1. Значительные травматические оперативные вмешательства на половине
нижней челюсти (или на одной из верхних) — резекция, экзартикуляция челюс­
тей, удаление больших опухолей — проводят обычно в клиниках, где есть воз­
можность применить общее обезболивание.

2. Хирургические вмешательства в амбулаторных условиях у детей с успехом
проводятся под периферическим проводниковым или инфильтрационным обез­
боливанием, чему способствуют анатомические и физиологические особенности
их мягких тканей и костей.

Вместе с тем нельзя полностью исключить случаи, когда применение цент­ральной анестезии необходимо или является единственным выходом из нестан­дартной ситуации. Прежде всего, это может случиться в амбулатории участковой или районной больницы, когда нужна немедленная помощь, или в первые часы и дни в местах катастроф (землетрясение, пожар, наводнение, авиа-, железнодо­рожные и автомобильные катастрофы, военное время). Поэтому освоить цент­ральную проводниковую анестезию врачу необходимо в связи с приведенными выше причинами и еще потому, что там, где заканчивается старший детский и подростковый возраст, сразу же начинается взрослый.

Центральная анестезия имеет очевидные преимущества над периферической проводниковой, а именно:

1)  полное обезболивание половины нижней или одной из верхних челюстей;

2)  достижение полного обезболивания тканей, которые иннервируются соот­ветствующими нервами, одной инъекцией;

3)  более длительный эффект обезболивания.

Преимуществом центральной проводниковой анестезии, кроме названных, является и то, что ее можно провести разными путями, несмотря на ограниченное



открывание рта, наличие воспалительного пли опухолевого процесса в полости рта. К тому же, кроме нёбного пути крылонёбной анестезии, все другие проводят­ся вне полости рта, отображая преимущества экстраоральных анестезий. Следу­ет помнить, что для проведения центральной анестезии надо использовать иглы длиной не меньше 6 см.

Центральная анестезия

верхнечелюстного нерва - крылонёбная анестезия

Раньше такая анестезия проводилась путем подведения обезболивающего раствора к круглому отверстию, через которое из полости черепа выходит верх­нечелюстной нерв. Однако в 1927 г. СИ. Вайсблат предложил целевым пунктом избирать не круглое отверстие, а крылонёбную ямку. Оснований для этого доста­точно:

—верхнечелюстной нерв от круглого отверстия до входа в крылонёбную ямку никаких ветвей не отдает;

—подведение иглы к круглому отверстию может вызвать много осложнений, что снижает ценность анестезии;

—подведение иглы к крылонёбной ямке значительно безопаснее и осущест­вить его можно разными подходами;

—заполнить крылонёбную ямку обезболивающим раствором значительно проще и эффективнее (наступает более полное обезболивание), чем омыть нерв в месте выхода его из круглого отверстия.

Целевой пункт крылонёбной анестезии — крылонёбная ямка, расположен­ная в глубине между дистальным отделом верхней челюсти и крыловидным от­ростком клиновидной кости, являющаяся продолжением подвисочной ямки че­рез серповидную щель вглубь. Крылонёбная ямка имеет воронкообразную фор­му с широкой частью, обращенной к основанию черепа, а узкая направлена кни­зу и переходит в крылонёбный канал.

Существование нескольких путей позволяет проводить крылонёбную анесте­зию и тогда, когда есть препятствия к применению какого-либо одного из них.

Пути крылонёбной анестезии: подскуло-крыловидный, бугорный, глазнич­ный, надскуловой, нёбный.

Подскуло-крыловидный путь. Ориентиром для проведения анестезии явля­ется трагоорбитальная (козелково-глазничная) линия. Посреди этой линии ниже скуловой дуги делают укол в кожу перпендикулярно ей, продвигая иглу до упо­ра в кость — внешнюю пластинку крыловидного отростка клиновидной кости. Глубину продвижения иглы к кости фиксируют средним пальцем, выдвигая ее назад немного больше половины, а потом, наклонив иглу вперед на 15", продвига­ют на расстояние, обозначенное средним пальцем. При этом игла попадает в кры­лонёбную ямку, где вводят до 1,5 мл обезболивающего раствора. Это один из простейших, надежных и безопасных путей проведения центральной крылонёб­ной анестезии.

Бугорный путь. Первые этапы проведения крылонёбной анестезии бугор-ным путем такие же, как и периферической проводниковой бугорной анестезии вне-ротовым путем. Достигнув бугра верхней челюсти, иглу продвигают кверху, кза­ди и вглубь до проекции серповидной щели, придерживаясь кости. Чтобы про-


никнуть сквозь серповидную щель в крылонёбную ямку, еще до начала укола не­обходимо подать складку щеки вперед, медиальнее скулоальвеолярного гребня, после укола складку отпустить. Необходимо попасть иглой в средний отдел ще­ли, что отвечает середине высоты скуловой кости.

Глазничный путь. Указательным пальцем левой руки надо нащупать нижний край глазницы и фиксировать его. Место укола расположено немного медиальнее середины нижнего глазничного края. Укол делают в кожу, немного оттянув ее кни­зу, на инфраорбитальном крае к кости, выпустив немного анестезирующего раство­ра. Потом кончик иглы направляют кверху и переходят инфраорбитальный край, направляя ее вглубь глазницы строго по нижней стенке. Движению иглы предше­ствует выпускание обезболивающего раствора, в результате чего отодвигаются кверху глазное яблоко, нервы, сосуды глаза. Иглу продвигают по нижней стенке глазницы на глубину 1,5-1,8 см и вводят до 1,5 мл обезболивающего раствора.

При проведении этой анестезии можно повредить глазное яблоко, сосуды и нервы пещеристой пазухи, инфицировать глазницу. Профилактикой таких ос­ложнений является знание техники, строгое соблюдение асептики и гидропрепа­ровка тканей обезболивающим раствором перед движением иглы.

Надскуловой путь. Методика проведения анестезии аналогична таковой при иодскулокрыловидном пути, с тем лишь отличием, что место инъекции располо­жено посреди трагоорбитальной линии не ниже скуловой дуги, а выше ее. Игла во время прокола кожи направляется несколько сверху вниз к крыловидному от­ростку. Этот путь имеет определенные преимущества при контрактурах и анки­лозах височно-нижнечелюстного сустава.

