КОРА ГОЛОВНОГО МОЗГА, СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ ПОРАЖЕНИЯ
создание документов онлайн
Документы и бланки онлайн

Обследовать

Администрация
Механический Электроника
биологии
география
дом в саду
история
литература
маркетинг
математике
медицина еда Питание косметика рецепты
музыка
образование
психология
разное
художественная культура
экономика





















































КОРА ГОЛОВНОГО МОЗГА, СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ ПОРАЖЕНИЯ

медицина



Отправить его в другом документе Tab для Yahoo книги - конечно, эссе, очерк Hits: 2388



дтхзйе дплхнеофщ

Повреждения позвоночника
СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АДРЕНАЛИНА
Разработка состава и технологии таблеток «Спирумел»
РОДИОЛЫ розовой корень и корневища
ДЫХАТЕЛЬНАЯ ОЧИСТИТЕЛЬНАЯ ГИМНАСТИКА
Принципы выбора метода контрацепции
ГОРЦА птичьего трава
ВАГОТОМИЯ. ПОДДИАФРАШАЛЬНЫЙ ПОДХОД
Диагноз и лечение
 

КОРА ГОЛОВНОГО МОЗГА, СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ ПОРАЖЕНИЯ

В большом мозге человека мы различаем рассмотренные уже подкорковые ганглии основания, белое вещество полушарий и, наконец, кору большого мозга, представляющую собой наиболее поздний по развитию и наиболее совершенный отдел централь­ной нервной системы. Анатомически кора представляет собой пластину серого вещества, выстилающую наружную поверх­ность полушарий. Складчатость коры обусловливается нали­чием большого количества мозговых извилин (gyri), отделенных одна от другой бороздами (suki). Меньшая часть коры нахо­дится на поверхности, а большая — в глубине борозд. Некото­рые из борозд (fissurae) отличаются наибольшей выражен­ностью и глубиной, отделяя друг от друга отдельные доли го­ловного мозга.

Различают наружную (выпуклую) поверхность полушарий, внутреннюю их поверхность и основание. На наружной поверх­ности, мощная роландова борозда (рис. 58) отделяет лобную долю от теменной. Ниже ее расположенная сильвиева бо­розда отделяет лобную долю от височной и височную от темен­ной. Затылочная доля отделяется от теменной и височной ли­нией, продолжающей книзу fissura parieto-occipitalis. Таким образом, на выпуклой поверхности каждого полушария наме­чаются четыре доли коры головного мозга: лобная, теменная, височная и затылочная (по другому делению — еще лимбическая и островок). Две массивные извилины, расположенные «по берегам» роландовой борозды, одна — кпереди от последней (передняя центральная извилина) и другая — кзади от нее (задняя центральная извилина), часто выделяются в особую долю, именуемую областью центральных извилин.



На наружной, выпуклой поверхности различают: в собствен­но лобной доле (в области кпереди от передней центральной извилины) три извилины, расположенные примерно горизонтально: первую, или верхнюю, лобную, вторую, или среднюю, и третью, или нижнюю, лобные извилины (см. рис. 58).

Теменная доля идущей в середине ее горизонтальной бороз­дой (sulcus interparietalis) делится на верхнюю и нижнюю теменные дольки. В нижней теменной дольке различают располо­женную более кпереди gyrus supramarginalis и кзади от нее гра­ничащую с затылочной долей gyrus angularis.

Рис. 58. Наружная поверхность полушария головного мозга.

Рис. 59. Внутренняя поверхность полушария голов­ного мозга.

В височной доле заметны три горизонтально расположенные извилины: первая, или верхняя, вторая, или средняя, и третья, или нижняя, височные извилины.

На внутренней поверхности полушарий после разреза мозга по сагиттальной линии (рис. 59) хорошо выражена fissura ра-neto-occipitalis, отделяющая затылочную долю от теменной. В за­тылочной доле намечена глубокая fissura calcarina, выше кото­рой расположен cuneus и ниже — gyrus lingualis. В переднем отделе височной доли находится uncus gyri hyppocampi. В сере­дине среза видны пересеченные волокна основной комиссуральной спайки полушарий — согporis callosi (мозолистого тела).

На нижней поверхности по­лушарий большого мозга (на основании) в переднем отделе находятся лобные доли, кза­ди от них — отделенные сильвиевой бороздой височные и еще более кзади — затылочные доли (рис. 60). На основании лобных долей видны bulbus и tractus olfactorii, кзади от них — перекрест зрительных нервов (chiasma nervorum opticorum).

Рис. 60. Основание головного мозга.

Рис. 61. Цитоархитектоническая и миелоархитектоническая схема коры головного мозга.

Достаточно массивным образованием является (срезанный на рис. 60) мозговой ствол: ножки мозга, варолиев мост, продолго­ватый мозг и лежащий над последними и под затылочными до­лями мозжечок.

Кора представляет собой серое вещество. Микроскопическое строение ее довольно сложное; кора состоит из ряда слоев клеток и их волокон. Основной тип строения мозговой коры — шестислойный (рис. 61).

Рис. 62. Цитоархитектоническая карта коры головного мозга человека. Наружная поверх­ность (Московский институт мозга).

Рис. 63. Цитоархитектоническая карта коры мозга человека. Внутренняя поверхность (Московский институт мозга).

I. Молекулярный слой, самый поверхностный, лежит непо­средственно под мягкой мозговой оболочкой, беден клетками, волокна его имеют параллельное поверхности коры направле­ние, отчего он носит еще наименование тангенциального.

II. Наружный зернистый слой расположен глубже первого, включает большое количество мелких зернистых нервных клеток.

III. Слой малых и средних, пирамидных клеток.

IV. Внутренний зернистый слой.

V. Слой больших пирамидных клеток.

VI. Слой полиморфных клеток состоит из клеток самой раз­нообразной формы (треугольных,. веретенообразных и др.).

Как видно на рис. 61, волокна перечисленных клеток имеют либо параллельное поверхности коры направление (ассоциационные пути, связывающие между собой различные территории коры), либо являются радиальными, перпендикулярными к поверхности. Последнего типа волокна типичны для проекцион­ных путей (связывающих кору головного мозга с ниже ее лежа­щими образованиями).

