ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
создание документов онлайн
Документы и бланки онлайн

Обследовать

Администрация
Механический Электроника
биологии
география
дом в саду
история
литература
маркетинг
математике
медицина еда Питание косметика рецепты
музыка
образование
психология
разное
художественная культура
экономика





















































ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

медицина



Отправить его в другом документе Tab для Yahoo книги - конечно, эссе, очерк Hits: 868



дтхзйе дплхнеофщ

Кокаин
ПЯТОЕ ПРАВИЛО ЗДОРОВЬЯ: УПРАЖНЕНИЕ 'СМЫКАНИЕ СТОП И ЛАДОНЕЙ'
Эффективность ОПВ
Удар катастрофы по следующему поколению
ПРОТИВОДИАБЕТИЧЕСКИЕ (ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ) ПЕРОРАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА
ФИЗИОЛОГИЯ ПРОИЗВОЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ
Корешковые синдромы
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
ПРИНЦИПЫ АМПУТАЦИИ
 

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

1.     УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ

Ультрасонографическая диагностика заболеваний и повреждений произвольной мускулатуры. Спектр патологических состояний, связанных с вовлечением в процесс произвольных мышц (ПМ), достаточно широк: от генерализованной болезненности мышц при лихорадочных состояниях до полной атрофии определенной мышечной группы при первичном поражении нервного ствола. Ультразвуковое исследование (УЗИ), как и другие методы лучевой диагностики, является вспомогательным средством, которое позволяет установить степень выраженности и локализацию повреждений, не претендуя на идентификацию их природы.

Методика исследования. Для исследования определенной группы мышц выбирают такое положение больного, при котором исследуемая область максимально доступна.

Датчик устанавливают строго параллельно или перпендикулярно ходу мышечных волокон. При неправильном расположении датчика неизбежно появление гипоэхогенных артефактов.



В норме мышца при продольном и поперечном сканировании имеет гомогенную структуру с четкими контурами и умеренно сниженной эхогенностью по отношению к эхогенности окружающих тканей.

Дополнительную информацию о степени повреждения ПМ позволяет получить функциональное УЗИ, во время которого больной по команде врача производит ритмичное сокращение и расслабление исследуемой группы мышц. Одновременно осуществляют поперечное сканирование при расслаблении мышц и их максимальном произвольном сокращении.

Ультрасонографическая семиотика мышечных повреждений. Основными признаками, которые свидетельствуют о патологии ПМ, являются:

1)   локальная выпуклость — выпячивание мышечной ткани через фасциальный дефект или появление мышечных дефектов во время максимального произвольного мышечного сокращения, соответствующих разрыву;

2)   озерцеподобные дефекты — это почти свободные от эхосигналов области с четкими контурами, за которыми возникает эффект «засветления» (brightup). Одновременно в скопившейся жидкости визуализируются движущиеся частички, дающие дополнительные эхосигналы, соответствующие гематоме.  По мере организации гематомы однородные гипоэхосигнальные зоны становятся гетерогенными, эхоплотность их повышается и превосходит таковую окружающей мышечной ткани;

3) повышение эхоплотности — неоднородность сонографического изображения и (или) повышение эхоплотности мышечных структур, соответствующее хроническим воспалительным и дистрофическим процессам. Она может быть выявлена также у клинически здоровых «носителей» прогрессивных мышечных дистрофий вследствие разрастания жировой ткани.

Ультрасонографическая диагностика заболеваний и повреждений ахиллова сухожилия. Патология ахиллова (пяточного) сухожилия (АС) — одна из основных причин инвалидизации спортсменов и артистов балета. Ультрасонография является методом выбора при диагностике этой патологии и динамическом наблюдении за данной категорией больных.

Методика исследования сходна с применяемой при исследовании ПМ. Показания — клинические признаки повреждения АС.

Методика исследования. При ультразвуковом исследовании АС больной находится в положении лежа на животе, стопы свободно свисают с края кушетки. Исследование проводят в нейтральном положении стопы, уточнение характера изменений — в тыльном или в положении подошвенного сгибания стопы. Сканирование сухожилия выполняют в двух основных и двух дополнительных проекциях. К основным проекциям относят дорсальную продольную (расположение датчика параллельно сухожильным волокнам) и поперечную (датчик расположен перпендикулярно к волокнам). Дополнительные попереч­ные проекции — дорсомедиальная и дорсолатеральная. Особое значение имеет строго параллельное расположение датчика по отношению к ходу сухожильных волокон, так как при смещении датчика на сонограммах возможны артефакты в виде зон пониженной эхогенности, имитирующие патологические изменения.

В норме при продольном сканировании АС имеет гомогенную структуру. Паратенон определяется как две подчеркнутые линии на периферии менее эхогенного сухожилия. В месте прикрепления АС к пяточной кости эхогенность сухожильной ткани понижена. При исследовании с помощью датчика мощностью 7,5 МГц можно распознать сухожильную сумку.

При поперечном сканировании в норме сухожилие имеет овальную гомогенную форму, от впереди расположенных структур отграничено гиперэхогенной жировой тканью. В дорсолатеральной проекции на сонограмме кпереди от сухожилия располагаются мышцы икроножной группы. В дорсомедиальной проекции визуализируются сгибатель большого пальца, длинный сгибатель пальцев, сухожилие задней болыпеберцовой мышцы.