Нёбный путь. При открытом рте иглу вкалывают в слизистую оболочку нёба в месте целевого пункта периферической проводниковой нёбной анестезии. Да­лее, попав в большое нёбное отверстие, иглу продвигают, выпуская обезболиваю­щий раствор, кверху по крылонёбному каналу на глубину до 1,5-2 см, после чего вводят до 1,5 мл обезболивающего раствора. Названный путь простой и удобный, но имеет существенные недостатки: его нельзя использовать при ограниченном открывании рта, также он имеет все недостатки интраоральных методов провод­никовой анестезии.

Анестезия нижнечелюстного нерва возле овального отверстия

При значительных, травматических и продолжительных операциях на ниж­ней челюсти, а также в участках, расположенных выше отверстия нижней челюс­ти, из-за отсутствия возможности обеспечения проведения общего обезболива­ния можно использовать центральную проводниковую анестезию возле овально­го отверстия.

Овальное отверстие расположено в медиально-заднем участке верхней стенки подвисочной ямки (на основании черепа).

В настоящее время с успехом используются 4 пути анестезии возле овального отверстия: подскуловой, надскуловой, нижнечелюстной и нижнеорбитальный.

Подскуловой путь. Укол делается посреди трагоорбитальной линии (ниже скуловой дуги) перпендикулярно коже в глубину тканей до прикосновения к внешней пластинке крыловидного отростка клиновидной кости. Глубину про­никновения иглы фиксируют средним пальцем, потом иглу выдвигают до поло-


вины этого расстояния и погружают снова в ткани на фиксированную глубину с наклоном 150 кзади, вводя до 1,5 мл обезболивающего раствора.

Надскуловой путь отличается от подскулового лишь тем, что укол в кожу де­лают не под скуловой дугой, а над ней, и направление движения иглы не перпен­дикулярно тканям, а немного сверху вниз.

Нижнечелюстной путь. Основанием для предложения этого пути централь­ной анестезии у овального отверстия стало наблюдение С.Н. Вайсблата и прове­дение сравнительного анализа расположения его относительно других анатоми­ческих образований. Оказалось, что овальное отверстие расположено всегда в од­ной фронтальной плоскости с нижнечелюстным отверстием и расстояние от нижнего края нижней челюсти (отступив кпереди на 1-1,2 см от заднего края ветви челюсти) до нижнего края скуловой дуги параллельно заднему краю ветви челюсти равняется расстоянию до овального отверстия. Иглой обозначают наз­ванное расстояние. Укол делают в том же месте, что и при внеротовой перифе­рической проводниковой мандибулярной анестезии подчелюстным путем. Прой­дя около 1 см, иглу направляют не по внутренней поверхности ветви нижней че­люсти, а отклонившись от нее на угол приблизительно 7-100, что равняется та­ковому от места укола к нижнему краю скуловой дуги. Выпуская раствор перед движением иглы, ее продвигают к пометке на игле и вводят до 1,5 мл обезболива­ющего раствора.



Два последних пути анестезии возле овального отверстия более опасные, поэ­тому применяются у детей очень редко.

Глазничный путь. Ориентиром для определения глубины укола является дли­на трагоорбитальной линии. Место укола расположено на передней поверхности нижнего глазничного края возле нижнего внешнего угла глазницы. Не следует путать с местом укола при глазничной крылонёбной анестезии, при которой укол делают немного медиальнее середины нижнего края глазницы. После прокалыва­ния кожи вводят немного анестетика и иглой проходят нижний край глазницы в направлении к ее стенке. Все время контактируя с костью и выпуская раствор, иг­лу продвигают по нижней стенке глазницы.

На глубине немного больше 2 см игла теряет контакт с костью. Это означает, что через нижнюю глазничную щель она попала в подвисочную ямку. Вводя раст­вор, иглу продвигают дальше, немного наклонив ксередине, попадают на наружную пластинку крыловидного отростка клиновидной кости, возле заднего края которой расположено овальное отверстие. Иглу надо продвинуть в назван­ном направлении на глубину, равняющуюся длине трагоорбитальной линии, где вводят 1,5 мл обезболивающего раствора.

Следует отметить, что центральная проводниковая анестезия у детей может применяться лишь в экстремальных условиях.

Недостатками ее являются:

1)      возможность непредвиденных реакций со стороны ребенка во время анес­тезии (риск таких реакций значительно выше, чем у взрослых), что может соз­дать трудность, а иногда и исключить возможность ее проведения;

2)  технические трудности при проведении центральной анестезии связаны с более значительной, чем у взрослых, вариабельностью анатомо-топографических


зон расположения целевых пунктов и ориентиров у детей старших возрастных групп;

3) возможность возникновения у детей разнообразных психических реакций как во время анестезии, хирургического вмешательства, так и в послеоперацион­ный период.

ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА

Общее обезболивание, или наркоз (narke — оцепенение, затмение сознания), состоит в искусственно обусловленном обратном изменении функций ЦНС, сопровождающемся "отключением" сознания, потерей разнообразных видов чувствительности, угнетением рефлекторной активности.

Следует предостеречь врачей от использования неприемлемых словосочета­ний, таких, как "местный наркоз", "общий наркоз". Необходимо использовать термины "общее обезболивание", или "наркоз", "местная анестезия".

Обезболивание органов и тканей организма ребенка достигается путем при­менения компонентов анестезии, обеспечивающих общее и выборочное влияние на системы организма.

Историческая справка. Обезболивающие и снотворные свойства эфира как первого средства для наркоза открыты в XVI ст., хотя эфир как производное спирта под названием "сладкий купорос" был открыт еще раньше. В интересной и длинной истории общего обезболивания стоматология заняла определенное место. Так, впервые в клинике эфир применил врач из штата Джорджия Лонг; в январе 1842 г. он под эфирным наркозом удалил больной зуб, а в марте этого же года — опухоль затылочной области. Поскольку эти данные были опубликованы в 1852 г., то пионером наркоза эфиром считают Мортона, который в сентябре 1846 г. под этим видом обезболивания удалил опухоль подчелюстной области.