Шестислойный тип строения коры является далеко не одно­родным. Существуют участки коры, в которых один из слоев представляется особенно мощным, а другой весьма слабо вы­раженным. В других областях коры намечается подразделение некоторых слоев на подслои, увеличивающее число слоев и т.д.

Основоположником детального изучения строения клеточ­ного состава коры был русский ученый В.А. Бец. За много лет до Бродмана, Фохта, Экономо и др. с помощью нового, разрабо­танного им самим метода серийных срезов мозга и окраски кар­мином В.А. Бецом была тщательно разработана цитоархитектоника коры головного мозга и сделан большой шаг в учении о локализации функций в ней. Самый термин «архитектоника» коры принадлежит также В.А. Бецу[1].

Весьма многочисленные последующие работы, особенно оте­чественных ученых (И.Н. Филимонов, С.А. Саркисов, Е.Т. Ко­нонова и др.), расширили наши представления о тонкой гисто­логической структуре коры головного мозга. На рис. 62 и 63 изображены цитоархитектонические поля коры человека (Ин­ститут мозга, Москва).

Результаты цитоархитектонических исследований сыграли известную роль в решении спорных вопросов о локализации функций в коре больших полушарий. Установлено, что области, связанные с определенной функцией, имеют свое, свойственное им строение; что участки коры, близкие по своему функциональ­ному значению, имеют известное сходство в строении как у жи­вотных, та к и у человека. Те же участки, поражения которых вызывают расстройство сложных, чисто человеческих функций (например, речевых) имеются только в коре человека, а у мле­копитающих, в том числе даже у антропоморфных обезьян, от­сутствуют.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ФУНКЦИЙ В КОРЕ

Представления о локализации функций в коре головного мозга имеют большое практическое значение для решения за­дач топики поражений в больших полушариях мозга. Однако до сего времени многое в этом разделе остается еще спорным и не вполне разрешенным. Учение о локализации функций в коре имеет довольно большую историю — от отрицания локализованности в ней функций до распределения в коре на строго ограни­ченных территориях всех функций человеческой деятельности, вплоть до самых высших качеств последней (памяти, воли и т.д.), и, наконец, до возвращения к «эквипотенциальности» коры, т. е. снова, по существу, к отрицанию локализации функ­ций (в последнее время за рубежом).

Представления о равнозначности (эквипотенциальности) различных корковых полей вступают в противоречие с огром­ным фактическим материалом, накопленным морфологами, фи­зиологами и клиницистами. Повседневный клинический опыт по­казывает, что существуют определенные незыблемые закономер­ные зависимости расстройств функций от расположения патоло­гического очага. Исходя из этих основных положений, клини­цист и решает задачи топической диагностики. Однако так об­стоит дело до тех пор, пока мы оперируем с расстройствами, от­носящимися к сравнительно простым функциям: движениям, чувствительности и др. Иначе говоря, твердо установленной яв­ляется локализация в так называемых «проекционных» зонах — корковых полях, непосредственно связанных своими путями с нижележащими отделами нервной системы и периферией. Функ­ции коры более сложные, филогенетически более молодые, не могут быть узко локализованными; в осуществлении сложных функций участвуют весьма обширные области коры, и даже вся кора в целом. Вот почему решение задач топики поражений на основании расстройств речи, апраксии, агнозии и, тем более, психических нарушений, как показывает клинический опыт, бо­лее затруднительно и иногда неточно.

Вместе с тем, в пределах мозговой коры имеются участки, поражение которых вызывает тот или иной характер, ту или иную степень, например речевых расстройств, нарушений гнозии и праксии, топодиагностическое значение которых также яв­ляется значительным. Из этого, однако, не следует, что суще­ствуют специальные, узко локализованные центры, «управляю­щие» этими сложнейшими формами человеческой деятельности. Необходимо четко разграничивать локализацию функций и ло­кализацию симптомов.

Основы нового и прогрессивного учения о локализации функ­ций в головном мозге были созданы И.П. Павловым.

Вместо представления о коре больших полушарий как, в из­вестной мере, изолированной надстройке над другими этажами нервной системы с узко локализованными, связанными по по­верхности (ассоциационными) и с периферией (проекционными) областями, И.П. Павлов создал учение о функциональном един­стве нейронов, относящихся к различным отделам нервной си­стемы — от рецепторов на периферии до коры головного мозга — учение об анализаторах. То, что мы называем центром, является высшим, корковым, отделом анализатора. Каждый анализатор связан с определенными областями коры головного мозга (рис. 64).

И.П. Павлов вносит существенные коррективы в прежние представления об ограниченности территорий корковых центров, в учение об узкой локализации функций. Вот что говорит он о проекции рецепторов в кору головного мозга.

«Каждый периферический рецепторный аппарат имеет в коре центральную, специальную, обособленную территорию, как его конечную станцию, которая представляет его точную проекцию. Здесь благодаря особенной конструкции, может быть более плотному размещению клеток, более многочисленным соедине­ниям клеток и отсутствию клеток других функций, происходят, образуются сложнейшие раздражения (высший синтез) и совер­шается их точная дифференцировка (высший анализ). Но дан­ные рецепторные элементы распространяются и дальше на очень большое расстояние, может быть по всей коре». С этим выводом, основанном на обширных экспериментально-физиологических 'исследованиях, вполне согласуются новейшие морфологические данные о невозможности точного разграничения корковых цито-архитектонических полей.

Следовательно, функции анализаторов (или, иными словами, работу первой сигнальной системы) нельзя связывать только с корковыми проекционными зонами (ядрами анализаторов). Тем более нельзя узко локализовать сложнейшие, чисто челове­ческие функции — функции второй сигнальной системы.