Ультрасонографическая семиотика заболеваний и повреждений ахиллова сухожилия. Основным патологическим процессом, протекающим в АС, является асептическое воспаление. Главными диагностическими критериями, свидетельствующими о патологии АС, могут быть:

1)   отсутствие визуализации сухожилия (обычно в наиболее узкой его части — обязательный признак разрыва АС;

2)   появление зон резко сниженной эхоплотности с четкими границами — соответствует частичным разрывам АС;

3)   утолщение сухожилия или «мозаичная» эхогенность АС — соответствует хроническим тендинитам (с одновременным появлением очагов гипо- и гиперэхогенности);

4)   гомогенная зона пониженной эхогенности между сухожилием и задней поверхностью пяточной кости — соответствует теносиновиту АС.

Ультрасонографическая диагностика заболеваний и повреждений плечевого сустава. Плечевой сустав (ПС) из-за особенностей анатомического строения является наиболее благоприятным объектом УЗИ.

Болевые синдромы в области ПС могут быть обусловлены воздействием местных факторов (чаще травма) или иметь рефлекторную природу. В связи с широким внедрением УЗИ ПС появилась возможность уточнить диагноз и провести динамическое наблюдение в процессе лечения данной категории больных.

Методика исследования. Исследование проводят в положении обследуемого сидя, руки находятся в нейтральном положении. Ориентирами при исследовании служат костные структуры (головка плечевой кости, акромион, клювовидный отросток). Сканирование выполняют в следующих стандартных проекциях: дорсальной горизонтальной, дорсальной вертикальной, фронтальной, вентральной горизонтальной, вентральной вертикальной и через акромиально-ключичный сустав (рис. 1). На экране монитора в норме визуализируются следующие структуры: 1) акромион; 2) клювовидный отросток; 3) ключица; 4) головка плечевой кости; 5) большой бугор; 6) малый бугор; 7) лопатка; 8) сухожилие длинной головки бицепса; 9) дельтовидная мышца; 10) подостная мышца; 11) малая круглая мышца; 12) надостная мышца; 13) сухожилие надостной мышцы; 14) подлопаточная мышца (нумерация соответствует цифровым обозначениям на рис. 1).

Дополнительную информацию о стабильности ПС позволяет получить функциональное УЗИ, во время которого больной по команде врача производит внутреннюю и наружную ротацию плеча. В норме определяется гомогенная лента с правильной структурой, располагающаяся между головкой плечевой кости и дельтовидной мышцей, которая соответствует ротаторной манжетке.

Показания — клинические признаки повреждения ПС.

Ультрасонографическая семиотика заболеваний и повреждений плечевого сустава. Повреждение мышечно-связочной (ротаторной) манжетки — частая причина возникновения болей в плече. УЗИ ПС позволяет с высокой точностью определить структурно-функциональное состояние наружных ротаторов плеча как в норме, так и при различных патологических процессах. Исследование сухожилия подостной мышцы (наиболее вероятная область повреждений) при гиперэкстензии плеча реко


Text Box:


мендуется проводить в вентральной горизонтальной и вентральной вертикальной проекциях. При этом ротаторная манжетка ротируется кпереди и большая часть манжетки (по сравнению с нейтральным положением) становится доступной обследованию. Помимо этого, при гиперэкстензии в манжетке возникает некоторое натяжение, что позволяет уточнить имеющиеся дефекты. Сканирование подостной и малой круглой мышц наиболее информативно в дорсальных стандартных проекциях как при нейтральном положении плеча, так и при внутренней и наружной ротации.

Сонографическими признаками разрыва ротаторной манжетки являются:

1)   отсутствие визуализации при больших разрывах, когда манжетка отрывается от большого бугра и происходит ее ретракция под акромиальный отросток. В этом случае дельтовидная мышца примыкает к головке плечевой кости и между дельтовидной мышцей и головкой не визуализируется эхосигнал ротаторной манжетки. Диагностическая значимость этого признака разрыва манжетки приближается к 100%;

2)   фокальное истончение — следствие отсутствия эхосигнала манжетки в результате непосредственного контакта мышцы и головки плечевой кости. Этот признак имеет высокую диагностическую значимость. Фокальное истончение в ротаторной манжетке следует дифференцировать от истончения сухожилий наружных ротаторов плеча при естественном дегенеративном процессе, связанном со старением;

3)   прерывистость, возникающая в том случае, когда дефект ротаторной манжетки заполняется жидкостью, в результате чего дельтовидная мышца не прилегает к головке плечевой кости. Выраженная асимметрия при сравнении с неповрежденным плечом свидетельствует о разрыве ротаторной манжетки. В сомнительных случаях показано проведение артрографии. Данный признак в отличие от двух предыдущих не является патогномоничным для разрыва ротаторной манжетки;

4)   визуализация аномальных областей повышенной эхогенности — наименее надежный признак разрыва ротаторной манжетки. Гиперэхогенные зоны возникают в том случае, когда небольшие разрывы замещаются грануляционной тканью. Этот гиперэхогенный фокус следует рассматривать как признак разрыва ротаторной манжетки только в случае выраженной асимметрии при сравнении с противоположным плечом и в отсутствие кальцификатов соответствующей локализации на рентгенограммах. Для уточнения диагноза во всех указанных случаях рекомендуется проведение артрографии.

При синдроме сужения субакромиального пространства вследствие плечелопаточных периартритов без разрыва ротаторной манжетки определяется неправильная структура манжетки в сочетании с зонами повышенной эхогенности, отсутствуют фокальное истончение и прерывистость. Кальцификация ротаторной манжетки проявляется локальной гиперэхогенностью с зоной пониженной эхогенности за кальцификатом (ультразвуковая тень, синдром bright-up) и часто сопровождается бурситом.

