Дисфункциональные маточные кровотечения
создание документов онлайн
Документы и бланки онлайн

Обследовать

Администрация
Механический Электроника
биологии
география
дом в саду
история
литература
маркетинг
математике
медицина еда Питание косметика рецепты
музыка
образование
психология
разное
художественная культура
экономика





















































Дисфункциональные маточные кровотечения

медицина



Отправить его в другом документе Tab для Yahoo книги - конечно, эссе, очерк Hits: 1177



дтхзйе дплхнеофщ

ЗДОРОВАЯ КОЖА - НАШЕ ЗДОРОВЬЕ
УКОЛ: ОТ СТРЕССА ДО ЗАБОЛЕВАНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ
Краснуха
О бедной пиявке замолвите слово
Мудров (1776-1831)
Основы искусственных нейронных сетей
Перевязочный пакет
СИСТЕМА СВЯЗИ «ВНУТРЕННИЙ СВЕТ»
АВИЦЕННА О СЕРДЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Здоровье на кончиках пальцев
 

Дисфункциональные маточные кровотечения

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК)— это

ациклические маточные кровотечения, которые возникают вследствие функциональных нарушений в гипоталамо-гипо-физарно-яичниковой системе и не связанные с явными анато­мическими (органическими) изменениями в половых органах женщины, системными заболеваниями или осложнениями бе­ременности [109]. Этиология

1.             Сильные эмоциональные потрясения и психические или нервные заболевания (орга 919j91ij нические или функцио­нальные).

2.             Нарушения питания (количественные и качественные), авитаминозы, ожирение.

3.             Профессиональные вредности (воздействие некоторых химических веществ, физических факторов, радиации).



4.             Инфекционные и септические заболевания.

5.             Хронические заболевания сердечно-сосудистой, кро­ветворной систем, печени.

6.             Перенесенные гинекологические заболевания.

7.             Травмы мочеполовых органов.

8.             Хромосомные аномалии.

9.             Врожденное недоразвитие половых органов.


10. Инволютивная перестройка гипоталамических центров в климактерическом периоде.

Патогенез

В основе развития ДМК лежат патологические изменения функции гипоталамо-гипофизарной системы, контролирующей нейротрансмиттерные механизмы, с последующим дисхроно-зом гормональной функции яичников. Эндометрий почти не имеет стромы, поэтому при обильной васкуляризации склонен к кровоточивости, если нарушается цикличность его пролифе-ративно-секреторных процессов. Избыточная и продолжитель­ная стимуляция эстрогенами за счет увеличения митотической активности клеток способствует чрезмерному утолщению эндо­метрия с развитием его гипоксии (из-за спазма артериол) и по­вышением сократительной активности матки, что обусловливает непрерывное повреждение одного участка эндометрия за другим с неодновременным его отторжением и сопровождается продол­жительными и обильными маточными кровотечениями[85].

Классификация ДМК

(Ю.А.Гуркин, 1994)

I.  По характеру нарушений МЦ и морфофункциональным
изменениям:

1.   Ановуляторные ДМК (однофазные):

•        кратковременная    ритмическая    персистенция фолликула;

•        длительная персистенция фолликула;

•        атрезия множества фолликулов.

2.   Овуляторные ДМК (двухфазные):

•        гипофункция желтого тела;

•        гиперфункция желтого тела;

•        гипофункция зреющего фолликула;

•        гиперфункция зреющего фолликула.

II. По возрасту:

•        подросткового возраста (ювенильные маточные кровотечения);

•        репродуктивного возраста;

•        климактерического периода;

•        постменопаузального периода.


1. Клинико-патофизиологическая характеристика ДМК

1.1. ДМК при ановуляторных менструальных циклах

Ановуляторные ДМК носят ациклический характер и назы­ваются метропатиями. Основой ановуляторных ДМК являет­ся отсутствие овуляции и второй фазы цикла. Ановуляторный менструальный цикл при отсутствии обильных маточных кро­вотечений может не считаться патологическим явлением в пе­риод становления половой зрелости (до 1-2 лет после менархе), при лактации и сразу после ее окончания и в предменопаузаль-ном периоде. Во всех остальных случаях при обильных кровоте­чениях с нарушением самочувствия или работоспособности это является патологическим состоянием.

Кратковременная ритмическая персистенция фолликула на­блюдается в любом возрасте, чаще в детородном.

Патогенез: несинхронная продукция ГнРГ, ЛГ и ФСГ при­водит к нарушению созревания фолликулов и их гормональной функции. Овуляции не происходит, фолликул функционирует, желтое тело не образуется. Это явление длится 20—40 дней и за­канчивается маточным кровотечением на фоне пролифериру-ющего эндометрия.

Клиника: менструальноподобные маточные кровотечения (МК) без определенной продолжительности и интервалов меж­ду ними.

Диагностика:

♦       гормональные исследования: выявление отсутствия второй фазы цикла (сохранение высокого уровня эст­рогенов, отсутствие повышения уровня прогестерона в сыворотке крови, снижение экскреции прегнандиола с мочой во II фазе цикла). Повышенный уровень гонадо-тропинов;

♦       УЗИ: матка увеличена, гиперплазия эндометрия, мелко-кистозная дегенерация яичников;

♦       гистологическое исследование эндометрия: избыточная пролиферация, железисто-кистозная гиперплазия, дис-пластические изменения.