И.П. Павлов следующим образом определяет функции сиг­нальных систем человека. «Всю совокупность высшей нервной деятельности я пред­ставляю себе так. У высших животных, до человека включи­тельно, первая инстанция для сложных соотношений организма с окружающей средой есть ближайшая к полушариям подкорка с ее сложнейшими безусловными рефлексами (наша терминоло­гия), инстинктами, влечениями, аффектами, эмоциями (разно­образная, обычная терминология). Вызываются эти рефлексы относительно немногими безусловными внешними агентами. От­сюда — ограниченная ориентировка в окружающей среде и вме­сте с тем слабое приспособление.

Вторая инстанция—большие полушария… Тут возникает при помощи условной связи (ассоциации) новый принцип дея­тельности: сигнализация немногих, безусловных внешних аген­тов бесчисленной массой других агентов, постоянно вместе с тем анализируемых и синтезируемых, дающих возможность очень большой ориентировки в той же среде и тем же гораздо большего приспособления. Это составляет единственную сигнали­зационную систему в животном организме и первую в человеке.

В человеке прибавляется… другая система сигнализации, сиг­нализация первой системы—речью, ее базисом или базальным компонентом — кинестетическими раздражениями речевых органов. Этим вводится новый принцип нервной деятельности — от­влечение и вместе обобщение бесчисленных сигналов предше­ствующей системы, в свою очередь опять же с анализированием и синтезированием этих первых обобщенных сигналов — прин­цип, обусловливающий безграничную ориентировку в окружаю­щем мире и создающий высшее приспособление человека — на­уку, как в виде общечеловеческого эмпиризма, так и в ее спе­циализированной форме».

Работа второй сигнальной системы неразрывно связана с функциями всех анализаторов, потому невозможно предста­вить локализацию сложных функций второй сигнальной системы в каких-либо ограниченных корковых полях.

Значение наследства, оставленного нам великим физиологом, для правильного развития учения о локализации функций в коре головного мозга исключительно велико. И.П. Павловым зало­жены основы нового учения о динамической локализации функ­ций в коре. Представления о динамической локализации пред­полагают возможность использования одних и тех же корковых структур в разнообразных сочетаниях для обслуживания раз­личных сложных корковых функций.

Сохраняя ряд упрочившихся в клинике определений и истол­кований, мы попытаемся внести в наше изложение некоторые коррективы в свете учения И.П. Павлова о нервной системе и ее патологии.

Так, прежде всего нужно рассмотреть вопрос о так называе­мых проекционных и ассоциационных центрах. Привычное пред­ставление о двигательных, чувствительных и других проекцион­ных центрах (передней и задней центральных извилинах, зрительных, слуховых центрах и др.) связано с понятием о до­вольно ограниченной локализации в данной области коры той или иной функции, причем этот центр непосредственно связан с нижележащими нервными приборами, а в последующем и с периферией, своими проводниками (отсюда и определение — «проекционный»). Примером такого центра и его проводника является, например, передняя центральная извилина и пирамид­ный путь; fissura calcarina и radiatio optica и т.д. Проекционные центры ассоциационными путями связаны с другими центрами, с поверхностью коры. Эти широкие и мощные ассоциационные пути и обусловливают возможность сочетанной деятельности различных корковых областей, установления новых связей, фор­мирования, следовательно, условных рефлексов.

«Ассоциационные центры», в отличие от проекционных, не­посредственной связи с нижележащими отделами нервной си­стемы и периферией не имеют; они связаны только с другими участками коры, в том числе и с «проекционными центрами». Примером «ассоциационного центра» может служить так назы­ваемый «центр стереогнозии» в теменной доле, расположенный кзади от задней центральной извилины (рис. 65). В заднюю центральную извилину через таламо-кортикальные пути посту­пают отдельные раздражения, возникающие при ощупывании рукой предмета: тактильные, формы и величины (суставно-мы­шечное чувство), веса, температуры и т.д. Все эти ощущения через посредство ассоциационных волокон передаются из зад­ней центральной извилины в «стереогностический центр», где сочетаются и создают общий чувственный образ предмета. Связи «стереогностического центра» с остальными территориями коры позволяют отождествить, сопоставить этот образ с имевшимся уже в памяти представлением о данном предмете, его свойствах, назначении и т.д. (т. е. осуществляется анализ и синтез вос­приятия). Данный «центр», следовательно, непосредственной связи с нижележащими отделами нервной системы не имеет и связан ассоциационными волокнами с рядом других полей коры головного мозга.

Деление центров на проекционные и ассоциационные пред­ставляется нам неправильным. Большие полушария представ­ляют собой совокупность анализаторов для анализа, с одной стороны, внешнего мира и, с другой, внутренностных процессов. Воспринимающие центры коры представляются весьма услож­ненными и территориально крайне распространенными. Верхние слои коры больших полушарий, по сути говоря, целиком заняты воспринимающими центрами или, по терминологии И.П. Пав­лова, «мозговыми концами анализаторов»[2].

От всех долей, от нижних слоев коры идут уже эфферентные проводники, соединяющие корковые концы анализаторов с ис­полнительными органами через посредство подкорковых, стволо­вых и спинальных аппаратов. Примером такого эфферентного проводника является пирамидный путь — этот вставочный нейрон между кинестетическим (двигательным) анализатором и периферическим двигательным нейроном.

Как же тогда с этой точки зрения примирить положение о наличии двигательных проекционных центров (в передней центральной извилине, центра поворота глаз и др.), при выклю­чении которых у человека возникают параличи, а при раздраже­нии — судороги с совершенно четким соматотопическим распре­делением и соответствием? Здесь речь идет лишь о поражении двигательной проекционной области для пирамидных путей, а не «проекционных двигательных центров».