Действие закиси азота было открыто в декабре 1844 г., когда американский дантист Риге удалил своему коллеге Уэлсу зуб. В дальнейшем Уэлс широко при­менял в своей лечебной деятельности закись азота как средство для наркоза. Но на одной из демонстраций больной едва не умер. Это поразило Уэлса, он сошел с ума и покончил жизнь самоубийством. История наркоза, как и медицины вооб­ще, насыщена трагическими судьбами. Большой интерес к наркозу проявили многие хирурги. Киевский хирург В.А. Караваев в докладе медицинскому совету писал: "После первого сообщения о счастливом использовании эфира во Фран­ции и Англии во время хирургических операций, прежде чем поступило распоря­жение об исследовании его разностороннего действия, я, после некоторых иссле­дований, проведенных над животными, отважился, с недоверием и осторож­ностью, использовать его во время оперативного вмешательства".

Как видим, введение наркоза в хирургическую практику тесно связано со сто­матологией и историей нашего университета, поскольку В.А. Караваев был осно­вателем Киевской хирургической школы и первым деканом медицинского фа­культета университета.

При проведении ингаляционного наркоза угнетение защитных двигательных реакций и недопущение повышения мышечного тонуса в ответ на болевое разд-


ражение достигается с помощью средств для наркоза и мышечных релаксантов. В 1869 г. Claude Bernard впервые применил премедикацию, назначив морфина гид­рохлорид перед обезболиванием хлороформом. Dastre и Morat впервые исполь­зовали для премедикации морфина гидрохлорид и атропина сульфат. Примене­ние курареподобных веществ обеспечило расслабление мышц без увеличения доз наркотических анальгетиков пли сильных анестезирующих средств. Использова­ние их в связи с угнетающим действием па дыхание привело к необходимости создания аппаратов для искусственной вентиляции легких.

В 1870 г. Trendelenburg впервые ввел трубку с муфтой в трахеостому во время резекции верхней челюсти, а в 1878 г. Мае l:\ven описал эндотрахеальную инту­бацию. Благодаря Hewitt началось создание первых наркозных аппаратов.

Впервые наркоз через трахеостому в России применил Р.В.Бутс в 1887 г. В дальнейшем эндотрахеальный метод наркоза (очень удобный в челюстно-лице-вой хирургии) совершенствовали Donyen и Kuhn. Последний успешно использо­вал его при 48 операциях в ротовой и носовой полостях. Он в 1902 г. описал ме­тод интубации через нос "вслепую".

В 1909 г. Meltzer и Aker экспериментально разработали метод инсуфляцион-ного эндотрахеального наркоза, то есть вдувания наркотических средств в трахею через тонкую трубочку, подведенную к бифуркации бронхов. Техника интубации стала намного легче после применения на практике ларингоскопа JaKSon'a в 1913 г. Первая работа, посвященная применению эндотрахеального наркоза через интубационную трубку во время вмешательств на .типе и в ротовой полости в России, принадлежит Д. Баталину и опубликована в 1913 г.

Неингаляционный наркоз начали применять в клинической практике значи­тельно позже, чем ингаляционный. Русский фармаколог 11.11. Кравцов в 1902 г. предложил использовать для внутривенного наркоза гедонал. В 1932 г. Beese ис­пользовал с этой целью гексенал, а Ланди в 1936 г. — тиопентал натрия. Первые операции с использованием электронаркоза проведены в 1907-1910 гг.

С 60-х гг. минувшего века диапазон оперативных вмешательств в челюстно-ли-цевой области значительно расширился. Инфильтрационное и проводниковое обезболивание у детей оказалось недостаточным даже при умелом его применении. Внутривенный наркоз (без интубации) не исключает угрозы обтурации трахеи слюной, кровью, заметно тормозит активность дыхательного центра, повышает ге­модинамику. Поэтому при продолжительных травматических операциях со значи­тельной потерей крови возникает необходимость выбора и применения надежного для больного и хирурга, легко управляемого вида наркоза. Таким является эндот­рахеальный наркоз, усовершенствованию которого посвящены работы Э.Н. Ме-шалкина, В.П. Смольникова, И.С. Жорова, Т.Ф. Виноградовой, П.К. Дяченка, И.Н. Муковозова и др. Это не означает, что в стационаре не применяются другие виды общего обезболивания, наоборот, именно в стационаре есть все возможности для выбора наиболее оптимального вида наркоза для конкретного ребенка.

Наиболее распространенная классификация методов общего обезболивания представлена на схеме 2. В большинстве случаев эти методы используются и при хирургических вмешательствах на других участках организма ребенка.

Для хирурга важнейшим является метод общею обезболивания, поскольку от него во многом зависит возможность проведения адекватного вмешательства в


Схема 2. Классификация методов общего обезболивания, применяющихся при операциях у детей с заболеваниями тканей органов полости рта и челюстно-лицевой области

челюстно-лицевои области и ротовой полости. Перед проведением ингаляцион­ного и неингаляционного наркоза назначается премедикация. Это комплекс ме­дикаментозной подготовки, направленной на обеспечение проведения безопасно­го наркоза и операции, предусматривающий седативный, анальгетический эф­фекты и снижение саливации, предотвращение ваго-вагальных рефлексов. Боль­шое значение приобретает введение атропина в схему премедикации, в особен­ности при неингаляционном обезболивании. Это обусловлено фармакологичес­кими свойствами препарата. Он, уменьшая слюноотделение, снижает риск аспи­рации слюны во время хирургического вмешательства.

При ингаляционном наркозе вводят общие анестетики в виде пара или газа в дыхательные пути с последующей диффузией их из альвеол в кровь. Развитие наркотического эффекта и выход из наркоза зависят от концентрации анестети­ков во вдыхаемой смеси, их растворимости в крови и тканях, состояния дыхания и кровообращения. Ингаляционный наркоз более управляемый, чем неингаляци­онный. К ингаляционным анестетикам относятся диэтиловий эфир, фторотан, этран, наркотан, закись азота, трихлорэтилен. Чаще всего используется закись азота (в смеси с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1) в комбинации с другими анестетиками. Для неингаляционного наркоза широко применяются барбитура­ты — гексенал и тиопентал натрия, виадрил, альгезин, стероидные наркотики, а также кетамин, кеталар, кетанест. Последние чаше используются у детей в каче­стве вводного, базисного и мононаркоза. Препараты кетаминового ряда имеют сильный анальгетический эффект, но они являются галлюциногенами. Сознание полностью восстанавливается через 30-40 мин после введения разовой наркоти­ческой дозы. Введение дроперидола и седуксена предотвращает побочные явле­ния п потенцирует анестезию. В последнее время широко применяют препараты ультракороткого действия (мидазолам, пропафол), "выключающие" сознание. Эти лечебные средства имеют преимущества перед другими при использовании их в условиях амбулатории, в особенности в комбинации с местной анестезией. Современная комбинированная общая анестезия предусматривает три обяза-


галдел £.