Классическое ультразвуковое исследование ротаторной манжетки должно включать поперечное и продольное сканирование сухожилий двуглавой мышцы плеча (вентральная горизонтальная и вентральная вертикальная проекции как на уровне межбугорковой борозды, так и на 3—4 см ниже борозды). Сканирование в этих проекциях применяют для выявления патологических изменений сухожилия двуглавой мышцы, нередко имитирующих симптомы повреждения ротаторной манжетки, а также для обнаружения выпота в синовиальном влагалище сухожилия, являющегося важным диагностиче­ским признаком патологии ПС.

Сонографическая картина сухожилия двуглавой мышцы (вентральная горизонтальная проекция) представляет собой эхогенный эллипс, при разрыве сухожилия — пустую борозду, при подвывихе — аномальное расположение сухожилия в борозде, при тендините выявляют выпот в синовиальном влагалище, при сухожильном отеке — нерегулярную структуру.

Хрящевая губа при вентральном и дорсальном горизонтальном сканировании в норме выглядит как эхогенный треугольник. Разрыв губы в вентральной проекции выявляется как уплощение структуры, в дорсальной определяется дефект губы или отсутствие визуализации. Однако небольшой разрыв губы вблизи ее основания (повреждение Банкарта) с помощью ультрасонографии определить невозможно. При врожденном заднем привычном подвывихе хрящевая губа не повреждается, однако в дорсальной горизонтальной проекции определяется смещение ее в краниальном направлении. Полный или чаще частичный разрыв акромиально-ключичной связки (вентральная горизонтальная и фронтальная проекции) проявляется фокальной утонченностью или прерывистостью с заполнением дефекта негомогенными структурами со сниженной эхоплотностью.

При хондроматозе плечевого сустава в вентральной вертикальной и вентральной горизонтальной проекциях в околосуставных тканях определяют хондромные тела в виде множества гиперэхогенных фокусов с четким контуром.

Костные изменения удается обнаружить с помощью сонографии при условии повреждения костной поверхности. Повреждение Хилла — Сакса в начальной стадии определяется в дорсальной горизонтальной проекции в виде плоского треугольного вдавления на головке плечевой кости. Наружная и внутренняя ротация позволяет оценить положение этого дефекта по отношению к суставной впадине лопатки. Дефекты кортикального слоя диагностируют при ревматоидном и других артритах. Они хорошо контурированы и при небольших размерах обычно имеют округлую форму. Эти изменения чаще всего выявляют при дорсальном и вентральном сканировании в области анатомической шейки плечевой кости.

Повреждение связок акромиально-ключичного сочленения (сканирование в проекции сустава) приводит к формированию «ступени». При этом акромиальный конец ключицы смещается в краниальном направлении по отношению к акромиону. При ушибах сустава без нестабильности скопление выпота в капсуле сустава приводит к ее выбуханию.



Изменения в суставной полости и сумках плечевого сустава чаще всего встречаются при ревматических заболеваниях. На дорсальном горизонтальном срезе в случае сочетания артрита и бурсита подостная мышца имеет более четкие контуры, чем в норме.

Ультрасонографическая диагностика заболеваний и повреждений тазобедренного сустава. Диагностическое значение ультрасонографии тазобедренного сустава (ТБС) варьирует в зависимости от возраста обследуемого. Наиболее информативными являются исследования ТБС у новорожденных и детей раннего возраста. В более поздние сроки ультрасонография служит дополнительным методом по отношению к рентгенографии.

Методика исследования у новорожденных и детей раннего возраста. Для обследования новорожденных и детей раннего возраста (до 1 года) используют пеленальный столик, а также два валика диаметром 10—12 см и длиной до 40 см. Ребенок лежит на боку между этими валиками, ручки удерживает мать или ассистент, ножки зажаты валиками и придерживаются рукой исследователя.

Удобнее в работе линейный датчик с достаточной длиной рабочей поверхности. Датчик устанавливают на область ТБС строго во фронтальной плоскости по линии, проходящей через вершину большого вертела (основная проекционная линия). При правильной установке датчика на экране монитора появляется изображение среза ТБС (рис. 2). Слева (латерально) располагается первая опознавательная точка — большой вертел (3) и шеечная часть бедренной кости, справа (медиально) — латеральная часть подвздошной кости (8). Вторая опознавательная точка (влево по экрану) — верхний костный край вертлужной впадины (7). Латеральная стенка подвздошной кости (6) представлена на экране в виде эхопозитивной структуры, расположенной параллельно верхнему краю монитора. В центре экрана определяется округлое эхогенное образование — головка бедренной кости (1). В возрасте 2—3 мес в норме в центре головки появляется эхопозитивная структура, соответствующая точке око­стенения. Сверху головка ограничена капсулой (9), латерально (справа по экрану) — лимбусом (2), снизу она ограничена еще одной костной структурой — нижним краем вертлужной впадины — третья опознавательная точка (6). Описанные опознавательные точки особенно необходимы для ориентации при исследовании с помощью секторального датчика. После того как на эхограмме ТБС найдены основные опознавательные структуры (головка, верхний и нижний костные края подвздошной кости, лимбус), переходят к следующему этапу — проведению линий и измерению углов между ними. Основная линия (ОЛ) проходит через верхний костный край от латеральной стенки подвздошной кости, линия костной крыши (ЛКК) соединяет верхний и нижний края суставной впадины, линия хрящевой крыши (ЛХК) идет от верхнего костного края через центр


Text Box:

Рис. 2. Тазобедренный сустав (схема).