Не подлежит сомнению, что «произвольные» движения есть условные двигательные рефлексы, т. е. движения, сложившиеся, «проторенные» в процессе индивидуального жизненного опыта: но в выработке, организации и уже создавшейся деятельности скелетной мускулатуры все зависит от афферентного прибора — кожного и двигательного анализатора (клинически — кожной и суставно-мышечной чувствительности, шире — кинестетического чувства), без которого невозможна тонкая и точная координа­ция двигательного акта.

Рис. 64. Корковые отделы анализаторов (схема).

а — наружная поверхность; б — внутренняя поверхность. Красный — кожный анализатор; желтый — слуховой анали­затор: синий — зрительный анализатор; зеленый — обоня­тельный анализатор; пунктир — двигательный анализатор.

Двигательный анализатор (задача которого — анализ и син­тез «произвольных» движений) совершенно не соответствует представлениям о корковых двигательных «проекционных» цент­рах с определенными границами последних и четким соматотопическим распределением. Двигательный анализатор, как и все анализаторы, связан с очень широкими территориями коры, и двигательная функция (в отношении «произвольных» движений) чрезвычайно сложна (если учесть не только детерминирован­ность движений и поведения вообще, не только сложность ком­плексов действия, но и афферентные кинестетические системы, и ориентировку в отношении среды и частей собственного тела в пространстве, и др.).

К чему же сводится представление о «проекционных цен­трах»? Утверждали, что последние представляют своего рода входные или выходные «пусковые ворота» для импульсов, при­ходящих в кору или из нее исходящих. И если принять, что «двигательные проекционные корковые центры» являются лишь та­кими «воротами» (ибо широкое понятие двигательного анализа­тора непременно связано с функцией анализа и синтеза), то следует считать, что в пределах передней центральной извилины (и в аналогичных ей территориях), и то лишь в определенных ее слоях, имеется двигательная проекционная область или зона.

Как же представить себе тогда остальные «проекционные» центры (кожной чувствительности, зрения, слуха, вкуса, обоня­ния), связанные с другими (не кинестетическими) афферент­ными системами? Нам думается, что здесь никакого принци­пиального различия не существует: в самом деле, и в область задней центральной извилины, и в пределы fissurae calcarinae и др. к клеткам определенного слоя коры притекают импульсы с периферии, которая сюда «проецируется», а анализ и синтез происходит в пределах многих слоев и широких территорий.

Следовательно, в каждом анализаторе (корковом его от­деле), в том числе и двигательном, существует область или зона, «проецирующая» на периферию (двигательная область) или в которую «проецируется» периферия (чувствительные области и в том числе кинестетические рецепторы для двигательного ана­лизатора).

Допустимо, что «проекционное ядро анализатора» можно отождествить с понятием о двигательной или чувствительной проекционной зоне. Максимум нарушений, писал И.И. Павлов, анализа и синтеза возникает при поражении именно такого «проекционного ядра»; если. принять за реальную максимальную «поломку» анализатора максимум нарушения функции, что объективно является совершенно правильным, то наибольшим проявлением поражения двигательного анализатора является центральный паралич, а чувствительного — анестезия. С этой точки зрения правильным будет понятие «ядро анализатора» отождествить с понятием «проекционная область анализатора».

Рис. 65. Выпадения функций, наблюдаемые при поражении различных отделов коры го­ловного мозга (наружной поверхности).

2 — расстройства зрения (гемианопсии); 3 — рас­стройства чувствительности; 4 — центральные пара­личи или парезы; 5 — аграфия; 6 — корковый пара­лич взгляда и поворота головы в противоположную сторону; 7 — моторная афазия; 8 — расстройства слуха (при одностороннем поражении не наблюдают­ся); 9 — амнестическая афазия; 10 — алексия; 11 — зрительная агнозия (при двухстороннем поражении); 12 — астереогнозия; 13 — апраксия; 14 — сенсорная афазия.

На основании изложенного, считаем правильным заменить понятие о проекционном центре понятием о проекционной об­ласти в зоне анализатора. Тогда деление корковых «центров» на проекционные и ассоциационные — необоснованно: суще­ствуют анализаторы (корковые их отделы) и в их пределах — проекционные области.

Проекционные области коры головного мозга

Двигательные проекционные области для мускулатуры про­тивоположной стороны тела расположены в передней централь­ной извилине (рис. 64 и 65, 4).

Проекция для отдель­ных мышечных групп представлена здесь в по­рядке, обратном распо­ложению их в теле: верх­ним отделом передней центральной извилины (и частично lobulus paracentralis на внутренней поверхности полуша­рия — рис. 64 и 66) соот­ветствует нога, средним отделам — рука и ниж­ним отделам передней центральной извилины — лицо, язык, гортань и глотка. Проекция движе­ний туловища, по-видимо­му, представлена в зад­нем отделе верхней лоб­ной извилины.[3]

Проекции поворота глаз и головы в противоположную сторону соответствует зад­ний отдел второй лобной извилины. Пути отсюда направляются книзу в непосредственной близости к пирамидным пучкам и устанавливают связи с задним продольным пучком в мозговом стволе, осуществляя произвольную иннервацию взгляда (одного его или в сочетании с поворотом головы)[4].

Чувствительные проекционные области находятся в задней центральной извилине (см. рис. 64 и 65, 8). Проекция кожных рецепторов аналогична соматотопическому представительству в передней центральной извилине: в верхнем отделе извилины представлена чувствительность нижней конечности, в среднем — руки и в нижнем — головы.

Зрительная проекционная область расположена в затылоч­ных долях, на внутренней поверхности полушарий, по краям и в глубине fissurae calcariпае (рис. 66, 2). В каж­дом полушарии представ­лены противоположные поля зрения обоих глаз, причем область, располо­женная над fissura calcarina (cuneus), соответ­ствует нижним, а область под ней (gyms lingualis) — верхним квадран­там полей зрения.