Длительная персистенция фолликула

Встречается у женщин в предменопаузальном периоде в 45—55 лет. Характерны инволютивные изменения регуляции репродуктивной функции.

Патогенез: фолликул продолжительно персистирует, а по­том подвергается атрезии, овуляция при этом не происходит и желтое тело не образуется. Под влиянием избытка эстрогенов и длительного их воздействия, эндометрий совершает только фазу пролиферации, разрастаясь до патологических пределов с дистрофическими изменениями вследствие нарушения его трофики (тромбирование сосудов, некроз и отторжение). От­торжение эндометрия с повреждением сосудов происходит от­дельными участками, что сопровождается продолжительными обильными кровотечениями. Этому процессу предшествуют нарушения циркадного ритма продукции и выделения гормо­нов гипоталамуса и гипофиза при атрофических изменениях в эпифизе.

Клиника: обильные, продолжительные МК, повторяющиеся через 6-8 недель и более. Вторичная железодефицитная анемия.

Диагностика:

♦       гормональное исследование: гиперэстрогенемия, низ­кий уровень прогестерона, высокий уровень гонадотро-пинов и нарушение их соотношения (преобладание ЛГ), отсутствие ритма секреции всех гормонов.

♦       УЗИ и лапароскопия: увеличение матки и яичников с поликистозной их дегенерацией.

♦       гистероскопия и гистологическое исследование эндо­метрия: различные варианты гиперплазии эндометрия (железисто-кистозная, полипозная, аденоматозная, атипичная).

♦       кольпоскопия: изменения шейки матки (гипертрофия с гиперпластическими процессами, псевдоэрозии, цер-вицит и эндоцервицит, лейкоплакии, дисплазии).

Атрезия множества фолликулов

Встречается чаще в подростковом периоде.

Патогенез: поочередно происходит атрезия множества фолликулов в стадии доовуляционной зрелости. Это обуслов­лено отсутствием цирхорального ритма ГнРГ и ациклическим


выделением гонадотропних гормонов гипофиза. Нарушение стероидогенеза в яичниках характеризуется отсутствием его цикличности при резком снижении уровня прогестерона. Про­должительное стимулирующее влияние эстрогенов приводит к гиперплазии и железисто-кистозным изменениям эндометрия. Низкий уровень прогестерона не может вызвать секреторную трансформацию эндометрия.

Клиника: метроррагия; кровотечения начинаются без ка­ких-то определенных интервалов через 10—15 дней, затем сле­дуют 1—2-месячные перерывы. Кровотечения продолжаются длительное время, сопровождаясь анемией.

1.2. ДМК при овуляторных менструальных циклах

Возникают вследствии неполноценности зреющего фолли­кула (гипо- или гиперфункция) или жёлтого тела, нарушения синтеза простагландинов, ФСГ или ЛГ.

Гипофункция желтого тела связана с коротким сроком фун­кционирования желтого тела. Менструальный цикл укорочен (менее 21 дня) или неполноценный. Характерно наличие ма­жущихся кровянистых выделений в течение 4—5 дней перед менструацией. Фолликул созревает нормально, а желтое тело функционирует недолго или в период его жизни выделяется не­достаточно прогестерона.

Диагностика:

♦       гистологическое исследование эндометрия: преждевре­менное его отторжение или неполноценность дециду-альной муфты с лейкоцитарной инфильтрацией и недо­статочным формированием II фазы;

♦       тесты функциональной диагностики: II фаза начинается на 2—3 дня раньше по сравнению с началом секреторной трансформацией эндометрия.

Гиперфункция желтого тела. В основе лежит персистенция желтого тела. Менструация задерживается на несколько дней или недель и сопровождается обильным кровотечением.

Диагностика. Гистологическое исследование: децидуальные изменения стромы эндометрия, синдром неполного отторже­ния эндометрия. При персистировании желтого тела начина-


ется созревание фолликула. Прогестерона выделяется недоста­точно для полноценной секреторной фазы, но он препятствует быстрому интенсивному отторжению эндометрия.

Гипофункция зреющего фолликула. Снижение уровня эстроге­нов в середине цикла приводит к появлению коротких менстру­альных циклов (каждые 2 недели). Кровотечения бывают разной интенсивности — от мажущих до обильных. Для этого синдрома характерны затяжные менструации (обильные в первые 2—3 дня и мажущиеся в последующем до 6—7 дней), что обусловлено за­медлением регенерации и пролиферации эндометрия [85].

Гиперфункция зреющего фолликула характеризуется чрез­мерной менструальной кровопотерей, чаще без нарушения ре­гулярности цикла. Возникает на фоне гиперэстрогенемии.

Нарушение продукции ФСГ и ЛГ или их соотношения

Такие ДМК наблюдаются в пубертатном периоде, когда мо­гут чередоваться овуляторные циклы с ановуляторными. При снижении уровней ФСГ и ЛГ менструальные циклы продолжи­тельные и заканчиваются обильными кровотечениями. При по­вышении уровня ФСГ менструальные циклы укорачиваются.