ОЛ — основная линия; ЛКК — линия костной кры­ши; ЛХК — линия хрящевой крыши; 1 — хрящевая головка бёдра; 2 — хрящевая крыша и лимбус; 3 — большой вертел; 4 — шеечная часть бедра; 5 — У-образный хрящ; б—7 — крыша вертлужной впадины; 8 — латеральный контур подвздошной кости; 9 — капсула тазобедренного сустава; 10 — мышечная перегородка. Объяснение в тексте.


лимбуса. Между ОЛ и ЛКК образуется угол костной крыши (а), который характеризует степень оссификации костной крыши суставной впадины, в норме а г 60°. Между ОЛ и ЛКК образуется угол хрящевой крыши (fi), в норме 55° лр s 70°.

Дополнительную информацию о стабильности ТБС позволяет получить функциональное УЗИ сустава (провокационный тест), во время которого производят сгибание ножки ребенка до 90°, максимальное приведение и внутреннюю ротацию. Датчик во время проведения теста жестко фиксируют в области ТБС (см. выше) и не смещают во время движения ножки. В норме головка бедренной кости находится в суставной впадине и при пассивных движениях ее положение в суставе изменяется незначительно.

Показания — наличие клинических признаков нарушения формирования ТБС.

Ультрасонографическая семиотика нарушений формирования тазобедренного сустава. Основными диагностическими признаками патологического развития ТБС служат признаки дисплазии: дефект верхнего края костной крыши в виде ступеньки, овальная форма головки, положительный провокационный тест; нарушение геометрических характеристик а < 60°, р > 70°; полная инконгруэнтность ТБС, головка бедренной кости находится вне суставной впадины.

На основании данных патологических знаков (Graf) были описаны 4 типа ТБС у новорожденных и детей раннего возраста.

Тип 1. Полностью зрелый ТБС. Верхний костный край или угловой (1А), или слегка закруглен (1Б), хрящевая крыша треугольной формы, с узким (1А) или широким (1А) основанием, полностью покрывает головку, а "60°, р<55° (1А), р>55° (1Б).

Тип 2А, В. О физиологической задержке оссификации верхнего костного края можно говорить только в том случае, если нет ультразвуковых признаков дисплазии (ступенчатый дефект костного края, патологическая подвижность головки). На сонограмме выявляется округлый костный край ацетабулярной ямки. Хрящевая крыша с широким основанием, покрывает головку на 50°<sz<60°, 0<7О°. Через 1—2 мес этот тип переходит в тип 1. Считают, что если 2-й тип ТБС выявлен при рождении или до 3 мес, то у ребенка тип 2А, если после 3 мес, —. тип 2В.

Т и п 2С (предвывих). Соотношение между костным и хрящевым покрытиями смещается в сторону мягкого, склонного к деформациям хряща. Верхний костный край значительно закруглен, но при этом хрящевая крыша все еще покрывает головку. В том случае, если при повторном УЗИ спустя 3—4 мес установлено, что этот тип перешел в 1-й, то чаще всего это значит, что имеет место один из вариантов развития ТБС. Однако если при первичном УЗИ дополнительно выявляют описанные выше признаки дисплазии, то сразу приступают к лечению. При выявлении через 3 мес после первичного УЗИ типа 2С ТБС (до этого ультразвуковые признаки дисплазии не были обнаружены) ребенка также следует лечить.

Тип 3 (подвывих). ТБС занимает пограничное положение. Контур костной крыши нечеткий, верхний костный край уплощен, хрящевая крыша расширена, смещена и не может обеспечить концентрическое состояние сустава. По мере повышения давления головки бедренной кости на хрящевую крышу происходит ее структурная перестройка, хрящевые клетки исчезают и замещаются кол-лагеновыми волокнами и фибриллами. Это выражается в том, что эхохогенность деформированной хрящевой крыши увеличивается. Такое состояние хрящевой крыши специально выделяют как тип ЗВ, подчеркивая тем самым запущенность нелеченой патологии ТБС. Угол а при типе 3 меньше 43°, а угол /? больше 70°. Таким образом, если при первичном осмотре выявлен 3-й тип ТБС, необходимость лечения не оспаривается. Тем не менее этот тип можно рассматривать как пограничный вариант развития ТБС, и в этом случае через 5—6 мес он переходит в тип 1. В связи с этим при таком ТБС его необходимо тщательно осмотреть, решить, имеются ли ультразвуковые признаки дисплазии, сопутствующая патология, в частности неврологические симптомы, и только тогда поставить вопрос об адекватном лечении ребенка.

Тип 4 (вывих). Явная патология. Головка бедренной кости находится вне суставной впадины. Вопрос о необходимости ортопедического пособия не обсуждается.

Методика исследования у детей старше 1 года и взрослых. Методика исследования, проводимого у данного контингента больных, значительно отличается от описанной выше методики, применяемой при обследовании у новорожденных. При выполнении исследования добиваются получения на экране монитора изображения, соответствующего модифицированному сагиттальному срезу, который проходит через ось головки бедренной кости. Больной лежит на спине, колени и бедра — в положении небольшой наружной ротации, датчик расположен на вентральной поверхности бедра, центрирован по оси, мысленно проведенной через шейку бедренной кости.


1 — вентральный край вертлужной впадины; 2 — головка бедренной кости; 3 — зона роста; 4 — метафиз бедренной кости; 5 — шейка бедра; 6 — суставная капсула; 7 — каудальная часть вентрального заворотка; 8 — диафиз бедренной кости; 9 — подвздошно-поясничная мышца; 10 — портняжная мышца; 11 — четырехглавая мышца. Объяснение в тексте.

