Вертебральные синдромы
создание документов онлайн
Документы и бланки онлайн

Обследовать

Администрация
Механический Электроника
биологии
география
дом в саду
история
литература
маркетинг
математике
медицина еда Питание косметика рецепты
музыка
образование
психология
разное
художественная культура
экономика





















































Вертебральные синдромы

медицина



Отправить его в другом документе Tab для Yahoo книги - конечно, эссе, очерк Hits: 825



дтхзйе дплхнеофщ

9 ошибок, мешающих расти
МУЖСКИЕ СЕКСУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ
АВИЦЕННА (980-1037)
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ
СТРУКТУРНЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СЛУХОВОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТЬЮ
ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ
ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ
КРАНИОПУНКТУРА
Диастазы прямых мышц живота (Diastasis mm. rectorum abdominis)
Дифференциальный диагноз с висцеральными заболеваниями
 

Вертебральные синдромы

Они обусловлены различными дистрофическими и дру­гими процессами в межпозвонковых дисках, суставах и фи­брозных тканях данного отдела позвоночника.

Относительная клиническая значимость различных дис­трофических процессов в грудном отделе позвоночника по­ка не установлена. Поэтому критерии, по которым можно судить о распространенности грудных вертеброгенных син­дромов, пока недостаточно определены.

По отношению к другим уровням позвоночника частота поражения грудного отдела составляет по M.Bengamin



(1981) - 0,016, по J.Love и E.Kiefer (1950) - 0,004. Как уже упоминалось, меньше всего для этого отдела применимы формальные оценки спондилографической картины. Боль­ше, чем на других уровнях, формально-морфологические признаки «остеохондроза», такие как уплощение дисков, уп­лотнение замыкающих пластинок, передние костные разра­стания, должны оцениваться критически: они связаны с фи­зиологическим кифозом. При этом обычно нет важнейшего признака клинически значимого остеохондроза — сдвига смежных тел позвонков. По данным И.И.Камалова (1989), среди больных с поражением грудного отдела позвоночника остеохондроз диагностирован в 58%, деформирующий спон-дилоартроз из-за растяжения задних отделов — у 9% и спон-дилез — в 32%. Важным рентгенологическим симптомом на грудном уровне является смещение остистого отростка от средней линии — р 636d34jg отационный подвывих. На соответствую­щей стороне происходит сжатие ребра с интенсивным воз­действием на него со стороны поперечного отростка. В со­членениях происходит растяжение связочного аппарата. Ро­тационный подвывих осуществляется при активном участии сегментарных мышц. Установлено, что при взаимном рота­ционном смещении грудных позвонков на стороне, в кото­рую смещен остистый отросток, амплитуда потенциалов сег­ментарных вращающих мышц повышается. Она возвраща­ется к норме после устранения ротационного смещения (Гонгальсшй В.В., 1990). В тех же мышцах в условиях экспе­римента на животных электронно-микроскопически выяв­ляются нарушения в микроциркуляторном русле и в экстра-фузальных волокнах: участки миоцитолиза, деструкция энергетического аппарата и контрактура миофибрилл. На стороне большего напряжения сегментарных мышц в со­ответствующих сегментах спинного мозга сначала обнару­живаются признаки повышения или торможения функцио­нальной активности, а через 1-1,5 месяца появляются гипер-хромные клетки с признаками «хронического заболевания», но без гибели клеток в последующем.



Важную роль в формировании вертеброгенных синдро­мов играют и поверхностные мышцы позвоночника — пара-вертебральные. Уже самое их анатомическое положение су­щественно для нейрогенной патологии: между подвздошно-реберной и длинной мышцей спины проходят наружные ветви задних грудных нервов. Эти мышцы связаны с анти­гравитационной функцией и находятся в физиологически менее благоприятных условиях, чем другие мышцы (Wright J.S., 1939). Раньше и в большей степени, чем другие они обнаруживают тонические реакции при поражениях то­ракальных суставов, при корешковых синдромах (Sicard I., 1924), при аневризме аорты (Bean W., Ponseti J., 1955). На­пример, на асимметричное напряжение этих мышц при од­ностороннем плеврите указывал еще Н.Ф.Гагман (1886). Он писал о плевритическом сколиозе, который отмечен наряду со спастическим, ревматическим, паралитическим. F.Pottenger (1910), O.Pogres (1935) при заболеваниях легких отмечали отклонение остистых отростков в больную сторо­ну. Изменение ЭМГ картины, увеличение хронаксии пара-вертебральных мышц в ответ на висцерогенные импульсы отмечали Ю.М.Уфлянд и В.Г.Кунгевич (1937). Клиницисты описывали «симптом тетивы» — напряжение «укороченных» мышц на вогнутой стороне, здесь отмечены признаки жиро­вой дегенерации (РубашоваА.Е., 1961). Впрочем, и на выпук­лой поверхности описывали истончение и фиброзные изме-


