РЕЗЕЩИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД БИЛЛРОТА
создание документов онлайн
Документы и бланки онлайн

Обследовать

Администрация
Механический Электроника
биологии
география
дом в саду
история
литература
маркетинг
математике
медицина еда Питание косметика рецепты
музыка
образование
психология
разное
художественная культура
экономика





















































РЕЗЕЩИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД БИЛЛРОТА

медицина



Отправить его в другом документе Tab для Yahoo книги - конечно, эссе, очерк Hits: 668



дтхзйе дплхнеофщ

Классификация вкусов (РАСАБХЕДИЙА АДХЙАЙА)
ШАРКО (1825-1893)
Вывихи
ХОЛОТРОПНОЕ ДЫХАНИЕ
МИКРОАКУПУНКТУРНЫЕ СИСТЕМЫ
ДОКЛАД СЕМЕНОВОЙ Н
ТЕТАНИЯ. TETANIA.
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ
Растяжения мышц и сухожилий
РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ УДАЛЕНИЕ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА
 

РЕЗЕЩИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД БИЛЛРОТА


ПОКАЗАНИЯ. Операция Биллрота 1 для гастродуоденостомии являет­ся самым физиологическим типом резекции желудка, поскольку он вос­станавливает нормальную целостность. Хотя многие издавна предпочи­тают эту операцию при лечении желудочной язвы или передней карци­номы, ее использование при язве двенадцатиперстной кишки было ме­нее распространенным. Контроль кислотного фактора с помощью ваго-томии и антректомии позволяет сохранить около 50% желудка, обеспе­чивая при этом самый низкий из всех операций процент рецидива язвы. (Рис. 1) Это позволяет осуществлять легкий анастомоз без натяжения, при условии, что и желудок, и двенадцатиперстная кишка надлежащим образом мобилизованы. Кроме того, истощенные больные, особенно женщины, имеют достаточную емкость желудка для поддержания соот­ветствующего состояния упитанности после операции. Намеренное со­кращение пилорического отверстия до размера пилоруса должно задер­живать опорожнение желудка и снижать жалобы после гастрэктомии. Временная гастростомия обеспечивает удобную декомпрессию желудка на любое желаемое время, кроме того, что обеспечивает длительные анализы ночной секреции, необходимые для определения полноты ваго-томии. Определяются уровни гастринов.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Следует оценить пищевые привычки больного и определить соотношение между его весом до опе­рации и идеальным весом. Сохранение адекватной емкости желудка, а также восстановление нормальной целостности должно наилучшим об­разом обеспечивать удовлетворительное состояние упитанности у исто­щенных больных, особенно женщин.

АНЕСТЕЗИЯ. Обычно используется интратрахеальная анестезия.

ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут на стол на спину, ноги слегка ниже головы. Если желудок расположен высоко, то предпочтительно более вертикальное положение.



ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа готовится, как обычно.

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Обычно делают срединный или левый па-рамедианный разрез. Если расстояние между мечевидным отростком и пупком невелико, или если мечевидный отросток длинный и заметно выраженный, его иссекают. Опасное кровотечение в области угла мече­видного отростка и ребер может потребовать пронизывающих швов из тонкого шелка и хирургического воска, который прикладывается к кон­цу грудины. Следует предусмотреть достаточное пространство, чтобы продолжить разрез вверх через поверхность печени, так как с резекцией половины желудка и анастомозом типа Биллрот-1 обычно вьшолняют ваготомию, особенно при наличии язвы двенадцатиперстной кишки.

ХОД ОПЕРАЦИИ. Операция Биллрота 1 требует расширенной моби­лизации изолированного желудочка, а также двенадцатиперстной киш­ки. В эту мобилизацию входит расширенный прием Кохера для моби­лизации двенадцатиперстной кишки. Кроме того, большой сальник сле­дует отделить от поперечной толстой кишки, включая область изгибов. Во многих случаях разделяют селезеночно-почечную связку, а также соединения между дном желудка и диафрагмой. После разделения блуж­дающего нерва и верхней части желудочно-печеночной связки достига­ется дополнительная мобильность. Желудок мобилизуют таким образом, чтобы его можно было легко разделить в средней точке. Среднюю точку можно найти, выбрав на большой кривизне точку, где левая артерия желудка и большого сальника ближе всего подходит к стенке большой кривизны (Рис.1) Желудок на малой кривизне делят просто дистально к третьей выступающей вене на малой кривизне.

При выполнении операции Биллрот-1 существенное значение имеет расширенная мобилизация двенадцатиперстной кишки. Если есть замет­ная воспалительная реакция, особенно в области общего протока, то следует рассмотреть более консервативную операцию, такую как пило-ропластика или гастроэнтеростомия и ваготомия. Если оказывается, что двенадцатиперстную кишку, особенно в области язвы, можно хорошо мобилизовать, то брюшину разрезают вдоль боковой границы двенадца­типерстной кишки и выполняют прием Кохера. Обычно нет необходи­мости лигировать все кровоточащие точки в этом загибе брюшины. Тупым разделением с помощью пальца и марли брюшину можно отодвинуть от поверхности двенадцатиперстной кишки, держа двенадцатиперстную кишку в левой руке и отклоняя ее медиально (Рис.2). Важно помнить, что средние сосуды толстой кишки должны проходить через вторую часть двенадцатиперстной кишки и могут встретиться много раз и дово­льно неожиданно. По этой причине печеночный изгиб толстой кишки следует направить вниз и медиально, и как можно раньше идентифици­ровать средние сосуды толстой кишки (Рис.2). По мере обнажения за­дней стенки двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной же­лезы становится видна нижняя полая вена. Твердые, белые, лишенные сосудов связочные соединения между второй и третьей частью двенад­цатиперстной кишки и задней париетальной стенкой разрезаются изо­гнутыми ножницами насквозь вниз и почти включая область связки Трейца (Рис.2). Эта экстенсивная мобилизация проводится по направле­