тельных компонента действия на организм: аналгезию, выключение сознания и релаксацию. При комбинации нескольких средств, предопределяющих общую анестезию, снижается токсичность каждого вещества и происходит не суммация, а потенцирование. Типичным примером для достижения аналгезии и сна может быть комбинированная анестезия наркотаиом и закисью азота с добавлением в ходе операции промедола или фентанила. Третий компонент анестезии - релак­сация — достигается путем применения мышечных релаксантов.

В настоящее время широко применяется нейролептаналгезия (НЛА) - вид комбинированной общей анестезин, при которой используют препараты, вызы­вающие нейролепсию и аналгезию. Метод особенно показан в детской хирургии. Наибольшее распространение приобрели три вида НЛА:

1)  с использованием фентанила, дроперидола. закиси азота с кислородом, мнорелаксантов, ИВЛ (искусственная вентиляция легких);

2)  как вспомогательное средство при ингаляционной общей анестезии;

3) в комбинации с местной анестезией при сохранении спонтанного дыхания.
Относительно новым  видом общей анестезии является  комбинированная

электроанестезия, при которой используют генераторы импульсного, синусои­дального тока и т.п. Преимущества такой анестезии следующие:

1.    Наркотическое состояние можно вызвать, исключив из схемы комбиниро­ванного обезболивания все наркотические средства.

2.    Электрический ток не имеет прямого токсического действия и влияет лишь наЦНС.

3.    Проведение анестезии отличается простотой, наркотизацию можно прер­вать в любой момент, нет кумуляции, метод взрывобезопасный и экономичный.

Однако независимо от применяемого тока и аппарата метод имеет существен­ный недостаток: ток вызывает боль в месте его прохождения, в связи с чем для введения в электроанестезию необходимо использовать медикаментозные сред­ства. Поэтому он не имеет широкого применения в практической деятельности врача-стоматолога.

При обеспечении общего обезболивания анестезиологу и хирургу следует учитывать особенности наиболее важных систем организма ребенка, отличаю­щиеся от таковых у взрослых, анатомо-фнзиологические и психологические ха­рактеристики детей разного возраста, специфику оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области и полости рта. Объем и размеры различных органов и анатомических образований у ребенка значительно меньшие, чем у взрослых, что требует специальных инструментов и аппаратуры. Представление о том, что дети (в особенности младшего возраста) менее чувствительные к боли и психическим травмам, ошибочно. Они требуют адекватного обезболивания.

Система дыхания у детей младшего возраста имеет ряд особенностей. Узкие верхние дыхательные пути легкоранимы и склонны к отеку слизистой оболочки; гипертрофированные нёбные миндалины, пшерглоссня и повышенная секреция слизистых желез — все это увеличивает угрозу нарушения их проходимости. Экс­курсия грудной клетки у маленьких детей уменьшена в результате ограничения подвижности диафрагмы, ребер и грудины. Аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, а также потребность в потреблении кислорода повышены. В связи с этим дыхательная система даже здорового маленького ребенка для обес-


печения нормального газообмена значительно напряжена и минимальные нару шения дыхания приводят к дыхательной недостаточности. Накопление секрета : трахеобронхиальном дереве, отёк слизистой оболочки, повышение сопротнвле ния в системе "легкое — наркозный аппарат", болевая гнповентиляция вызываю резкое нарушение дыхания.

У новорожденных вход в трахею между го. юсовыми связками составляет око ло 14 мм, а диаметр трахеи в участке перстневидного хряща — 4 мм. Легкие ма ленького ребенка более полнокровные и менее эластичные, функционирующая альвеолярная поверхность в три раза меньше, чем у взрослых, по отношению \ массе тела. Ребра у грудных детей расположены горизонтально, межреберные i вспомогательные дыхательные мышцы развиты слабо, объем брюшной полост! увеличен, кишки часто содержат много газов, следствием чего является новы щепное впутрибрюшное давление и высокое стояние диафрагмы. Все это опреде ляет функциональные особенности легочной системы маленьких детей, а именж повышенную потребность в кислороде (на 25-30 %) при повышении температу ры тела. Компенсируется это состояние увеличением частоты вдохов, поверх ностыо дыхания, что, в свою очередь, приводит к неправильному соотношении вдоха и выдоха. Последнее обусловлено уменьшением (ниже нормы) напряже ния углекислого газа для стимуляции дыхательного центра из-за гипервентиля цип, связанной с повышенным потреблением кислорода.

У детей дыхательный центр менее чувствителен к кислородному голодании (Miller и соавт., 1954) и на снижение напряжения кислорода реагирует необычш — снижением вентиляции.

Анатомо-физиологические особенности дыхательных путей ребенка, а такж! частота гнперергической реакции в ответ на раздражитель приводят к одному и: наиболее грозных осложнений — быстрому развитию отека. И если у взрослой это вызывает раздражение в горле, то у маленького ребенка — ларингоспазм. Так утолщение слизистой оболочки дыхательных путей у новорожденных на 1 мл уменьшает их просвет на 75 %, а у взрослого — лишь на 19 %. Поэтому любьи факторы, которые могут нарушить дыхание, являются угрожающими в плат возможных серьезных нарушений вентиляции, газообмена и всего гомеостаза ре бенка, в особенности раннего возраста.

Сердечно-сосудистая система ребенка стабильнее, чем дыхательная. Анато мичеекпе особенности обеспечивают ее функциональное равновесие.

Сердечно-сосудистая система ребенка не реагирует так резко на стрессовьи ситуации, как дыхательная. Правда, сердечная мышца больше подвержена ин фекционным заболеваниям, но полное восстановление функции миокарда у де гей наступает чаще и быстрее, чем у взрослых. Преобладание симпатической ин нервации вызывает у детей младшего возраста частый пульс и склонность к тахи кардпп при условии разнообразных влияний. Так, пульс у маленьких детей зна чительно учащается при крике, натуживанпи.