2. Общие принципы обследования больных с ДМК

1.             Изучение общего и гинекологического анамнеза.

2.             Общее объективное обследование.

3.             Гинекологическое обследование.

4.             Лабораторная диагностика:

а)   общий анализ крови (для определения степени ане-
мизации женщины) и мочи;

б)   анализ крови на группу и резус-фактор;



в)   анализ крови на RW, HBs, ВИЧ;

г)    коагулограмма;

д)   биохимический анализ крови с определением уров­
ня сывороточного железа.

5.             Гормональные исследования: определение в динамике уровней ФСГ, ЛГ, эстрогенов, прогестерона.

6.             Дополнительные методы обследования для исключения фиброматозных узлов, эндометриоза, полипов эндо-


метрия (проводят при отсутствии кровотечения): УЗИ (оценка толщины эндометрия, структуры миометрия позволяет выявить миоматоз и очаги аденоматоза, ви­зуализировать яичники с оценкой их размеров и струк­туры), метросальпингография (с водорастворимыми контрастными растворами через 5—6 дней после выскаб­ливания), гистероскопия (для выявления внутриматоч-ной патологии).

7.   Тесты функциональной диагностики (проводят при от­
сутствии кровотечения или после его остановки):

а)   измерение базальной температуры;

б)   гормональная кольпоцитология;

в)   исследование феномена арборизации слизи, симп­
тома «зрачка»;

е)   определение уровня половых гормонов в крови и моче.

8.             Определение наличия хорионического гонадотропина в моче.

9.             Диагностическое выскабливание цервикального кана­ла и стенок полости матки с последующим гистологиче­ским исследованием;

10.   Консультации смежных специалистов (эндокринолог, гематолог, невропатолог).

3. Общие принципы лечения больных с ДМК

I. Гемостаз.

Симптоматическая гемостатическая терапия:

а)   средства, сокращающие мускулатуру матки:

•        окситоцин 5 ЕД (1 мл) в 500 мл физраствора в/в ка­пел ьно;

•        метилэргометрин    1    мл    0,02 %    раствора    в/м 1-2 раз/сут.;

•        эрготамин 1 мл 0,05 % р-ра в/м 3 раз/сут. или 1 драже 0,001г 3 раз/сут.;

•        настойка водяного перца по 25 капель 3 раз/сут.;

•        экстракт пастушьей сумки по 25 капель 3 раз/сут.;

б)   антигеморрагические и гемостатические средства:


•        аминокапроновая кислота по 2—3 г в порошках 3 раз/сут. (сут. доза 10-15 г);

•        препараты кальция: кальция хлорид 10 мл 10 % р-ра в/в медленно, глюконат кальция 10 мл 10 % р-ра в/в или в/м или по 0,5 г 3 раз/сут. внутрь;

•        дицинон (этамзилат) по 2—4 мл 12,5 % раствора в/м или в/в с последующим приемом по 1—2 табл. 3—4 раз/сут.;

•        витамин К(викасол) по 0,015г 3 раз/сут.;

•        аскорбиновая кислота по 300 мг 3 раз/сут.

в)   гормональная гемостатическая терапия (Раздел 4.2.). П. Регуляция менструальной функции и профилактика реци­дивов (раздел 4.2.).

III.    Восстановление репродуктивной функции (раздел 4.2.).

IV.     Общеукрепляющая терапия:

1.             Диета с повышенным содержанием белков, микроэле­ментов, витаминов.

2.             Витаминотерапия:

•        витамин В6 1 мл 5 % раствора и В1 1 мл 6 % раствора в/м через день;

•        аскорбиновая кислота по 1 мл 5 % раствора в/м 1 раз/сут.;

•        рутин по 0,02 г 3 раз/сут.;

•        витамин Е 100 мг 2 раз/сут.

3.   Адаптогены — курс лечения 15—20 дней:

•        пантокрин по 30—40 капель за 30 минут до еды 2-3 раз/сут. или в/м по 1-2 мл в день;

•        экстракт элеутерококка по 20—30 капель 2-3 раз/сут. (вечером не принимать);

•        экстракт эхинацеи пурпурной по 15—20 капель 3 раз/сут.

4.   Антианемическая терапия:

•    витамин В12 по 200мкг в сутки;

•         фолиевая кислота по 0,001 г 2—3 раз/сут.; Препараты железа:

•         ферроплекс по 2 драже 3 раз/сут.;

•         «Феррум-Лек» по 5 мл через день в/м;

•         тотема 1—5 ампул ежедневно внутрь перед едой;


•    ферковен в/в 1—2 дня по 2 мл; с 3-го дня по 5 мл еже­дневно. Длительность лечения зависит от степени анемизации жен­щины.

V. Физиотерапия:

♦       электрофорез с сульфатом меди ежедневно в первой фазе цикла и с сульфатом цинка — во второй фазе цикла;

♦       шейно-лицевая гальванизация или эндоназальный элек­трофорез с вит. В1,

♦       эндоназальный электрофорез с новокаином.