При правильной установке датчика на экране монитора четко определяется контур головки и шейки бедренной кости (рис. 3). У детей на контуре головки имеется выемка, соответствующая зоне роста. Выше контура костных образований капсула ТБС представлена четко отграниченной эхопозитивной структурой, между контуром головки и суставной капсулой визуализируется эхонегативный нижний заворот шеечной части капсулы ТБС. Расстояние между костным контуром и суставной капсулой в норме составляет 5,1 ±0,7 мм, разница в величине этого расстояния, определенного на правом и левом бедре, не превышает 1,0 мм.

Дополнительную информацию о взаимоотношениях костного контура и суставной капсулы позволяет получить функциональные пробы проведения УЗИ в положении максимальной внутренней и наружной ротации бедер.

Показания — клинические признаки синовита ТБС, болезнь Пертеса, асептический некроз головки бедренной кости, ревматоидный и инфекционные артриты.

Ультразвуковая семиотика повреждений и заболеваний тазобедренного сустава. Основными признаками, свидетельствующими о патологии ТБС, при УЗИ являются:

1)   увеличение расстояния между костным контуром и суставной капсулой более 7 мм или различие в величине этого расстояния в правом и левом суставах более 1 мм;

2)   деформация костного контура головки и шейки бедренной кости;

3)   уменьшение четкости и однородности зоны роста у детей.

Менискосонография. Ультрасонографическая симптоматика патологических процессов, поражающих ткани коленного сустава (мышцы и их сухожилия, серозные сумки, суставная капсула), незначительно отличается от признаков, характеризующих патологию ПС и ТБС.

Анатомической особенностью коленного сустава является наличие менисков — хрящевых пластинок трехгранной формы, расположенных между суставными поверхностями и проникающих на определенное расстояние в суставную полость. Наружный край мениска срастается с суставной сумкой, внутренний заострен в форме клина и обращен в полость сустава. Данное образование играет роль буфера и придает большую конгруэнтность костным выступам. Поражения и заболевания менисков являются одной из наиболее частых причин болей в коленном суставе.

Методика исследования. В начале исследования больной находится в положении лежа на животе, ноги слегка согнуты в коленях. Датчик располагают в области подколенной ямки параллельно длинной оси нижней конечности в месте максимальной пульсации артерии, определяемой пальпаторно, и на экране монитора эта позиция служит для определения правильного положения датчика. Под контролем руки исследователя датчик смещают по проекции суставной щели медиально до того момента, когда на экране появится клиновидная эхопозитивная структура умеренной интенсивности, соответствующая заднему рогу внутреннего мениска. Затем больной поворачивается на бок на стороне поражения, сгибает ногу в колене до 40—60°, датчик располагают в проекции суставной щели над промежуточной частью мениска и постепенно смещают кпереди до того момента, когда на экране монитора визуализируется структура переднего рога. Аналогично проводят исследование наружного мениска.

Показания — повреждения и дегенеративные, изменения менисков.

Ультрасонографическая семиотика повреждений и заболеваний менисков коленного сустава. 1. Линейная структура повышенной эхоплотности между суставны-




Рис 4. Сканирование коленного сустава.

1 — бедренная кость; 2 — большебериовая кость; 3 — мениск; 4 — отек, выпот; 5 — разрыв; б — поврежденная часть мениска; 7 — капсула; 8 — дегенеративные изменения. Объяснение в тексте.

ми поверхностями бедренной и большеберцовой костей соответствует неполному разрыву мениска.

2.   Лентовидная эхонегативная структура между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей соответствует полному разрыву с дислокацией поврежденной части мениска и образованием гематомы.

3.   Негомогенное повышение эхоплотности является следствием дегенеративных изменений менисков.

4.   Затрудненная визуализация менисков или эхонегативный «обруч», охватывающий мениск со всех сторон, обусловлен наличием выпота в полости коленного сустава (рис. 4).

2. ДОППЛЕРОГРАФИЯ

Ультразвуковые методы исследования заняли одно из ведущих мест в современной клинической медицине. Этому способствовал ряд факторов, прежде всего достоверность получаемых результатов, не-инвазивность, доступность и относительная простота процедуры. Ее можно повторять неоднократно, не причиняя вреда обследуемому.

В клинической практике для диагностики поражений периферических сосудов чаще всего используют приборы, работающие в постоянном режиме излучения ультразвуковых колебаний частотой от 2,5 до 10 МГц. В последнее время отдают предпочтение приборам с направленной регистрацией кровотока. Колебания низкой частоты (2,5—5 МГц) лучше других проникают в ткани и предназначены для исследования нижней полой вены, аорты, подвздошных и бедренных сосудов. Высокочастотное излучение (5—10 МГц) проникает в ткани на небольшую глубину, поэтому их используют для определения кровотока в поверхностно расположенных сосудах. Основными достоинствами данных приборов являются простота эксплуатации, портативность, возможность использования в любых условиях, а также большой объем информации о кровотоке как в артериях, так и в венах.

Техника исследования периферических сосудов. Датчик прибора устанавливают в проекции исследуемого сосуда. Используют различные углы наклона его к оси сосуда (45°, 60°, 90°, 105°, 135°), что имеет значение при расчете линейной скорости кровотока.

При аускультативной оценке кровотока произвольно меняют угол наклона датчика до появления максимального звука. Исследуют определенные зоны, а именно: в проекции подвздошной, общей бедренной, поверхностной бедренной, задней большеберцовой артерий и тыльной артерии стопы (рис. 5).

Стандартные положения датчика при исследовании магистральных артерий нижних конечностей.

Н-1 — точка определения кровотока в наружной подвздошной артерии (на 5 см выше пупартовой связки по перпендикуляру, восстановленному к границе ее средней и медиальной третей);

Н-2 — общая бедренная артерия (ниже пупартовой связки на границе ее средней и медиальной третей);

Рис 5. Стандартные положения датчика при исследовании магистральных сосудов нижних конечностей с помощью ультразвуковой допплерографии. Объяснение в тексте.