Слуховая проекцион­ная область коры нахо­дится в височных долях, в первой (верхней) височ­ной извилине и в изви­линах Гешля (на внут­ренней поверхности ви­сочной доли).

Обонятельная проек­ционная область расположена также в височных долях, глав­ным образом в gyrus hyppocampi, в особенности в его переднем отделе (крючке, или uncus). Есть основания предполагать, что близко к обонятельным территориям расположены и вкусовые (см. рис. 64).[5]

Все проекционные области коры являются двухсторонними, симметрично расположенными в каждом полушарии. Часть из них связана только с противоположной стороной (передняя и задняя центральные извилины, зона поворота глаз и головы, зрительная область). Корковые слуховые, обонятельные и вкусовые территории каждого полушария связаны с соответ­ствующими рецепторными полями на периферии с обеих сторон (противоположной и своей).

Рис. 66. Выпадения функций, наблюдаемые при поражении различных отделов коры (внутренней поверхности).

1 — расстройства обоняния (при одностороннем по­ражении не наблюдаются); 2 — расстройства зрения (гемианопсии); 3 — расстройства чувствительности; 4 — центральные параличи или парезы.

Таким образом, если принять, что понятие коркового центра связано с наличием функции анализа — синтеза, что является правильным с точки зрения павловского учения, то, действи­тельно, вся кора больших полушарий является совокупностью анализаторов — широкой ассоциативной областью с полями анализаторов, нечетко переходящими от одного к другому, взаимно перекрывающимися. Нет необходимости в делении на проекционные и ассоциационные центры, ибо неправильно само определение «проекционный центр». Не существует принци­пиальной разницы между двигательными и чувствительными центрами: и тем и другим в равной мере присущи функции ана­лиза и синтеза. Необходимо лишь уточнить понятие о проек­ционных территориях, полях или областях в коре головного мозга, четко отграниченных, с определенным соматотопическим распределением, где существуют группы специальных клеток, расположенных притом лишь в данном слое коры. Эти террито­рии входят в состав анализатора, находятся в пределах его, являются его проекционной зоной. По сути говоря, речь идет о высшем или корковом конце анализатора как функциональ­ной системы. Связи коры больших полушарий с нижележащими отделами нервной системы и периферией (рецепторной системой и рабочими, исполнительными, органами) осуществляются (че­рез системы проводников) именно через проекционные терри­тории.

Импульсы «произвольных» движений (результат корковой, условнорефлекторной деятельности) через систему нисходящих проводников проходят к скелетной мускулатуре. От перифе­рии — бесконечно широкого поля рецепторов кожных, мышеч­ных, специальных органов чувств, висцеральных и других — центростремительные импульсы через систему афферентных пу­тей входят в соответствующие проекционные чувствительные территории, к специальным клеткам определенного слоя коры, и отсюда — в пределы широких территорий анализатора, где и происходит анализ и синтез восприятия.

Правильным будет ограничить понятие проекционной обла­сти лишь группбй специальных нервных клеток, расположенных на известной территории, только в определенном клеточном слое коры. Только площадью этой клеточной группы и определяется проекционная область.

В остальном вся кора этой территории, несомненно, входит в состав данного анализатора. Таким образом, передняя, ска­жем, центральная, извилина полностью входит в широкие поля двигательного анализатора, задняя центральная извилина — кожного и т.д.

Гнозия и праксия, их расстройства

На основании физиологических и анатомических (цитоархитектонических) исследований и клинического опыта известно, что территории коры, связанные с осуществлением праксических и гностических функций, не являются строго отграничен­ными; в этом имеется различие с проекционными территориями.

Приступая к определению праксии, напомним, что врожден­ными у человека (у ребенка) являются лишь примитивные дви­жения. Сочетание упрочиваемого в навыке путем повторений и упражнений ряда движений, составляющих уже определен­ный комплекс и сочетанность, создает большую сложность дви­жений с переходом позднее в специальные, целенаправленные действия, или праксии. Последние создаются путем подража­ния, обучения и постоянной практики в течение индивидуаль­ной жизни.

Праксия как высшая форма проявления двигательной функ­ции, свойственная особенно человеку, является продуктом дли­тельного развития как биологического, так и общественного.

Обширные корковые территории, имеющие отношение к праксии, входят в систему двигательного анализатора, при­чем, как и в гностической деятельности, в праксии следует раз­личать и первую и вторую сигнальные системы (в частности, речевые функции).

Праксия не может быть рассматриваема отдельно от гнозии, так как «гностика не ограничивается сочетанием показа­ний органов чувств… гностика вырабатывается не созерца­тельно, на основании пассивного восприятия рецепторных им­пульсов, а в процессе практики, в которой участвует и моторика, и рецепторика» (Е.К. Сепп).

Даже простое движение не может быть совершено без по­стоянной рецепции самого движения. Непрерывная информа­ция со стороны проприорецепторов тем более необходима, когда осуществляется сложное и тонко дифференцированное движе­ние. Высший анализ и синтез кинестетических раздражении осуществляется двигательным анализатором, работа которого и обеспечивает чрезвычайное разнообразие, точность и координированность сложных двигательных актов, выработанных в практике индивидуального опыта.

Суть не только в том, что наши движения разнообразны и точны, но и в том, что они целенаправленны и выработаны опы­том, практикой, «проторены» навыками, образованы по принципу временных связей, протекают по закрепленному сте­реотипу.

Следовательно, имеется громадный опыт и накопление «чув­ственных образов» действий, неразрывно и непрерывно связан­ных с представлениями о собственном теле, и о работающем (осуществляющем действие) органе (язык, рука), и о пространственных соотношениях последнего с окружающим миром и т.д. Праксия является процессом, единым с деятельностью широ­ких рецепторных и гностических полей.

В равной мере и гнозию нельзя понимать в отрыве от праксии. В самом деле, в процессе познания внешнего мира имело громадное значение развитие человеческой руки как органа труда и речи, как средства общения.