4. Особенности ДМК в разные возрастные периоды

4.1. Ювенильные кровотечения

Ювенильные кровотечения (ЮК) — это ДМК периода поло­вого созревания, обусловленные нарушением регуляции менст­руальной функции и не связанные с органическими заболева­ниями половой системы или других систем организма.

Этиопатогенез. Предрасполагающие факторы: конститу­ция (астенический, интерсексуальный, инфантильный типы), повышенная аллергизация, неблагоприятные материально-бытовые, климатогеографические факторы; влияние повреж­дающих воздействий в анте- и интранатальном периодах (не­доношенность, резус-конфликт, гестозы, осложненные роды); частые инфекционные заболевания в детском возрасте (грипп, тонзиллит, ревматизм).

Разрешающие факторы: психические потрясения, физичес­кая нагрузка, черепно-мозговая травма, ОРВИ, недостаток или избыток массы тела.

Нарушение жирового обмена приводит к гипофункции аде-ногипофиза и яичников. Хронический тонзиллит, операция тонзиллэктомии в год наступления менархе способствуют на­рушениям менструальной функции центрального генеза. Хро­нические заболевания гепатобилиарной системы влияют на ги-поталамическую регуляцию. Ревматизм приводит к снижению биосинтеза прогестерона [85].


ЮК— ановуляторные, возникают на фоне атрезии фол­ликулов. Длительному кровотечению, кроме дистрофических процессов в гиперплазированном эндометрии, способствует и недостаточная сократительная активность матки, не достигшей окончательного развития.

Клиника. ЮК бывают чаще в первые 2 года после менархе, но могут начинаться уже с менархе. Они различны по интенсив­ности и продолжительности, безболезненны, быстро приводят к анемии и вторичным нарушениям свертывающей системы крови (тромбоцитопения, замедление свертывания, снижение протромбинового индекса, замедление ретракции кровяного сгустка). В конце пубертатного и в постпубертатном периоде возникают овуляторные кровотечения по типу полименореи (причины: недостаточная продукция ЛГ, неполноценность желтого тела).

Симптомы:

♦       длительные (более 7—8 суток) кровянистые выделения из половых путей;

♦       кровотечения, интервал между которыми менее 21 дня;

♦       кровопотеря более чем 100— 120 мл в сутки;

Тяжесть заболевания определяется характером кровопотери (интенсивность, длительность) и степенью вторичной постге­моррагической анемии.

Диагностика

1.            Гинекологический осмотр в присутствии родителей или близких родственников (осмотр наружных половых ор­ганов, ректоабдоминальное исследование; бимануаль­ное исследование и осмотр в зеркалах проводится у сек­суально-активных подростков).

2.            Тесты функциональной диагностики:

•        монофазная базальная температура;

•        низкие показатели КИ = 5—40 %;

•        невыраженные симптом «зрачка», «папоротника».

3.   Для исследования состояния эндометрия применяют ци­
тологическое исследование аспирата из полости матки.

Обследование девочек с ЮК проводится совместно с педи­атром, гематологом, отоларингологом, эндокринологом, не­вропатологом.


Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями крови, сопровождающимися повышенной кровоточивостью (геморрагические диатезы, врожденные дефекты гемостаза — тромбоцитопеническая пурпура), нарушениями функции пече­ни, заболеваниями коры надпочечников, щитовидной железы, диэнцефальной патологией, гормонпродуцирующими опухо­лями яичника, саркомой матки, патологией шейки матки (по­липы, эрозия, рак), нарушенной беременностью, инородными телами и опухолями влагалища.

Лечение ЮК состоит из двух этапов:

I этап: Собственно гемостаз




1.    Симптоматическая гемостатическая терапия (Раздел

3.)-

2.    Гормональный гемостаз. Показания:

•        длительное и обильное кровотечение с наличием вторичной анемии;

•        отсутствие эффекта от проводимой симптоматичес­кой терапии;

•        длительное кровотечение и наличие гиперплазии эндометрия (М-эхо более 10 мм).

Гестагены: дидрогестерон (дуфастон) 10 мг 2 раз/сут., норэ-тистерон (норколут) 5 мг 2 раз/сут., утрожестан по 100—200 мг 2 раз/сут. Препараты назначаются до достижения гемостаза, с последующим снижением дозы до 1 таб. в сутки. Общая про­должительность лечения 21 день.

Комбинированные оральные контрацептивы: нон-овлон, риге-видон, микрогинон по 2—3 табл. в сутки с постепенным снижени­ем дозы до 1 табл. в сутки. Общая продолжительность лечения 21 день.

3.   Хирургический гемостаз
Лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости

матки у подростков проводится по следующим показаниям:

•        профузное маточное кровотечение, угрожающее жизни пациентки;

•        выраженная вторичная анемия (гемоглобин 70 г/л и ниже, гематокрит ниже 25,0 %, бледность, тахикар­дия, гипотония);


•    подозрение на патологические изменения структуры
эндометрия (например, полип эндометрия по дан­
ным УЗИ).

Условия для проведения выскабливания полости матки:

•        согласие родителей несовершеннолетней больной;

•        наличие анестезиологической службы для проведе­ния обезболивания;

•        наличие специального инструментария для сохране­ния целости девственной плевы;

•        обязательное последующее патогистологическое ис­следование полученного материала.