Н-3 — проксимальный отдел поверхностной бедренной артерии (граница средней и верхней третей бедра по линии, разграничивающей переднюю и медиальную поверхности) ;

Н-4 — дистальный отдел поверхностной бедренной артерии (средняя линия медиальной поверхности бедра на 5—7 см выше медиального мыщелка бедренной кости);

Н-5 — дистальный отдел глубокой артерии бедра (над сухожилием латеральной пор­ции четырехглавой мышцы бедра, на 5—7 см выше лате­рального мыщелка бедренной кости);

Н-6 — подколенная артерия (в подколенной ямке, по средней линии, на 5—7 см дистальнее линии коленного сустава);

Н-7 — проксимальный отдел передней большеберцовой артерии (граница средней и верхней третей голени, латеральнее передней поверхности большеберцовой кости);

Н-8 — проксимальный отдел задней большеберцовой артерии (параллельно точке Н-6, на 1 см медиальнее большеберцовой кости);

Н-9 — дистальный отдел передней большеберцовой артерии (срединная линия передней поверхности голеностопного сустава);

Н-10 — дистальный отдел задней большеберцовой артерии (позади медиальной лодыжки);

Н-11 — тыльная поверхность стопы (латеральнее длинного разгибателя большого пальца);

Н-12 — малая берцовая артерия (кпереди от латеральной лодыжки) .

Исследование проводят на симметричных участках обеих конеч­ностей. Техника исследования вен не отличается от определения кровотока в артериях. Датчик устанавливают в проекции исследуемой вены, после чего осуществляют аускультативную и графическую оценку интенсивности шумов.

Для оценки получаемых данных используют два вида информации: 1) сигналы кровотока — допплеровского сдвига, регистрируемые аускультативно и графически в виде кривых; 2) значение регионарного систолического давления на различных уровнях конечности (РСД). Широко используются аускультативный анализ допплеровского сигнала. При определении артериального кровотока в норме он всегда многофазен, фиксируется на всем протяжении магистральных артерий конечности. Венозный шум низкочастотный, «дующий», волнообразный, синхронен с дыханием. Он регистрируется на крупных венах: подвздошных и бедренных, реже на подколенных и глубоких венах голени.

Проводят оценку А-волн и S-волн. S-волны отражают спонтанный кровоток в венах, усиливающийся при выдохе и уменьшающийся при вдохе, А-волны — увеличение венозного кровотока при компрессии дистальных отделов конечности. Кроме того, применяют дистальную и проксимальную компрессионные пробы, пробу Вальсальвы и оценивают увеличение регистрируемых волн при глубоком дыхании.

При графической записи проводят качественную и количественную оценку показателей кривой артериального и венозного кровотока. При этом наиболее информативными в определении нарушений гемодинамики являются показатели максимальной линейной скорости кровотока (рис. 6).

Vm — максимальная (пиковая) линейная скорость кровотока (см/с);

VR — максимальная линейная скорость ретроградного кровотока (см/с);

а — время нарастания антеградного кровотока (с); b — время снижения антеградного кровотока (с); с — время распространения ретроградного кровотока (с); Vp — средняя скорость кровотока (см/с);

Рис. 6. Нормальная допплеровская пульсовая кривая. Объяснение в тексте.


Измерение регионарного систолического давления (РСД) — другой важный метод оценки артериального кровотока. Для объективного сравнения показателей РСД применяют индекс регионарного систолического давления (ИРСД), предложенный Winspr (1950), — процентное соотношение систолического давления в артериях нижних конечностей к систолическому давлению в плечевой артерии. Доказано, что этот показатель в значительной степени чувствителен к различным окклюзивным и стенотическим поражениям артерий. 3. ТЕРМОГРАФИЯ

В настоящее время накоплен большой опыт применения термографии в диагностике различных хирургических заболеваний. С помощью этого метода можно определить состояние гемодинамики в системе микроциркуляции и выявить окклюзионные процессы в периферических сосудах. В связи с этим в последнее время термография нашла применение для оценки состояния периферического кровообращения, микроциркуляции и состояния метаболизма в тканях при различных видах травм, для контроля за ходом репаративных процессов и эффективностью проводимого лечения.

При изучении микроциркуляции и метаболизма в тканях у больных с переломами костей нижних конечностей применяют тепловизор AGA-780 (Швеция), который позволяет получать черно-белое изображение исследуемого объекта, причем в комплект входит и цветной монитор. Тепловизор AGA-780 является быстродействующей системой воспроизведения термоизображения. Наряду с этим он оснащен системой блоков для проведения обработки температурных данных. При динамическом обследовании больных необходимо соблюдать стандартные правила записи: использовать постоянное расстояние между объектом исследования и объективом камеры, а также один и тот же диапазон температурных измерений прибора. Запись термоизображения проводят в основном в прямых проекциях, но в случае необходимости могут быть использованы прямые и боковые проекции.

Результаты многочисленных исследований, проведенных с помощью тепловизионной техники, позволили прийти к выводу о необходимости в каждом конкретном случае проводить как качественный, так и количественный анализы термоизображения.