Праксия — результат сочетанной деятельности широких тер­риторий коры головного мозга как рецепторно-гностических, так и праксических. Конечный моторный эффект осуществляется через нисходящие, эфферентные проводники. Понятно поэтому, что, как показывает клинический опыт, отчетливые и значи­тельно выраженные праксические расстройства возникают при очаговых поражениях больших полушарий довольно редко; по­нятно, что апраксия может возникать при локализациях про­цесса как в лобных долях, так и в теменных (рецепторно-гности­ческих); наконец, понятно и то, что для возникновения апраксии, как правило, необходимо поражение обширных зон левого полушария, а иногда и двухстороннее поражение. Наиболее от­четливые формы апраксии возникают все же при поражении левой теменной доли у правшей (нижней теменной дольки, краевой извилины, gyrus supramarginalis). Своеобразные апраксические расстройства возможны и при очагах в лобных долях.

Различают идеаторную, моторную и конструктивную формы апраксии. На описании этих вариантов, часто нелегко диффе­ренцируемых, не останавливаемся.

Указание, что более отчетливо выраженные виды апраксии наблюдаются при очагах в левой нижней теменной дольке — краевой извилине, gyrus supramarginalis (у правшей), требует, как мы полагаем, поправки или, правильнее, уточнения.

Мы привыкли относить функции высшего анализа и син­теза, второй сигнальной системы, высшую нервную деятель­ность — к высшим отделам анализаторов, каковыми являются нервные клетки коры головного мозга. Это, несомненно, так, но не меньшее значение для осуществления названных функций имеет также сохранность структуры широких связей между корковыми полями (их нервными клетками), обеспечивающих ассоциативный процесс, «проторенные пути», временные связи.

Сложные функции человеческого мозга, второй сигнальной системы связаны, как уже говорилось, с весьма широкими территориями коры и было бы неправильно удовлетвориться, например, старыми, узко локалистическими понятиями об огра­ничении столь сложной функции, как праксия, локализацией только в области gyrus supramarginalis.

Анатомическим субстратом этих бесчисленных связей яв­ляются ассоциационные и комиссуральные волокна белого ве­щества полушарий и, по-видимому, не только и не столько ко­роткие (V-образные) — между соседними извилинами, сколько длинные ассоциационные пути (fasciculus longitudinalis supe­rior, inferior и др. — см. главу о внутренней капсуле), связы­вающие между собою целые доли головного мозга. Эти пути проходят под корой головного мозга, в белом веществе полу­шарий, часто на значительной глубине, и составляют как бы магистрали, необходимые для обеспечения совместной, сочетан­ной деятельности обширных территорий, занимаемых нервными клетками коры.

Поэтому наибольший ущерб функций следует предположить в случае разобщения таких связей, особенно там, где они кон­центрируются и пересекаются. Такими областями являются, в частности, те, которые расположены в глубине «стыка» лоб­ной, теменной и височной долей или затылочной, височной и теменной. Наиболее тяжкие выпадения и нарушения высших корковых функций — апраксии, агнозии, нарушения речи — возникают именно при очаговых поражениях этих отделов го­ловного мозга.

Опыт сопоставления клинических расстройств с местом об­наруженного на операции или на секции патологического очага показывает, что указанные синдромы обусловливаются, как правило, глубоким, подкорковым расположением очага. Пора­жения же поверхностных корковых слоев, наружной серой пластины с ее нервными клетками, хотя бы, к примеру, в пре­делах всей поверхности полушарий, стойких и глубоких апрактических расстройств не дает. Можно также упомянуть, что разлитые очаговые менинго-энцефалиты, если они не сопрово­ждаются очаговыми энцефалитическими размягчениями, созда­вая яркую картину общемозговых расстройств — изменения сознания, возбуждение, бред, — редко определяют развитие та­ких расстройств, как апраксия или афазия.

С такой точки зрения можно объяснить и то, что понятие локализации функции, крайне широко представленной в коре нормального мозга, не совпадает с понятием симптома при оча­говом поражении последнего. Понятно тогда и топическое истинное значение таких расстройств, как например, афазии или апраксии, что, впрочем, неизменно подтверждалось и под­тверждается клиническим опытом, хотя речь и праксию как функцию узко, конечно, локализировать нельзя.

Апраксия является результатом поражения двигательного анализатора без явлений паралича или инкоординации движе­ний. В результате нарушения синтеза и анализа теряются на­выки сложных, целенаправленных, производственных действий. Правильное пользование предметами обихода, профессиональ­ные рабочие процессы, смысловая жестикуляция, игра на му­зыкальном инструменте и т.д. у больного нарушаются.

Переходя далее к рассмотрению агнозии, т. е. расстройства способности узнавания предметов по тем или иным свойствам их, мы вновь оговоримся, что не имеем в виду поражения спе­циальных «гностических центров». Речь идет о сложных рас­стройствах функций, связанных с работой какого-либо анали­затора.

Агнозия поверхностной и глубокой чувствительности возни­кает при поражениях теменной доли. Для нормальной функции узнавания необходимо, чтобы были сохранены афферентные системы, проецирующие раздражения с противоположной сто­роны тела в специальные клетки чувствительной области, вхо­дящей в систему кожного и кинестетического анализаторов (см. рис. 64).

Дальнейший тонкий анализ и синтез кожных и кинестети­ческих раздражении осуществляется в обширных областях обоих анализаторов, корковые отделы которых взаимно пере­крываются, особенно в передних отделах теменной доли.

Примером агнозии кожной и глубокой чувствительности яв­ляется расстройство стереогностического чувства. Стереогнозия — узнавание предметов на ощупь — является частным видом сложной чувствительности. Расстройство стереогнозии возни­кает при очагах в теменной доле, кзади от задней центральной извилины, при этом нарушаются тесные функциональные и анатомические связи с областью проекции движений руки, осо­бенно кисти и пальцев. В таких случаях больной с закрытыми глазами не может узнавать предметы при ощупывании их про­тивоположной очагу рукой.