У детей младшего возраста артериальное давление ниже, чем у взрослых. Эт< связано с большим просветом сосудов, эластичностью их стенок и меньше! нагнетательной способностью сердца. Сложная регуляция сосудистого тонус; маленького ребенка связана с недостаточным блокировочным действием блужда ющего нерва. Это в совокупности с характерной для маленьких детей централи


зацией кровообращения (почти 2/3 капиллярного русла в норме не принимает участия в циркуляции) приводит к частым колебаниям пульса и артериального давления. Повышенное потребление кислорода и высший, сравнительно со взрослыми, уровень обмена предопределяют интенсификацию некоторых гемо-динамических процессов. У ребенка объем крови в миллилитрах на 1 кг массы те­ла больше на 20-30 %, чем у взрослых; скорость кровотока в 2 раза больше, сер­дечный выброс и ударный объем также относительно больше, чем у взрослых.

Хирург должен знать о том, что маленький ребенок очень чувствителен к кро-вопотере. Гипергидратизация из-за угрозы нарушения сердечной деятельности, отека мозга и легких у него так же опасна, как и тяжелая гиповолемия. Если кро-вопотеря составляет свыше 12-15 % ОЦК (объем циркулирующей крови), целе­сообразно восстановить ее с помощью гемоделюции (60-70% кровью и 30-40 % — жидкостью).

Нервная система ребенка имеет ряд особенностей. Одной из главных является та, что кора большого мозга еще не проявляет необходимого регулиро­вочного влияния на низшие отделы нервной системы, в связи с чем большинство рефлексов ребенка младшего возраста осуществляется через подкорковые отде­лы ЦНС и имеет рефлекторно-стереотипный и атетозоподобный характер.

Это приводит к таким функциональным нарушениям:

1.  У детей раннего возраста ответ на многие внешние и внутренние раздражи­тели разного характера бывает относительно стереотипный — судороги. Склон­ность к судорожным реакциям у них объясняется более высоким обменом и боль­шей гидрофильностью тканей мозга.

2.  Диффузной и генерализованной реакции нервной системы в ответ на разно­образные раздражения, в частности болевые. Поэтому у ребенка, даже после незначительных стрессовых влияний (переохлаждение, незначительная боль, незначительная травма и т.п.), может быть бурная реакция с гипертермическим и судорожным синдромами, резким изменением дыхания и другими нарушениями.

3.  Компенсаторные реакции у новорожденных и детей младшего возраста
быстро угасают. Под действием разнообразных раздражителей у детей первого
года жизни быстро наступает "переутомление" дыхательного и сосудодвигатель-
ного центров.

4. В связи с особенностями вегетативной нервной системы сердечно-сосудис­
тая система ребенка к моменту рождения и в раннем возрасте регулируется зна­
чительно лучше, чем дыхательная. При разнообразных критических, стрессовых
и других ситуациях дыхание у ребенка нарушается гораздо быстрее и значитель­
нее, чем функции других систем.

У многих врачей сложилось впечатление, что выраженная болевая чувстви­тельность у детей младшего возраста в связи с недостаточно развитой и диффе­ренцированной корой большого мозга отсутствует. Это неправильно. У детей есть выраженная, хотя и не типичная для взрослых реакция на боль: быстрое на­рушение функции дыхания, истощение компенсаторных механизмов, скрытая следовая реакция. Известно, что у детей, которым даже в раннем возрасте прово­дили травматические манипуляции без адекватного обезболивания, значительно чаще наблюдались ночные страхи, заикание и т.п. Поэтому удлинение уздечки


языка, хирургическая обработка небольших по размеру и глубине ран, удаление временных зубов, осуществляемые без обезболивания, — это:

—негуманное, неврачебное отношение к беззащитному пациенту;

—риск получения непредвиденных, вплоть до непоправимых, осложнений;

—наиболее низкая оценка теоретической подготовки и квалификации врача. Факт незнания анатомо-физиологическпх и функциональных особенностей

детского организма не оправдывает таких действий.

Обмен веществ. Основной обмен у детей значительно повышен. В связи с этим им вводятся разнообразные лечебные вещества в относительно больших до­зах, чем взрослым. Большая затрата энергии требует адекватного пополнения. Поэтому инфузионная терапия с введением необходимого количества белка, электролитов — важнейшая задача при проведении интенсивной терапии. Ма­ленькие дети требуют большего, чем взрослые, количества нуклеиновых кислот. При недостатке углеводов или их значительной потере у них быстро уменьшает­ся жировое депо. Для детей характерна гидролабильность — быстрые потеря и пополнение воды. Чем меньше возраст ребенка, тем ниже порог выносливости к кислородному голоданию.

Мочевыделительная система на фоне повышенного водного обмена функци­онирует максимально, на грани возможного. У детей младшего возраста наблю­дается выраженная тенденция к метаболическому ацидозу. У них большая склонность к задержке натрия и образованию отеков. К гиперсолемии и солевой интоксикации приводит чрезмерное введение хлора. И наоборот, следствиями рвоты и поноса является потеря хлора, снижение осмотического давления плаз­мы и развитие эксикоза.

Терморегуляция. Хирургу важно знать особенности терморегуляции малень­ких детей. Теплопродукция у них отстает от теплоотдачи (меньшее отношение массы мышечной ткани к поверхности тела). Подкожной жировой клетчатки, за­держивающей тепло, недостаточно, сосудистый центр еще не регулирует теплоот­дачу путем сужения и расширения сосудов. В связи с этим температура тела ре­бенка значительно зависит от температуры внешней среды. Охлаждение малень­кого пациента приводит к резким нарушениям метаболизма и гемодинамики. Компенсировать потерю тепла повышенной мышечной деятельностью ребенок не может, а энергетических запасов у него очень мало. В связи с этим при проведении общего обезболивания у маленьких детей одной из самых важных задач является создание условий для поддержания нормальной температуры тела.