В основу качественной оценки термоизображения положен принцип симметричного распределения температурных полей относительно срединной линии тела. Визуальная, или качественная, оценка позволяет выявить очаг повышенного теплоизлучения и дать его характеристику по следующим параметрам: анатомическая локализация, размер, форма, структура, степень излучения. Обязательно проводят оценку не только центрального теплоизлучения, но и периферического, которое во многих случаях является одним из критериев правильной оценки термоизображения. Качественная оценка термоизображения в системе AGA-780 характеризуется многоплановостью. Исследователю предоставляется возможность проводить температурный анализ на экране черно-белого изображения, цветного монитора, термопролиферирующего устройства и т. д.

Кроме качественного анализа, осуществляют количественную оценку термоизображения. В настоящее время существуют три способа такой оценки:

1)  сравнительная оценка температур на участках, расположенных симметрично относительно средней линии тела человека;

2)  измерение температуры в патологическом очаге и на близлежащих участках тканей;

3)  сопоставление измеренных температур с данными, полученными при обследовании здоровых людей (контрольная группа).



Изучение количества теплоизлучения, как и визуальная оценка термограмм, необходимо при динамическом наблюдении за кровоснабжением сегмента конечности при проведении хирургического или консервативного лечения.

4. РЕОВАЗОГРАФИЯ

Реовазография — один из основных методов исследования периферического кровообращения. Это бескровный метод, принцип которого состоит в регистрации колебаний электрического сопротивления живых тканей, обусловленных изменениями кровенаполнения их при каждой пульсовой волне. Для преодоления большого поляризационного сопротивления, а также электрического сопротивления кожных покровов при реовазографии используют токи высокой частоты.

Реовазография — один из методов функционального исследования, обладающий многими достоинствами прямых и косвенных способов регистрации гемодинамических параметров. Кровь характеризуется более высокой электропроводностью, чем остальные ткани, поэтому увеличение кровенаполнения приводит к уменьшению электрического сопротивления на данном участке тела, уменьшение кровенаполнения — к увеличению сопротивления.

Таким образом, величина реовазографических волн определяется пульсовыми объемными изменениями артерий: при изменении просвета артерий изменяется вид реографической кривой.

Запись реограмм проводят на трех- и шестиканальном электрокардиографе аппарата «Галилео» (Италия) с реографическими блоками. Для регистрации продольной реографической кривой используют свинцовые циркуляторные электроды. Их покрывают одним слоем марли, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия, кожу предварительно обрабатывают спиртом. Электроды накладывают на обе конечности симметрично по сегментарному принципу. Запись реограмм проводят при горизонтальном положении пациента,

Text Box: Рис 7. Реограмма голени здорового человека. Объяснение в тексте.

параллельно осуществляют запись электрокардиограммы во II стандартном отведении.

При анализе реографической кривой (рис. 7) учитывают следующие показатели:

a /Т*100 — характеристика максимального кровенаполнения, свидетельствующая о тонусе крупных артерий;

ДКИ — дикротический индекс, характеризующий уровень микроциркуляции и тонус мелких артериол;

ДСИ — диастолический индекс, отражающий состояние тонуса мелких венул;

РИ — реографический индекс, характеризующий величину систолического притока крови.

а. Пульсовой кровоток (ПК) по Кубичеку, мл:

где Р — удельное сопротивление крови, 130 Ом/см; L — расстояние между измерительными электродами, см; A<j — амплитуда ДРГ, мин; Tv — аналог времени изгнания крови из левого желудочка, с; Z — базовое сопротивление (импеданс) исследуемого сегмента, определяемое по показаниям прибора, Ом; Kd — величина калиб­ровочного сигнала ДРГ, мин»с/Ом.

б. Минутный кровоток (МК) через исследуемый участок ткани,

мл:

МК = ПК х ЧСС,

где ЧСС — частота сердечных сокращений.

в. Показатель тонуса и эластичности артерий (ПТС),

ПТС = а/Т х 100,

где а — длительность анакроты, мин; Т — длительность периода сердечных сокращений.

г. Показатель венозного оттока (ПВО) — соотношение амплитуды в точке, соответствующей окончанию артериального притока, определяемой по ДРГ, и максимальной амплитуды РГ, %.

5. ИЗМЕРЕНИЕ ПОДФАСЦИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

При изучении динамики кровообращения в нижних конечностях при переломах костей бедра и голени разной тяжести выявляется необходимость в объективной характеристике состояния тканей в подфасциальном пространстве. Обычно речь идет о больных, у которых переломы возникали в результате сдавленна. Именно у этой категории больных часто возникает необходимость в декомпрессии мягких тканей и сосудисто-нервных.образований. Наряду с клиническими тестами (отек, его плотность, пульсация сосудов на периферии, неврологический статус) и дополнительными методами исследования в комплекс диагностических мероприятий необходимо включить определение подфасциального давления. Метод разработан М. А. Литвиновой в 1977 г. В основу положена методика определения венозного давления с помощью системы для переливания жидкостей или аппарата Вальдмана.

Методика исследования. Больной находится в положении лежа на спине. Подсоединенную к системе инъекционную иглу вводят в подфасциальное пространство, при этом прокол фасции иглой четко ощущается. Ампулу, наполненную стерильным изотоническим раствором хлорида натрия, медленно перемещают по вертикали до момента прекращения поступления жидкости из системы под фасцию, которое означает, что давление жидкости в системе и подфасциальном пространстве стало одинаковым. Сантиметровой лентой или по шкале аппарата Вальдмана измеряют высоту столба от уровня жидкости в ампуле до уровня введения иглы в конечность. Полученная величина, выраженная в миллиметрах водного столба, соответствует подфасциальному давлению. Давление определяют на симметричных участках поврежденной и интактной конечности и полученные величины сравнивают.