Слуховая агнозия может наблюдаться при поражении ви­сочных долей, куда подходят афферентные слуховые провод­ники. Слуховая гнозия — приобретенная в течение жизни опы­том способность различения предметов по характерным для них звукам. Так, автомобиль узнается по гудку, шуму мотора, па­ровоз — по свистку, часы — по тиканью, человек — по голосу. Дифференцировка (различение) у человека по слуху достигает высокого совершенства. Слуховая агнозия наблюдается чрез­вычайно редко; по-видимому, для возникновения ее необходимо обширное и притом двухстороннее поражение височных долей. Одним из частных видов слуховой агнозии является сенсорная афазия (агнозия звуковой речи, словесная агнозия).

Зрительная агнозия связана с поражением затылочных до­лей, их наружных поверхностей. Под зрительной гнозией под­разумевается узнавание, различение предметов по их виду. К частичной зрительной гнозии относится способность распо­знавания цвета. Частным проявлением зрительной гнозии яв­ляется способность чтения.

Зрительная агнозия встречается в клинике редко; чаще она имеет временный, преходящий характер или является частич­ной; по-видимому, для возникновения ее необходимо выключе­ние функций обеих затылочных долей (наружных поверхностей полушарий).

Обонятельная и вкусовая агнозия являются расстройствами сложного анализа и синтеза соответствующих раздражении; практически они, даже при двустороннем поражении, не уста­навливаются.

Речевая функция, речевые расстройства

Речь является одной из поздних (филогенетически новых) 4) ункций больших полушарий. Речь является только человече­ской функцией; цитоархитектонические поля, имеющие наиболь­шее отношение к речевой функции, существуют только у че­ловека.

Человеческое мышление всегда является словесным. Сло­весное мышление и речь относятся ко второй сигнальной системе, свойственной лишь человеку.

Вторая сигнальная система и речь имеют громадное значе­ние в истории развития человеческих отношений и общества, равно как и в индивидуальном развитии человека. С другой стороны, появление второй сигнальной системы и речи обусло­влены самим ходом исторического процесса развития человека и его общественных отношений.

«Сначала труд, а затем рядом с ним и членораздельная речь явились самыми главными стимулами, под влиянием — ко­торых мозг обезьян мог постепенно превратиться в человеческий мозг, который при всем сходстве в основной структуре пре­восходит первый величиной и совершенством» — говорит Ф. Энгельс. И далее: «… люди пришли к тому, что у них явилась потребность что-то сказать друг другу. Потребность создала себе орган».

Ясно, что параллельно с этим в коре головного мозга фор­мировалась сложная функция сочетания движений, производя­щих речевые звуки, слоги, слова и т.д. Путем длительного опыта, «проторения», с определенными представлениями связы­вались навыки построения определенных рядов звуков — дви­гательный речевой стереотип. Часть кинестетического (двига­тельного) анализатора специализировалась для осуществления этой функции. Понятно, что она сформировалась вблизи от проекционной области для движений губ, языка, гортани — в заднем отделе нижней лобной извилины (область Брока), в одном полушарии (у правшей в левом).

Неразрывно с этим шел и процесс различения, узнавания условных звуковых рядов — сигналов — по их звучанию и по­рядку расположения — гнозия речи. В системе слухового анали­затора формировалась специализированная область анализа и синтеза речевых звуков — в заднем отделе верхней височной из­вилины (область Вернике).

Следовательно, моторный компонент речи (экспрессивной) является специальным видом праксии; сенсорный — специальным видом слуховой гнозии. Обе речевые функции тесно взаим­но связаны.

Функция речи чрезвычайно сложна. Будучи проявлением высшей нервной деятельности и составной частью человеческого мышления, она, понятно, не может быть узко локализованной в коре головного мозга. Клинический опыт показывает, во-пер­вых, что разнообразие характера речевых расстройств очень велико; во-вторых, определение расположения очага поражения на основании только одних речевых расстройств достаточно за­труднительно и нередко ошибочно.

В осуществлении сложнейших речевых функций участвуют не отдельные изолированные корковые области, а сложные функциональные системы, охватывающие обширные террито­рии коры. Это положение вовсе не отрицает того факта, что разные отделы коры отнюдь не равнозначны в отношении рече­вых функций. Клинический опыт учит, что поражения разных участков коры вызывают качественно отличные нарушения речи. Поэтому мы различаем отдельные области, поражение кото­рых вызывает те или иные, той или иной степени, расстройства речи[6]. Но это не значит, что такие области и в норме являются «речевыми центрами», управляющими определенными речевыми функциями.

Область Вернике расположена в височной доле, в заднем отделе верхней височной извилины. Через посредство этой зоны происходит в коре анализ и синтез звуковой речи, сопоставле­ние элементов ее с теми или иными представлениями, пред­метами, понятиями (узнавание устной речи).

Понимание речи развивается у ребенка ранее других рече­вых функций, поэтому поражение области Вернике влечет за собой наиболее тяжкий ущерб, расстраивая функцию других, сопряженных с ней в деятельности отделов коры. Утрата спо­собности понимания человеческой речи, возникающая при пора­жении области Вернике, называется сенсорной афазией (сло­весной агнозией).

Область Брока находится в лобной доле, в заднем отделе нижней лобной извилины. Человек строит свою речь на основе сложившегося у него опыта, произнося слоги в такой последо­вательности и в таком сочетании, чтобы создать слово; слова — чтобы сложить фразу, выражающую нужную мысль. Приобре­таемая опытом в течение детства (по принципу выработки условных рефлексов) моторная функция речи связана с указан­ной территорией Брока. Говоря, человек контролирует собствен­ную речь через посредство специализированной части слухового анализатора — области Вернике. Функции области Брока отно­сятся, естественно, к праксическим. Реализация необходимых для речи движений языка, губ, голосовых связок происходит через посредство расположенной рядом с зоной Брока области передней центральной извилины, нижнего ее отдела, где начи­наются двигательные проекционные пути к мускулатуре, уча­ствующей в формировании звуковой речи. При поражении об­ласти Брока возникает так называемая моторная афазия (сло­весная апраксия).