* * *

В последние годы наркоз в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, по мнению сторонников общей анестезии, в амбулаторных условиях применяется недостаточно широко. Вместе с тем наиболее опытные врачи поли­клиник настолько хорошо владеют методами местной анестезии, что считают по­казанием к применению наркоза лишь незначительное количество заболеваний. Этот консерватизм легко объяснить такими обстоятельствами. В период вынуж­денного совершенствования методик местного обезболивания (40-50 лет тому на-


зад) они имели явный перевес над только что осваиваемыми в практической сто­матологии методами наркоза. С.Н. Вайсблат, И.М. Старобннский, А.Э. Верлоц-кий, Н.В. Фетисов, Г. Фишер, В.М. Уваров. М.Д. Дубов, Г.А. Васильев, А.А. Вишневский, А.В. Вишневский, ЮЛ. Вернадский внесли значительный вклад в развитие и решение 3toi"i проблемы, что дало практическому стоматологу современные и эффективные методы местного обезболивания. Явное преимуще­ство амбулаторных вмешательств, незначительное количество больших по объе­му, продолжительных и травматических операций в чслюстно-лицевой области, которые проводят стоматологи, не способствовали внедрению наркоза в стомато­логии. С течением времени недостатки наркоза устранялись и в связи с этим под­черкивались его преимущества. Сегодня наркоз и местная анестезия полноправно заняли свои места в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Вопросам общего обезболивания в стоматологии посвящено немного работ. Наиболее фундаментальными являются монографии И.Н. Муковозова, диссер­тационные работы Л.Т. Легейды, О.Б. Рукавишникова, С.К. Азнаурьяна, Л.И. Алексеева, А.Ф. Бизяева и др.

В некоторых руководствах, учебных пособиях по стоматологии авторы стара­ются детально изложить материал по вопросам общего обезболивания, предна­значенного для анестезиологов. Анестезиология — отдельная медицинская спе­циальность, тесно связанная с разнообразными специальностями хирургическо­го и нехирургического профиля. Безусловно, есть особенности проведения нар­коза в торакальной, абдоминальной хирургии, урологии, оториноларингологии, стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Анестезиологу, работающему в сто­матологическом или челюстно-лицевом отделении, к тому же детском, необходи­мо знать специфические особенности, обусловленные характером и стадией па­тологического процесса, конкретным возрастом маленьких пациентов.

Анестезиолог освободил хирурга от многих обязанностей, касающихся конт­роля за динамикой изменений показателей основных физиологических функций оперированных больных. Хирург, анестезиолог, педиатр делят ответственность за результат лечения, поэтому понятно, что они должны находиться в тесном профессиональном и психологическом контакте на протяжении всего периода лечения и реабилитации ребенка.

Хирург-стоматолог должен быть хорошо осведомлен относительно примене­ния разных видов общего обезболивания у детей и принимать участие вместе с анестезиологом в определении показаний и противопоказаний к его примене­нию. Принципиальным вопросом, который входит в компетенцию хирурга, явля­ются показания к применению общего обезболивания. Определяя их, необходи­мо различать показания к применению наркоза в условиях поликлинического приема и в условиях стационара.

В 80-е гг. XX ст. в амбулаторной стоматологической практике начали широко применять разнообразные виды современного общего обезболивания. Значи­тельно меньше это касалось амбулаторного детского стоматологического приема. Однако использование общего обезболивания не означает, что местную анесте­зию следует полностью заменить наркозом. При использовании наркоза в амбу­латорной стоматологии кроме общих положений — удобство для хирурга, без­вредность для больного, безопасность для того и другого — необходимо учиты-


вать то, что ребенок спустя некоторое время после вмешательства под наркозом должен оставить поликлинику. По это положение уже касается выбора вида об­щего обезболивания (внутривенный, масочный, эндотрахеальный наркоз и т.п.), что чаще решает анестезиолог.

При тесном сотрудничестве двух специалистов — анестезиолога и хирурга — последний должен поставить задач)' перед анестезиологом, сообщив ему суть операции, возможную степень травматичное™, продолжительность вмешатель­ства, подход к очагу (экстра- или интраоральный), возможность местных после­операционных осложнений и другое, а уже тогда анестезиолог, взвесив и проана­лизировав собственные данные обследования ребенка, определяет и предлагает виды общего обезболивания.

Специфичность условий поликлинического приема разрешает выделить та­кие показания к применению общего обезболивания:

1.    Неотложные состояния у детей, связанные с острыми одонтогенными и не-одонтогенными воспалительными процессами органов ротовой полости и челю­стно-лицевой области (лечение периоститов, лимфаденитов, абсцессов), в осо­бенности в раннем возрасте.

2.    Плановые санационные операции по поводу хронических периодонтитов, радпкулярных и фолликулярных кист челюстей, удлинение коротких уздечек языка и губ.

Эти вмешательства проводятся под наркозом:

—в случае невозможности проведения их под местным обезболиванием;

—у детей с пороками развития и заболеваниями ЦНС и особенностями нерв­но-психического состояния;

—у детей с врожденными и приобретенными дефектами сердца (в стадии ком­пенсации);

—у детей с бронхиальной астмой и астматическим бронхитом;

—   у детей с невротическими аллергическими реакциями на местные анестетики.
Противопоказания к проведению наркоза у детей в амбулаторных условиях:

1.    Наличие острых или хронических в стадии обострения воспалительных процессов верхних дыхательных путей (в особенности у детей первых трех возрастных групп).

2.    Инфекционные заболевания в острый период.

3.    Острые воспалительные заболевания ночек и мочевыводящих путей, пече­ни, легких, экссудативный диатез.

Анестезиолог и хирург-стоматолог должны стремиться к контакту с родителя­ми, подробно рассказать им о планируемом вмешательстве и получить согласие на него.

При проведении наркоза в поликлинических условиях более важными, чем при проведении его в стационаре, являются такие положения, которыми руко­водствуются анестезиологи:

1.   Наркоз должен быть простым в выполнении и безопасным для ребенка и окружающих.

2.   Время введения в наркоз и вывода из него должно быть непродолжительным.

3.   Наркоз не должен вызывать тяжелых осложнений.

Широкое применение в поликлинических условиях приобрели вещества, ко-


торые анестезиолог вводит внутривенно или внутримышечно, и ингаляционный наркоз. В зависимости от вида вмешательства, возраста ребенка, от того, где бу­дет проводиться вмешательство (в ротовой полости или вне ее), и еще от многих причин (оборудования анестезиологической службы поликлиники, выбора ме­дикаментозных средств, опыта анестезиолога и хирурга-стоматолога) выбирает­ся вид наркоза, поскольку каждый из них имеет свои преимущества и недостат­ки. Так, внутривенное введение моноанестетика, например, кетамина, кеталара, калипсола, очень удобно: ребенок быстро и спокойно входит в наркоз, не нужна дорогая аппаратура, которую используют для ингаляционного наркоза, отсут­ствуют гипотензивная и рвотная реакции, есть возможность продлить время нар­коза за счет повторного введения анестезирующего средства в дозе 1/4-1/2 от первичной. В последнее время широко используется рекофол (пропофол) — быстродействующий внутривенный анестетик. По сравнению с другими аналогичными препаратами, пропофол сокращает время выхода из наркоза и потребность в противорвотных средствах после него.