нения мышц. Некоторые клиницисты подчеркивали отсут­ствие прямых связей между стороной плевролегочного пора­жения и латерализацией сколиоза (Reeske W., 1955; Jentschura G., Schmidt F., 1958; Тюлькин Е.П., 1968) и указыва­ли лишь на фактор гипоксии мышц позвоночника.

Почти у всех 50 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, наблюдавшихся нашим со­трудником В.Г.Петровым (1969), визуально и пальпаторно определялось повышение тонуса остистой части длинной мышцы спины. Валик напряженной мышцы обычно лока­лизовался на уровне Туш-Ьц, электромиографически выяв­лялась асимметрия биоэлектрической активности. При яз­венной болезни желудка повышение тонуса выявлялось слева, при язве двенадцатиперстной кишки — справа. Эти изменения отмечались как у пожилых, так и у молодых больных, имевших признаки дистрофического поражения позвоночника. Напряжение мышц, возникающее в ответ на обильную импульсацию из соединений ребра и позвонка, редко достигает второй степени (Бобровншова Т. И., 1973). Каменистая плотность мышц (III степень) здесь встречает­ся лишь как исключение. Мышцы, в которых F.Pottenger (1908, 1910) определял при верхушечном туберкулезе выра­женное напряжение, преимущественно расположены не на каркасе грудной клетки, а над ним (трапециевидные, лест­ничные и др.).

Грудной отдел позвоночника часто вовлекается в патоло­гический процесс вторично, миоадаптивно, в порядке при­способления к патологической позе в соседних отделах по­звоночника. Так, при острой деформации поясничного от­дела формируется приспособительная деформация грудно­го. При этом на первом этапе при генерализованной мио-фиксации защитно-фиксированным становится весь по­звоночник, и перегрузки возникают в краниовертебральном ПДС. На следующем этапе — полирегиональном — пере­грузочные деформации располагаются уже более чем в од­ной плоскости, как бы закручивая позвоночник спиралью вокруг вертикальной оси (Ладыгин А.П., 1978; Попелян-скийЯ.Ю., Кадырова Л.А., СакН.Н., 1991; Новосельский А.Н., 1992). Это придает устойчивость системе. Схематически можно представить себе в этой фазе два звена биокинемати­ческой цепи: 1) шейно-верхнегрудное; 2) нижнегрудное и пояснично-крестцовое. В этих-то условиях и перегружа­ются среднегрудные ПДС на границе обоих звеньев. В по­следующем в пораженном грудном отделе формируется ло­кальная миофиксация — защитный блок пораженного ПДС в одной какой-либо плоскости с гипермобильностью в со­седних плоскостях и ПДС.

1.1. Дорзальгии (грудные прострелы)

Подобно люмбальгиям и цервикальгиям, они бывают ос­трыми и подострыми. Верхнегрудные дорзальгии редко обусловлены грыжей диска, остеохондрозом, чаще — бло­кированием межпозвонковых или реберных суставов в этой наиболее подвижной части грудного отдела позвоночника. Верхнегрудные прострелы обычно менее жестокие и ост­рые, чем на шейном и поясничном уровнях. Они продолжа­ются от часов до нескольких суток. Меньше, чем на других уровнях позвоночника, они связаны с движениями. При разведенных в стороны руках и скрещенных за шеей пальцах больного врач пальпаторно определяет блокиро-


ванный ПДС — несближаемые или нераздвигаемые остис­тые отростки. Пальцы врача, плотно прижимаемые к сим­метричным ребрам больного, в момент глубокого вдоха не­редко выявляют отставание ребра с одной стороны. Наибо­лее часто устанавливается болезненность капсулы одного из верхнегрудных поперечно-реберных суставов. D.Frazer (1990) подчеркивает особую значимость одного верхнегруд­ного ПДС и даже пишет о «Тщ-синдроме»: боль, отсутствие суставной игры и мышечный гипертонус на данном уровне в сочетании со слабостью, парестезиями, вазомоторными изменениями в руке. Напомним в этой связи о болевых точ­ках В.Г.Лазарева (1936) на данном уровне, о симпатических центрах бокового рога, что объясняет вегетативные прояв­ления в руке. E.Schwarz (1972), E.Rychlikova (1975), H.Steinraken (1981, 1984) подчеркивают частоту блокад на уровне Тиму косто-вертебральных и косто-стернальных со­членений у больных с коронарной болезнью. Укажем, что сквозь расслабленную ромбовидную мышцу в этой области нередко определяется триггерный пункт в верхней задней зубчатой мышце. По данным R.Maigne (1975), при данном синдроме болезненность ощущается и на расстоянии. Не­редко формируется верхнеквадрантный вегетативный синд­ром (Заславский Е.С., 1975). Таков замыкаемый через звезд­чатый узел тригемино-пульмональный рефлекс (Hansen К., Schliak Н., 1962).