6.   ПОЛЯРОГРАФИЯ

Полярографию применяют для определения напряжения кислорода в тканях, характеризующего возможности эффективного осуществления биологического окисления в них. Полярографическое измерение содержания кислорода в тканях позволяет судить как о транспорте кислорода в ткань, так и об его интенсивности потребления в тканях. Состояние кислородного режима тканей при переломе имеет важное значение для оценки течения репаративного процесса, так как позволяет судить о самом интимном и мало доступном изучению этапе дыхания — тканевом дыхании, зависящем в конечном итоге от состояния микроциркуляции и периферического кровообращения, в связи с чем объективные данные, полученные с помощью этого метода, могут быть использованы для обоснования применения тех или иных методов лечения при различных повреждениях опорно-двигательного аппарата.

Метод основан на реакции электрохимического восстановления кислорода, возникающей на электроде с небольшой поверхностью при электролизе. При подаче определенного потенциала на электрод, помещенный в исследуемую среду, происходит организация двойного электрического слоя: поверхность электрода заряжается отрицательно, а контактирующая с ним среда — положительно или наоборот. Один из электродов является активным, или индикаторным (катод), и обычно имеет небольшую активную поверхность, в то время как поверхность второго, вспомогательного, или референтного (анод), электрода во много раз больше.

До включения внешнего, источника тока концентрация растворенных веществ во всем объеме электролита одинакова, но при включении источника постоянного тока на катоде происходит выделение (восстановление) одних ионов, а на аноде идет окисление или переход в раствор других ионов. Процесс изменения полярности на границе раздела двух сред (фаз) получил название «концентрационная поляризация». При одинаковой силе тока, проходящего через исследуемую среду и электроды, на индикаторном электроде поляризация весьма значительна, так как в этом случае плотность тока, а, следовательно, и восстановление молекул или ионов велико. При электролизе сила предельного диффузионного тока прямо пропорциональна концентрации ионов в растворе, а плотность тока (поляризации) находится в обратной зависимости от величины поверхности электрода: при небольшой поверхности электрода наблюдаются высокая поляризация и высокая плотность тока, а при большой поверхности электрода поляризации практически не происходит.

В исследованиях используют полярограф РА-2 (Чехословакия) с координантным плоскостным самописцем Ху4103 и полярограф ЛП7с. В качестве рабочего электрода применяют биполярную иглу-мандрен из комплекта «Диса» с двумя активными платиновыми поверхностями в области торца иглы. Благодаря наличию прочной изоляции, защищенной стальным корпусом, эти электроды имеют значительные преимущества перед обычно применяемыми различными авторами самодельными электродами, обладающими значительным остаточным током, возникающим при нарушении изоляции. Электродом сравнения является положительный электрод, характеризующийся большей стабильностью потенциала сравнения, чем хлорсеребряный, также применяемый в полярографии.

Перед началом исследования проводят калибровку рабочего электрода в соответствии с единой стандартной и унифицированной методикой калибровки кислородных электродов. Согласно этой методике, калибровку электродов необходимо проводить по изотоническому раствору хлорида натрия, насыщенному на воздухе при комнатной температуре, и по этому же раствору, но с добавлением сульфита натрия («нулевой раствор»), который, переходя в сульфат, связывает весь растворенный кислород в течение нескольких секунд. На электроды подают напряжение реполяризации и регистрируют остаточный ток.

При калибровке расчеты показателей производят по следующей формуле:

где D — барометрическое давление, мм рт. ст.; d — давление водяных паров,  мм рт. ст.; JTK — диффузный ток в коже, дел.

шкалы; Ji — диффузный ток в изотоническом растворе при температуре калибровки, дел. шкалы; ti — температура изотонического раствора при калибровке, °С; t2 — температура кожи, °С; Кте — температурный коэффициент, который рассчитывают по формуле:

где ЛУЖ И JMHH — величины диффузного тока в калибровочных растворах при температурах Ti и Т2, определяемые экспериментально до исследования.

Только после тщательной проверки электродов и их калибровки приступают к измерению тканевого Рог- После введения электрода, как правило, вначале регистрируются низкие величины напряжения кислорода, но через небольшой промежуток времени Рл повышается и устанавливается на стабильном уровне, который и принимают за исходный нормальный уровень РЛ в данной точке ткани. Кислородный режим исследуемых тканей изучают в динамике при проведении «кислородной» пробы. Эту пробу выполняют следующим образом. Обследуемый дышит 70% кислородом в течение 3 мин. По регистрируемой при этом кривой рассчитывают следующие показатели (рис. 8):

Poj ткани — исходный уровень Рог в ткани, мм рт. ст.;

ЛВП — латентное время подъема кислородной кривой от начала вдыхания кислорода до начала подъема кривой, с. Характеризует линейную скорость кровотока.


Ро2 за 1-ю минуту — показатель прироста Рог (подъем кривой). Характеризует общее состояние микроциркуляции в данной точке ткани и диффузную способность тканей. На эту величину в той или иной степени влияют скорость потребления кислорода тканью и скорость локального кровотока;


ВПС — скорость полуспада кривой при кислородной пробе. Характеризует скорость потребления кислорода тканями. На эту величину также влияют скорость диффузии кислорода из крови в ткань и локальный кровоток;

ВПСИ — скорость полуспада кривой при ишемической пробе. Характеризует уровень потребления кислорода в самих тканях.

Таким образом, при проведении анализа кислородной кривой при кислородной пробе можно раздельно судить как о доставке кислорода к тканям, так и об интенсивности тканевых окислительных процессов. Применение биполярного электрода позволяет при однократном введении электрода в подкожную жировую клетчатку провести регистрацию напряжения кислорода и определить изменение локальной объемной скорости тканевого кровотока.