II этап. Регуляция менструальной функции и профилактика рецидивов заболевания

Противорецидивное лечение проводится на протяжении 2—3 менструальных циклов, амбулаторно. Оно включает психотера­пию, создание физического и психического покоя, правильный режим труда и отдыха, рациональное питание, гормональную регуляцию цикла. Его цель заключается в формировании ову-ляторных менструальных циклов.

1.    Витаминотерапия

ВI фазе менструального цикла:

•    витамин В1 (1 мл 6 % р-ра) и витамин В6 (1 мл 5 % р-
ра) в/м чередуя;

в    фолиевая кислота 3—5 мг в сутки. Во II фазе менструального цикла:

•    аскорбиновая кислота по 1 мл 5 % раствора в/м
1 раз/сут.;

•    витамин Е по 1 капсуле (100мг) 2 раз/сут.

Курс витаминотерапии проводится 2—3 месяца.

Одновременно назначают один из вегетотропных пре­паратов: беллоид по 1 таблетке (драже) 3 раза в день, беллас-пон по 1 табл. 3 раз/сут. после еды, беллатаминал по 1 табл. 3 раз/сут..

2. Гормональная терапия

1.    Комбинированные эстроген—гестагенные препараты: Применяют однофазные низкодозированные препараты: ло-гест, мерсилон, минизистон, марвелон. Назначаются по 1 таб-


летке с 5-го по 25-й день первого менструального цикла, а в течение трех последующих циклов — с 1-го по 21-й день с 7-дневным перерывом.

2.    «Чистые» гестагены (назначают с 16-го по 25-й день
цикла в течение 4—6 месяцев): дуфастон (дидрогестерон)
10 мг 2 раз/сут., утрожестан (микродозированный про­
гестерон) 100—200 мг 1 раз/сут., оргаметрил (линестре-
нол) 5 мг 1 раз/сут.

Девушкам старше 16 лет с рецидивирующими кровотече­ниями назначают стимуляторы овуляции (кломифена цитрат, клостильбегит) по 25—50 мг с 5-го по 9-й день цикла на протя­жении 3 месяцев или гонадотропины (хорионический гонадотро-пин 3000 ME на 12, 14, 16 день цикла в/м или профази 10 000 ME на 14 день цикла в/м или прегнин по 5000 ME на 13 и 15 день цикла). Для восстановления овуляции в периоде полового со­зревания также назначают рефлексотерапию в виде электрости­муляции рецепторов шейки матки или электропунктуры.

Период реабилитации продолжается 2—6 месяцев после окончания лечения. Повторные курсы гормонотерапии при не­обходимости проводятся не ранее, чем через 6 месяцев.

3. Физиотерапевтическое лечение при ЮК:

♦       гальванизация молочных желез;

♦       вибрационный массаж сосков;

♦       грязевой «бюстгальтер» (для девушек старше 15 лет);

♦       эндоназальный электрофорез кальция (для больных с высоким инфекционным индексом);

♦       вибрационный массаж паравертебральных зон (при час­тых рецидивах кровотечения).

4.2. ДМК репродуктивного возраста

Этиопатогенез

Причины нарушения функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы: аборты, эндокринные болезни, стрессы, инфекции, интоксикации, прием некоторых лекарственных средств (нейролептики).

Ановуляторные кровотечения возникают на фоне персис-тенции фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов. Де­фицит прогестерона на этом фоне способствует развитию в эн-


дометрии железисто-кистозной гиперплазии. Интенсивность кровотечения зависит от степени гиперплазии, выраженности сосудистых нарушений в эндометрии, местных изменений ге­мостаза. Во время кровотечения в эндометрии повышается фибринолитическая активность, снижается образование и со­держание простагландина F2а, который вызывает вазоконс-трикцию, увеличивается содержание простагландина Е2 (вазо-дилататор) и простациклина (снижает агрегацию тромбоцитов) [106].

Реже такие ДМК связаны с недостаточностью лютеиновой фазы. Кровотечения при этом менее интенсивные и длитель­ные, чем при ановуляторных ДМК.

Дифференциальную диагностику проводят с задержкой час­тей плодного яйца, плацентарным полипом, миомой матки, полипами эндометрия, аденомиозом, внематочной беремен­ностью, аденокарциномой эндометрия, травмой эндометрия внутриматочными контрацептивами.

Диагностика (см. раздел 2.).

Лечение состоит из 3-х этапов:

I этап. Остановка кровотечения

1.             Симптоматические средства, сокращающие мускулату­ру матки, антигеморрагические и гемостатические пре­параты (раздел 3.).

2.             Хирургический гемостаз. Лечение начинают с выскаб­ливания слизистой оболочки канала шейки и полости матки с последующим гистологическим исследовани­ем соскоба. Выскабливание является главным методом остановки кровотечения у женщин репродуктивного и климактерического периода, учитывая возрастание час­тоты рака эндометрия в популяции.