Среднегрудные дорзальгии возникают в области позвон­ков и ребер Tjv, Ту, Tvi. По наблюдениям H.Steinrucken (1984), наиболее часто ограничение подвижности определя­ется в сегментах Tni-iv и Ty-vi- Боли здесь характеризуются более четкими вегетативными компонентами. Крайне упорные, с неприятным эмоциональным оттенком, глубин­ные, мозжащие, иногда жгучие, они сопровождаются чувст­вом утомления в ромбовидных и других мышцах межлопа­точной зоны. На пораженном уровне часто определяется от­ставание соответствующего ребра при вдохе. Отмечается болезненность остистых отростков, капсулы поперечно-ре­берного сустава и, чаще чем при верхнегрудном поражении, курковой точки верхней задней зубчатой мышцы (совсем редко — ромбовидной). Это, как и верхнегрудная боль, склеротомный феномен. Не удивительно, что при раздра­жении нижнешейного диска боль иррадиирует и в эту зону (см. рис. 3.22). Более важным приданной грудной локализа­ции является участие симпатикуса. Вот почему боль не ис­чезает при новокаинизации нижнешейных корешков и очень часто прекращается надолго после новокаинизации звездчатого узла (Reischauer К, 1949; Maigne R., 1964). На этом уровне артроз сустава бугорка ребра характеризует­ся большими костными разрастаниями (Polgar F., Holmann Н., 1968 и др.), и можно допустить, что в асептико-воспалительный процесс капсулы сустава вовлекается часто и расположенный впереди нее симпатический ствол. Види­мо, этот тип неприятных ощущений имел в виду М.И.Аст-вацатуров (1934, 1939), когда описывал так называемую но-тальгию (от греч. «спина») — боль неприятного эмоцио­нального оттенка и парестезии в спине. По представлениям тех лет, эти склеротомные боли рассматривались как следст­вие раздражения задних ветвей грудных нервов, как нечто родственное парестетической меральгии. На этом уровне при ранениях грудной клетки отмечались парестезии и ос­таточные боли как в грудной клетке, так и в голове (Русец-кий И.И., 1948).


Нижнегрудные дорзальгии также бывают приступооб­разными или перманентными. Чаще, чем в других отделах, боли при них иррадиирующие, опоясывающие, связаны с наиболее подвижными ребрами. Чаще, чем боли на пер­вых двух уровнях, они сопутствуют плевролегочным заболе­ваниям, больше обнаруживают связь с глубоким вдохом, ка­шлем и другими рывковыми движениями грудной клетки. Пальпаторные и рентгенологические признаки поперечно-реберного артропериартроза не всегда совпадают с зонами неприятных ощущений больного.

При патологии нижнегрудного отдела в области Т|х-Ьц у 2/3 больных боли и болезненность ощущаются на рассто­янии — в поясничной и даже крестцово-ягодичной облас­тях («дорзальное люмбаго» по R.Maigne, 1975). При этом об­наруживаются болевые точки на гребне таза и чуть ниже. У больных с торакальными грудными синдромами находи­ли болевые точки в области черепа: орбитальные Гринштей-на, темпоральные Бирбраира (Табиева Б.К., 1980).

Дорзальгический синдром нередко развертывается по­следовательно: сначала — межлопаточная дорзальгия, поз­же — переднегрудной синдром. Дорзальгический синдром включает как нейродистрофические и мышечно-тоничес-кие, так и вегетативно-сосудистые проявления. Имеются сведения о таком вегетативном нарушении на уровне пора­женных ПДС грудного отдела, как гипертермия (Гонгаль-ский В.В., 1990). Разделить названные «тонические» и «дис­трофические» рефлекторные механизмы вертебрального синдрома трудно. Это касается и экстравертебральных син­дромов. Однако, пока нет более совершенных принципов классифицирования, это оправдано.