С 80-х гг. XX ст. применяются анестезирующие вещества в виде сиропов. В частности, P. Cesaro, L. Magiore (1979) известили об оригинальной технике вве­дения кетамина у детей. Кетамин в виде сиропа назначается для приема через рот. Если доза препарата составляет 8-10 мг/кг, глубокий сон наступает через 20 мин и длится свыше 1 ч. При продолжительном травматическом вмешатель­стве кетамин в дозе 12-14 мг/кг назначается через рот за 25 мин до операции. Не исключена возможность объединенного применения кетамина-сиропа, кетамина-конфеты и ингаляционного анестетика.

Средства кетаминового ряда, которые используют для внутривенного и внут­римышечного введения, имеют не только преимущества. Недостатками их являются: угроза передозировки; индивидуальная непереносимость препарата из-за отсутствия эффективных целенаправленных антидотов; отсутствие воз­можности быстрого вывода из наркоза при необходимости; западение языка с возникновением асфиксии и затрудненного дыхания. Если все перечисленные недостатки, кроме последнего, — прямая забота анестезиолога, то западение язы­ка является не только угрозой, но и большим неудобством для хирурга-стомато­лога. В таком случае во время манипуляции в полости рта ассистент постоянно должен следить за положением прошитого лигатурой или зафиксированного инструментом языка, а также за работой слюноотсоса для профилактики аспира­ции кровью, слюной, содержимым кист, обтурации обломками зубов, костей, кончиков игл или частей других инструментов. Это, безусловно, затрудняет про­ведение относительно продолжительных операций в ротовой полости.

Все хирургические вмешательства у детей в поликлинических условиях под наркозом лучше проводить не в стоматологическом кресле, а на операционном сто­ле в положении ребенка лежа, поскольку положение сидя может привести к разви­тию изменений гемодинамики в малом круге кровообращения. Безусловно, инга­ляционный наркоз, если исключить ряд недостатков внутривенного и внутримы­шечного введения анестетиков, имеет следующие преимущества:

1) во время интубации трахеи проводится надежная искусственная вентиля­ция легких, обеспечивающая, даже сравнительно с масочным наркозом, более адекватный газообмен;

есть надежная защита дыхательных путей от затекания крови и слюны, поз­воляющая спокойно оперировать в ротовой полости;

2) легко управлять наркозом, его глубиной, обеспечивать относительно быст­рый вывод из наркоза.

Эти преимущества, однако, не уменьшают недостатков ингаляционного нар­коза, основными условиями проведения которого являются:

1)  использование дорогих аппаратов, приспособлений и инструментов обще­го обезболивания;

2)  необходимость продолжительного наблюдения за состоянием ребенка в

послеоперационный период;

3) возможность появления у детей отека подсвязочного пространства после
эндотрахеального наркоза и последующие в связи с этим осложнения.

Некоторые авторы используют в поликлинической стоматологии эндотрахе-альный наркоз (G.Behad,1976; Е.А.Дамир, 1982), однако наиболее вероятно, что это возможно в условиях так называемого стационара одного дня или дневного стационара. В противном случае, если в поликлинике нет условий для выделения отдельного операционного дня, а у врачей — возможности следить за состоянием организма ребенка необходимое количество времени, комбинированная общая анестезия с мышечными релаксантами и интубацией трахеи в амбулаторных ус­ловиях увеличивает риск осложнений.

После окончания операции и вывода ребенка из наркоза правильность действий хирурга приобретает очень большое значение. Принципиально важны­ми являются эффективность и последовательность таких этапов и манипуляций:

1)    при проведении оперативного вмешательства в ротовой полости необходи­мо после окончания операции убедиться в тщательном гемостазе в ране. Без это­го проводить мероприятия по выводу ребенка из наркоза нецелесообразно;

2) необходимо внимательно и тщательно осмотреть операционное поле и полость рта и убедиться в отсутствии кусочков зубов, костей, игл, инструментов, тампонов, резиновых прокладок, дренажей вне раны, остатков лигатурной проволоки и т.п.;

3) при проведении операций на мягком нёбе, нёбно-язычных и нёбно-глоточ-ных дужках, в области корня языка ассистент фиксирует широко открытый рот роторасширителем, чрезмерное действие которого может привести к переднему вывиху нижней челюсти, вывиху (чаще) временных зубов в сменном прикусе — такую возможность необходимо предусмотреть;

4)  при ларингоскопии могут быть повреждения фронтальной группы зубов верхней челюсти, их травматическое удаление, не исключающее возможности при выводе из наркоза обтурационной асфиксии;

5)  при накоплении в ротовой полости слюны, слизи, кровяных сгустков необ­ходимо удалить их слюноотсосом, поскольку в этот период раздражающее влия­ние любых посторонних тел может спровоцировать рвоту, ларингоспазм и про­чие осложнения.

После периода пробуждения наступает так называемый период посленаркоз-ной депрессии. Он продолжительнее, если проводилась анестезия с использова­нием фторотана в комплексе с седуксеном, вариантов атаралгезии, мононаркоза кетамином; менее продолжительным он бывает при анестезии закисью азота, пентраном, внутривенном наркозе пропанидидом, альгезином. Чем короче срок


наркоза, тем короче период посленаркозной депрессии. Для этого периода харак­терно постепенное восстановление всех показателей гомеостаза, прежде всего психофизиологических функций. Под влиянием анестетиков, применяемых для наркоза, наблюдаются изменения умственной деятельности, интегративных про­цессов мышления, памяти, внимания, снижение и дискоординация двигательных и двигательно-моторных реакций.

После масочного наркоза смесью фторотана, закиси азота и кислорода продол­жительностью 20-25 мин анестезиологи рекомендуют наблюдение в поликлини­ке на протяжении 30-60 мин. Минимальное время (30 мни) нужно для посленар-козного наблюдения при применении непродолжительной анестезии кетамином.

В клинической практике вопрос о возможности ухода ребенка из поликлини­ки чаще всего решают на основании его общего состояния, адекватности поведе­ния, включая правильную реакцию на смену окружающей обстановки, стойкости походки с открытыми и закрытыми глазами, состояния родителей или других сопровождающих лиц. Прощаясь с пациентом, необходимо информировать его или родителей о том, как следует реагировать на те или иные возможные симпто­мы, которые могут проявиться дома. Через 4-5 ч после наркоза ребенку можно давать воду и жидкую пищу.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

У детей младшего возраста преобладают осложнения со стороны системы ды­хания. На втором месте по частоте — нарушения гемодинамики с преобладанием синдрома сосудистой недостаточности над сердечной. Третье место занимают на­рушения терморегуляции.