3.             Гормональный гемостаз. Консервативный гормональный гемостаз у женщин репродуктивного возраста показан только молодым нерожавшим пациенткам, которые не относятся к группе риска по развитию гиперпроли-феративных процессов эндометрия или, если диагно­стическое выскабливание было проведено не более трех месяцев назад, и при этом не было выявлено патологи­ческих изменений эндометрия.


Распространенным и эффективным методом гормональ­ного гемостаза является применение монофазных комбини­рованных оральных контрацептивов (микрогинон 28, марвелон, фемоден, нон-овлон, ригевидон), оказывающих выраженное супрессивное действие на эндометрий за счет наличия в них гестагенов группы 19-норстероидов (левоноргестрел, дезогест-рел, диеногест, гестоден, норэтистерон). Препараты назнача­ют в дозе 3—6 табл. в сутки, постепенно снижая дозу на 1 табл. каждые 1—3 дня после достижения гемостаза, в дальнейшем прием продолжают по 1 табл. в сутки (общий период приема 21 день).

Гестагены применяют при ановуляторных гиперэстроген-ных кровотечениях (блокируют пролиферацию и переводят эндометрий в секреторную фазу): 17-оксипрогестерона капро-нат 12,5 % раствор 2 мл в/м 1 раз/сут. 5—8 дней; дуфастон (дид-рогестерон) 10 мг 3—5 раз/сут.; норколут (норэтистерон) 5 мг 3—5 раз/сут.; линестрол по 10 мг 3-5 раз/сут.

Пероральные гестагены применяются до достижения ге­мостаза с последующим снижением дозы на 1 табл. каждые 2—3 дня. Общий период приема препаратов не менее 10 дней с дальнейшим формированием следующего менструального цикла после менструальноподобного кровотечения в ответ на отмену гестагенов.

При введении гестагенов быстрой остановки кровотечения не наблюдается (может быть уменьшение или остановка с пос­ледующим повторением, но с меньшей интенсивностью). Поэ­тому гестагенный гемостаз может быть применен лишь у паци­енток без выраженной анемии.

Эстрогены ускоряют регенерацию поврежденных участков эндометрия: фолликулин 0,1 % раствор 1 мл в/м, эстрадиола ди-пропионат 0,1 % раствор 1 мл в/м или синестрол 1 % раствор 1 мл в/м каждые 1—2 часа до остановки кровотечения.

После остановки кровотечения назначают регулирующую гормонотерапию.

II этап. Регуляция менструальной функциии и профилактика рецидивов

1.   Применение ингибиторов синтеза простагландинов •   в первые 1—2 дня менструации: мефенаминовая кис­лота 0,5 г 3 раз/сут., нимесулид 100 мг 2 раз/сут.


2.    Витаминотерапия:

•        токоферола ацетат 100 мг 1 раз/сут. в день на протя­жении 2 месяцев;

•        фолиевая кислота 1—3 мг 1 раз/сут. с 5-го дня цикла на протяжении 10 дней;

•        аскорбиновая кислота 1,0 г в день с 16-го дня цикла на протяжении 10 дней;

•        поливитаминные и минеральные препараты, содер­жащие железо и цинк.

3.    Гомеопатические препараты, регулирующие МЦ:



•        ременс по 15—20 капель 3 раз/сут. за 20—30 мин до еды;

•        мастодинон (15 % спиртовый раствор с вытяжками из лекарственных трав: цикламена, чилибухи, ири­са, тигровой лилии). Назначают по 30 капель утром и вечером не менее 3-х мес, без перерыва вне зави­симости от МЦ.

4.   Гормональная терапия назначается дифференцирован­
но, в зависимости от патогенетического варианта ДМК:

При овуляторных кровотечениях:

А. Гестагены в лютеиновую фазу менструального цикла:

•        утрожестан (микродозированный прогестерон) 200—300 мг в день за 2 приема (1 капсула утром и 1—2 капсулы вечером) вагинально или per os с 15 по 25 день цикла;

•        дуфастон (дидрогестерон) по 10—20 мг 1 раз/сут. с 15 по 25 день цикла;

•        норколут (норэтистерон) по 5—10 мг с 16-го по 25-й день цикла;

•        17-оксипрогестерона капронат по 125—250 мг на 14-й и 21-й день после остановки кровотечения;

Б.  ВМС с левоноргестелом {Мирена). При ановуляторных кровотечениях:

А.  Комбинированные оральные контрацептивы: назна­чают с 5-го по 25-й день цикла в течение 3 месяцев, 3 курса с перерывами на 3 месяца. Монофазные: ригевидон,  микрогинон,  минизистон,

микрогинон 28, марвелон, нон-овлон. Двухфазные: антео-

вин, секвостан, эунамин, физионорм, авирал. Трехфазные:

тризистон, трирегол, триквилар.


Б. Гестагены. При наличии гиперпролиферативных процессов эндометрия гестагены назначают с 5-го по 25-й день цикла на протяжении 3-6 месяцев: ду-фастон (дидрогестерон) по 20—30 мг 1 раз/сут., нор-колут (норэтистерон) по 10—20 мг 1 раз/сут.. В. Циклическая гормонотерапия эстрогенами и геста-генами:

С 1-го по 14-й день назначают эстрогены: микрофол-лин 8 дней по 1 табл. (0,05 мг), на 9—15-й дни по 2 табл. (0,1 мг) ежедневно.