нию вниз, чтобы обеспечить наиболее полную мобилизацию двенадца­типерстной кишки. После этого большой сальник отделяют от толстой кишки, как описано нв главе 23. У тучных пациентов начать мобилиза­цию обычно гораздо легче, разделяя соединение между селезеночным изгибом толстой кишки и стенками (Рис. 3). В качестве следующего шага по освобождению сальника делают разрез вдоль верхней повер­хности селезеночного изгиба толстой кишки. Это следует делать в ли­шенной сосудов плоскости расщепления. В сальниковую сумку входят слева. Следует позаботиться о том, чтобы не прикладывать лишнего натяжения к тканям, доходящим до селезенки, так как можно порвать селезеночную капсулу, и может возникнуть кровотечение настолько опасное, что может даже потребоваться удаление селезенки. Затем сво­бодно отделяют большой сальник по ходу поперечной толстой кишки.

Затем мобилизуют левую долю печени и проводят ваготомию, как описано в главе 15. В этой точке можно выиграть значительное рассто­яние, если разделить брюшину, прикрепляющую дно желудка к основа­нию диафрагмы, до верхней стороны селезенки и вокруг нее. Если об­нажение покажется затруднительным, хирургу рекомендуется отвести селезенку книзу правой рукой и, держа в левой руке длинные искрив­ленные ножницы, разрезать лишенную сосудов селезеночно-почечную связку (Главе 111, Рис. 8 и 9). Следует признать, что иногда возникает опасное кровотечение, требующее непредусмотренного удаления селе­зенки, но в целом этим приемом достигается большая мобилизация желудка. Любое кровотечение из селезеночной капсулы следует контро­лировать консервативнь1ми мерами, чтобы свести к минимуму необхо­димость в удалении селезенки.




Пока хирург не занимается каким-то особым типом резекции желуд­ка, а обеспечивает расширенную мобилизацию желудка и двенадцати­перстной кишки. Сальник следует отклонить вверх и освободить за­днюю стенку желудка от капсулы поджелудочной железы, если в этой области обнаружатся какие-то сращения. При наличии желудочной язвы можно столкнуться со сквозным проникновением в капсулу поджелу­дочной железы. Эти сращения можно защипнуть между большим и ука­зательным пальцем хирурга и оставить кратер язвы на капсуле поджелу­дочной железы. Если есть подозрение на злокачественность, нужно сде­лать биопсию замороженного среза. Толстую кишку возвращают в брюш­ную полость. Делают двойное лигирование правых желудочных и желу-дочно-сальниковых артерий (Глава 20 и 21, Рис. 12—16) и разделяют двенадцатиперстную кишку, дистальную язве.

Готовясь выполнить угловые швы, следует очистить от жира и крове­носных сосудов, прилегающих к зажиму Поттса для сосудов, не менее 1—1,5 см верхних, а также нижних краев двенадцатиперстной кишки. Это особенно важно на верхней стороне, чтобы избежать подобного дивертикулу растяжения от верхней поверхности двенадцатиперстной кишки с кровоснабжением, не соответствующим безопасному анастомо­зу. После того, как культя двенадцатиперстной кишки будет хорошо подготовлена для анастомоза, конец, закрытый зажимом Поттса, покры­вают влажной стерильной марлей, пока выбирают место резекции же­лудка (Рис. 4).

Во многих случаях, особенно у тучных пациентов, рекомендуется мобилизовать желудок далее с помощью разделения утолщенной ни­жней части желудочно-селезеночной связки без разделения левых сосу­дов желудка и большого сальника. Если затратить время на то, чтобы тщательно разделить этот лишний толстый слой жировой ткани, кото­рый обычно имеется в этой области, можно получить значительную мо­билизацию большой кривизны желудка без вытягивания селезенки. После этой дополнительной мобилизации большой кривизны, выбирают точку, где левый сосуд желудка и большого сальника ближе подходит к желу­дочной стенке. Это та точка на большой кривизне, которую выбирают для анастомоза, и сальник разделяют до этой точки, освобождая при этом серозальную оболочку от жира и сосудов на расстояние, равное ширине пальца хирурга. (Рис. 4) Накладывают вытяжные швы, чтобы отметить предполагаемое место анастомоза. На малой кривизне выбира­ют место, дистальное третьей выдающейся вене на малой кривизне.(Рис,1) Снова налагают два вытяжных шва на расстоянии ширины пальца друг от друга. Это расстояние, равное примерно одному сантиметру на обеих кривизнах, обеспечивает хорошую серозальную поверхность для закры­тия углов.

Не имеет значения, как именно разделен желудок, хотя использование шовного зажима имеет некоторое преимущество. Независимо от давя­щего зажима, который приходится накладывать, кривизны желудка сле­дует фиксировать наложением щипцов Бабкока, чтобы ткани не враща­лись, когда закрывают зажим. Прежде, чем разделить желудок, наклады­вают ряд узловых швов из шелка 0000 на французских иглах почти через всю желудочную стенку для того, чтобы (1) контролировать кро­вотечение из поверхности желудочной стенки, которая будет в дальней­шем разрезана, (2) прикрепить слизистую оболочку к серозально-мы-шечной оболочке, и (3) собрать в складку и стянуть конец желудка (Рис.5).