Нарушение проходимости дыхательных путей в период вводного наркоза мо­гут вызывать: анатомические нарушения (атрезия хоан, аденоиды, гипертрофи­рованные миндалины, дислокация тканей в области корня языка); обтурация инородными телами, поврежденные анестезиологическое оборудование и аппа­ратура. Предотвращению обструкции верхних дыхательных путей способствует выдвижение нижней челюсти вперед и вверх с приданием голове положения экс­тензии (голова запрокинута), использование воздуховода. Если эти приемы не ликвидируют обструкцию верхних дыхательных nyTeii, применяют масочную вентиляцию или интубацию на фоне введения релаксантов.

Рвота у ребенка во время введения в наркоз — одно из наиболее угрожающих осложнений. В некоторых случаях это является следствием недообследования ребенка врачом (не полностью собранный анамнез относительно времени пита­ния маленького пациента, объема и качества пищи). Для устранения угрозы ас­фиксии необходимо немедленно удалить рвотные массы из ротовой полости и желудка с помощью аспирационного метода п механического выбирания масс тампонами, а в некоторых случаях и поставить зонд в желудок.

При раздражении слизистой оболочки трахеи, гортани, голосовых связок воз­можно развитие ларингоспазма с быстронарастающей гипоксией и гиперкапни-ей, во время вдоха — усиленным сокращением дыхательных и вспомогательных мышц, смещением трахеи и стридорозным выдохом. При полной обструкции воз-


пикает апноэ. Предотвращение ларингоспазма состоит в обязательном примене­нии для премедикации холинолитпков, адекватном насыщении кислородом кро­ви, постепенном увеличении концентрации ингаляционных анестетиков. При стойком ларингоспазме необходимы введение миорелаксантов, интубация тра­хеи и искусственная вентиляция легких.

Одним из специфических осложнений фторотанового наркоза, часто встреча­ющимся у детей, является озноб. Он проявляется ощущением холода, появлени­ем "гусиной кожи" и частым сокращением мышц (дрожание). Озноб — автоном­ная рефлекторная реакция терморегуляции. Она проявляется спазмом перифе­рических сосудов и уменьшением кожного кровообращения. Для озноба харак­терны увеличение теплообразования и уменьшение теплоотдачи. Профилакти­кой этого осложнения является контроль температуры тела ребенка во время наркоза, комфортная температура окружающей среды, подогрев операционного стола.

Озноб в послеоперационный период может перейти в продолжительное судо­рожное состояние, характерное для гипоксии, гиперкапнии, отека мозга, дегидрата­ции. При развитии судорожного состояния у ребенка необходимо ликвидировать его причины, ввести седуксен, оксибутират натрия или барбитураты. При генера­лизации судорог, развитии дыхательной и кардиальной недостаточности показаны искусственная вентиляция легких и обязательная госпитализация ребенка.

Одним из редких, но грозных осложнений у детей не только после наркоза, но и после местной анестезии является злокачественная гипертермия. Она, по дан­ным H.Skhneidera, I.Krahn (1978), встречается один раз на 14 000 наркозов. По­вышение температуры тела свыше 38,5 "С является показанием к внутривенному введению 40 % раствора глюкозы внутримышечно, аспирина. Дозы веществ зави­сят от возраста и массы тела ребенка.

Детям грудного возраста в поликлинических условиях проводится незначи­тельное количество вмешательств. Чаще всего это операция по поводу короткой уздечки языка. При этом довольно простом вмешательстве под общим или мест­ным обезболиванием может возникнуть грозное осложнение — так называемый status thymicolymphaticus. При развитии этого состояния наблюдается внезапная рефлекторная остановка (syncope) сердца. Принято считать, что у детей проявле­ния его обусловлены повышенной чувствительностью к анестетикам, вагусноп стимуляцией, в особенности в случае гипоксии. Относительной помощью в пре­дотвращении такого осложнения могут быть данные анамнеза о наличии у ребен­ка обмороков с наступлением удушья, опистотонуса и стридора, гиперплазии заг-рудинной железы.

Среди посленаркозных осложнений у детей особое место занимают аллергичес­кие реакции в виде гипертермии, крапивницы, отека Квинке, анафилактического шока. Из схем анестезии для детей желательно исключать анестетики и медика­ментозные средства, способствующие высвобождению эндогенного гистамина, например, барбитураты непродолжительного действия (тиопентал, гексенал и т.п.).

Все дети с тяжелыми формами аллергической реакции требуют экстренной госпитализации. Вызов специализированной бригады следует делать как можно раньше, практически с началом реанимационных мероприятий.


Большую часть перечисленных основных осложнений, встречающихся во время и после наркоза у детей в поликлинических условиях, можно предотвра­тить, если придерживаться таких условий:

1.   Наркоз проводить только натощак.

2.   Всегда иметь эффективный слюноотсос, наркозную и вспомогательную ап­паратуру, инструментарий в рабочем состоянии.

3.   При проведении наркоза и операции в кабинете необходимо придерживать­ся полной тишины. Посторонние разговоры, стук двери, звон падающих инстру­ментов становятся для ребенка раздражителями, способными вызвать возбужде­ние и нежелательные реакции.

4.  У детей перед началом наркоза необходимо проводить оксигенацпю.
Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси не должна быть ниже 20 %.

л. При проведении ребенку неингаляционного обезболивания и операции в ротовой полости на операционном столе следует обеспечить проходимость дыха­тельных путей с помощью изменения положения головы и языка; при других ви­дах наркоза — восстанавливать дыхание сразу же после выявления его наруше­ния.

6.   Хирург должен знать приемы неотложной помощи и при развитии того или иного осложнения выполнить трахеотомию, непрямой массаж сердца и легких, венепункцию (венесекцию) и прочие манипуляции.

7.   Ребенок младшего возраста может уйти из поликлиники в сопровождении взрослого лишь при отсутствии нистагма и атаксии, тошноты и рвоты, а ребенок старшего возраста — при условии устойчивости в позе Ромберга и во время ходь­бы по прямой линии.