С 16-го по 25-й день назначают гестагены: пре­гнин 0,01г по 2 табл. сублингвально 2 раза/сут. или норколут(норэтистерон) по 0.01 г/сут., или утрожестан 200—300 мг 2 раз/сут. per vaginum. Г. Циклическая терапия хорионическим гонадотропином и гестагенами.

Проводится при повышенной эстрогенной насы­щенности организма женщины: хориогонин по 3000 ME через день с 12 по 16-й день цикла или прегнин по 5000 ME на 13-й и 15-й день цикла, затем прегнин по 0,01г сублингвально 2 раз/сут. с 16-го по 25-й день цикла. Гормональными препаратами второго ряда для лечения как овуляторных, так и ановуляторных ДМК, являются агонисты ГнРГ: гозерелин (золадекс) 3,76мг, депо-декапептил (трипторелин) 3,74 мг, лейкопролид (люпрон) 3,75 мг. Назначают их по 1 инъек­ции подкожно 1 раз в 28 дней на протяжении 3—4 месяцев.

III этап. Восстановление репродуктивной функции (стимуля­ция овуляции)

Антиэстрогены. С 5-го по 9-й день индуцированного или спонтанного менструального цикла назначают кломифена цит­рат по 50 мг 1 раз/сут. перед сном. Если овуляция не произош­ла, удваивают дозу препарата, а на третий месяц она доводится до 150—200 мг/сут. Лечение проводится в течение 3—6 месяцев. Гонадотропные препараты. Методика лечения: с 5-го по 14-й день цикла ежедневно вводится ФСГ (гонал-Ф, урофоллитро-пин, фоллистиман) по 75 ЕД с увеличением до 150—225 ЕД через 3—4 дня (максимальная доза 450 ЕД); с 13-го по 16-й день цикла одномоментно вводится 9000—10 000 ЕД человеческого хориони-ческого гонадотропина (прегнил, хориогонин, профази).


Возможно сочетанное применение антиэстрогенов с гона­дотропними препаратами: назначают с 5-го по 9-й день цик­ла кломифен по 100 мг/сут., с 10-го по 14-й день ФСГ (гонал-Ф, урофоллитропин) по 75—150 ЕД в день и вводится человеческий хорионический гонадотропин на 15-й день 9000 ЕД и на 16-й день - 3000 ЕД.

Хирургические методы лечения ДМК репродуктивного возраста

Аблация эндометрия проводится в случаях неэффективности гормонотерапии с применением лазера, или резектоскопа, или петли, или шарикового электрода под контролем гистероскопа. Метод применяется у пациенток, которые не заинтересованы в деторождении, или имеют противопоказания к хирургическому лечению, или отказываются от него [109].

Гистерэктомия — радикальный метод лечения меноррагии. Она показана пациенткам, которые не отвечают на гормональ­ную терапию, и является последним этапом лечения, особенно у пациенток с рефрактерной меноррагией.

4.3. ДМК в период пременопаузы

Частая гинекологическая патология у женщин 45—55 лет. Эти кровотечения называют также климактерическими.

Этиопатогенез. Старение гипоталамуса. Нарушается цик­лический выброс гонадотропинов, процесс созревания фолли­кулов и их гормональная функция. Период роста и созревания фолликула удлиняется, овуляция не происходит, формируется персистенция фолликула (реже — атрезия), желтое тело или не образуется, или неполноценное, поэтому возникает относитель­ная гиперэстрогения на фоне абсолютной гипопрогестероне-мии. Нарушается пролиферация и секреторная трансформация эндометрия. Кровотечение возникает из гиперплазированного эндометрия.

Дифференциальный диагноз проводят с миомой матки, по­липами эндометрия, аденомиозом, аденокарциномой эндомет­рия, гормонпродуцирующими опухолями яичников.

Дополнительные обследования:

♦ УЗИ (скрининг-метод для выявления органических из­менений матки и яичников);


♦       гистероскопия в жидкой среде;

♦       гистеросальпингография с водорастворимыми контрас­тными веществами.

Лечение. Основным обязательным лечебно-диагностичес­ким мероприятием является раздельное выскабливание сли­зистой оболочки канала шейки и полости матки с гистологи­ческим исследованием соскоба.

Лечение проводится в 2 этапа:

I этап. Гемостаз.

Данной категории пациенток чаще проводится хирургиче­ский гемостаз (выскабливание цервикального канала и полости матки).

Гормональный гемостаз. Женщинам старше 45 лет не реко­мендуется использовать эстроген-гестагенные препараты из-за повышенного риска возникновения сердечно-сосудистой па­тологии (инфаркты, тромбозы, эмболии), возможности обос­трения заболеваний ЖКТ, развития гиперкалиемии, гиперхо-лестеринемии (особенно у курящих и имеющих превышение массы тела женщин).

Женщинам до 48 лет лучше назначать гестагены, которые оказывают местное (торможение пролиферативной активно­сти, атрофия эндометрия) и центральное действие (торможе­ние выделения гонадотропинов гипофизом).

Гестагены назначают по контрацептивной (с 5-го по 25-й день) или укороченной (с 16-го по 25-й день менструального цикла) схемам. Применяют: норэтистерон (норколут), линес-тренол (оргаметрил), медроксипрогестерон (провера) 5—10 мг 2 раза в день, 17-оксипрогестерона капронат 12,5% раствор 250 мг в/м на 14-й и 21-й день цикла или 2 раза в неделю, депо-провера (медроксипрогестерона ацетат) по 200 мг в/м на 14-й и 21-й день цикла или 1 раз в неделю, депостат (гестенорона кап-роат) 200 мг в/м на 14-й и 21-й день цикла или 1 раз в неделю.

Противопоказания к применению гестагенов: тромбоэм-болические заболевания в анамнезе; выраженное варикозное расширение вен нижних конечностей и геморроидальных вен; хронические, часто обостряющиеся гепатиты и холециститы.

Женщинам старше 48 лет с целью подавления менструаль­ной функции лучше применять гестагены в непрерывном ре-


жиме для формирования атрофических процессов в эндомет­рии. Помимо гестагенов с этой целью используют:

Антигонадотропные препараты: даназол по 400—600 мг еже­дневно, гестринон по 2,5 мг 2—3 раза в неделю в непрерывном режиме в течение 6 месяцев. Эти препараты с выраженным ан-тигонадотропным эффектом способствуют подавлению функ­ции яичников и вызывают гипоплазию и атрофию эндометрия.

II этап. Профилактика рецидива кровотечения.

1 .Гестагены назначаются как непрерывно, так и циклически.

Женщинам в возрасте до 45 лет назначают циклическое вве­дение гестагенов: норколут (норэтистерон) по 5—10 мг в сутки с 13-14-го дня цикла в течение 12 дней; 17-ОПК 12,5 % раствор 1 мл по 125—150 мг на 13-й и 18-й дни цикла; утрожестан 200— 400 мг в день с 13-14-го дня цикла в течение 12 дней; дуфастон по 10—20 мг 1 раз в день с 15 по 25 день цикла.

Искусственная остановка менструального цикла у женщин в возрасте после 45—50 лет при нерегулярном цикле, повторяю­щихся кровотечениях, после диагностического выскабливания и по желанию женщины:

I схема: тестостерона пропионат по 1 мл 2,5 % раство­ра через день в течение 2 недель, потом по 1 мл в/м 1—2 раза в неделю до 2 месяцев, курсовая доза 550-650 мг;

II схема: сначала тестостерона пропионат по 50 мг (2 мл

2,5 % раствора) ежедневно или через день до ос­тановки кровотечения (2-3 инъекции); потом 1—1,5 месяца по 2,5 мг (1 мл) 2—3 раза в неделю, затем поддерживающая доза метилтестостерони 10 мг сублингвально 2 раз/сут. в течение 3-4 ме­сяцев;

III схема:    тестостерона пропионат 5 % раствор в/м: 2 не-

дели — по 1 мл 3 раза в неделю, 3 недели — по 1 мл 2 раза в неделю, 3 недели — по 1 мл 1 раз в неделю. На курс 15 инъекций. IVсхема:омнадрен 250 (пролонгированный препарат тестос­терона) по 1 ампуле в/м 1 раз в месяц. Оптимальным результатом считается наступление менопа­узы после 3-4 месяцев непрерывной терапии. Контроль за эф-


фективностъю лечения осуществляется с помощью эхоскопии и гистероскопии с раздельным диагностическим выскаблива­нием через 6 месяцев. Диспансерное наблюдение проводится в течение 1 года при стойкой менопаузе.

4.4. ДМК в постменопаузе

Являются симптомом злокачественного новообразования (аденокарциномы эндометрия или шейки матки, гормоноак-тивные опухли яичников, полипы эндометрия) или сенильных кольпитов. Часто такие ДМК возникают после больших физи­ческих нагрузок, половых сношений.

Диагностика. Выскабливание и цитологическое исследова­ние соскобов эндометрия и слизистой оболочки цервикального канала. Для исключения гормоноактивных опухолей яичников применяют эхоскопию, лапароскопию.

Лечение предпочтительнее оперативное: выскабливание слизистой матки и цервикального канала, гистерэктомия (над-влагалищная ампутация или экстирпация матки).

Абсолютные показания к гистерэктомии:

♦       сочетание ДМК с рецидивирующей аденоматозной или атипической гиперплазией эндометрия;

♦       узловатая форма эндометриоза матки (аденомиоз) в со­четании с подслизистой миомой матки, опухолями яич­ников;

♦   аденокарцинома эндометрия.
Относительные показания к гистерэктомии:

♦   сочетание ДМК с рецидивирующей железисто-кис-
тозной гиперплазией эндометрия у женщин с наруше­
нием жирового обмена, нарушенной толерантностью
к глюкозе или сахарном диабете, артериальной гипер-
тензией.

При наличии противопоказаний к оперативному и гормо­нальному лечению применяют резекцию (аблацию) эндомет­рия с помощью резектоскопа под контролем гистероскопии и криодеструкцию эндометрия с использованием жидкого азота с последующим наступлением аменореи через 2—3 ме­сяца.