Изолированно функция чтения, или лексии, нарушается при локализации очага в теменной доле, в угловой извилине, — gyms angularis. Через посредство этой области происходит узнавание (гнозия) букв, являющихся условными символами звуков, а в определенном сочетании их — слов и фраз. Лексия является одним из видов зрительной гнозии. Расстройство по­нимания письменной речи (алексия) возникает при очагах на стыке височной доли (словесная гнозия) и затылочной доли (зрительная гнозия).

Функция письма или графин изолированно нарушается при поражении заднего отдела средней (второй) лобной извилины, рядом с проекционной областью поворота глаз и головы и дви­жений руки в левом полушарии у правшей. Такое расположе­ние понятно, поскольку процесс письма сопряжен с движением глаз по строчкам и осуществляется правой рукой. Графия яв­ляется одним из видов сложной праксии; письменная речь за­ключается в начертании условных, соответствующих звукам значков (букв), составляющих в определенных сочетаниях слова и фразы. Утрата способности письма называется аграфией.

СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ ПОРАЖЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ДОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

I. Поражение роландовой области, т. е. передней и задней центральных извилин, характеризуется выпадением двигатель­ных или чувствительных функций на противоположной стороне тела. Очаги в области передней центральной извилины вызы­вают, понятно, центральные параличи или парезы. В отличие от поражений внутренней капсулы, которые обычно дают картину полной гемиплегии, поражения коры чаще бывают более огра­ниченными (моноплегии), ибо расположение клеток Беца здесь менее компактное, чем волокон пирамидных пучков в капсуле. Могут наблюдаться гемипарезы с явным преобладанием пора­жения руки, ноги или лица; не столь редки и чистые монопле­гии. Преимущественное поражение ноги указывает на локали­зацию процесса в верхних отделах передней центральной изви­лины, руки — в среднем и лица и языка — в нижнем.

При раздражении области передней центральной извилины возникают судороги тонического и клонического характера в мускулатуре, иннервируемой раздраженным участком — припадки корковой, или джексоновской, эпилепсии, о которой подробнее будет сказано ниже, а иногда и общей.

Очаги в области задней центральной извилины вызывают расстройства чувствительности на противоположной стороне тела. Для корковых поражений характерна утрата суставно-мышечного чувства, тактильного, болевого, температурного, ло­кализации, тонкого различения характера и степени раздраже­ния и т.д. Для корковых (и вообще «надталамических») пора­жений характерно своеобразное «расщепление» чувствитель­ности: одновременно с утратой всех указанных видов чувстви­тельности особо резкие, грубые, болевые и температурные раз­дражения не только воспринимаются, но и создают интенсив­ные, крайне неприятные, плохо локализуемые, иррадиирующие, долго длящиеся ощущения — гиперпатию (глава I).

II. Поражение лобной доли (области, расположенной кпе­реди от передней центральной извилины) в правом полушарии (у правшей) может не давать отчетливых явлений выпадения или раздражения функций. Часто ориентирующим в этом отно­шении является поражение области «произвольного» поворота глаз и головы. Разрушение ее вызывает паралич взора в проти­воположную очагу сторону. Обычно этот симптом бывает не­стойким и появляется главным о бразом при остро возникающих процессах в лобной доле. Вследствие сохранности симметричной зоны в другом полушарии возникает отклонение глазных яблок (часто и головы) в сторону очага. При раздражении же этой области возникают судорожные подергивания глаз и головы в противоположную пораженному полушарию сторону (подробнее в главе V, группа нервов глазных мышц). Такого рода припадки также относятся к корковой, или джексоновской, эпилепсии.

К числу лобных симптомов, также наблюдающихся одина­ково при поражении как левого, так и правого полушария, отно­сится лобная атаксия, резче всего проявляющаяся в отноше­нии туловища и вызывающая, главным образом, расстройства стояния и ходьбы. При тяжелых поражениях больной, не имея параличей, не в состоянии сохранять вертикальное положение тела и, будучи поставлен на ноги, падает (астазия) или, с тру­дом удерживаясь на ногах, не может ходить (абазия). В более легких случаях лобных расстройств походки больной обнару­живает при ходьбе неустойчивость на поворотах и тенденцию к отклонению, чаще в сторону, противоположную пораженному полушарию. Таким же проявлением лобной атаксии является наблюдающаяся иногда при «пробе показания» (см. в главе IV о мозжечке) наклонность к промахиванию, обычно в сторону, противоположную пораженному полушарию, причем это явле­ние нередко резче выражено в противоположной очагу руке. Возникновение мозжечковых расстройств при поражении лоб­ных долей легко объяснить, если вспомнить о связях данной области коры с противоположным полушарием мозжечка (от­сюда, как было указано выше, начинается лобный путь места — — tractus cortico-ponto-cerebellaris)[7].

Изредка при поражении лобных долей наблюдается свое­образное расстройство — хватательные феномены. «Автомати­ческим хватанием» называется непроизвольное схватывание ру­кой предмета при прикосновении им к ладони больного; «на­вязчивым хватанием» является непроизвольное стремление за­хватывать окружающие предметы или следовать рукой за при­ближаемым и отдаляемым от руки больного предметом с тен­денцией к его захвату. Эти автоматические явления отчетливо выражены в норме у маленьких детей и обезьян; при пораже­нии лобных долей древний онто- и филогенетический рефлекс хватания растормаживается и может выявляться с достаточной отчетливостью[8].

К числу также редких симптомов поражения лобной доли относится своеобразный «феномен сопротивления» («противодержания»): при попытке исследующего вывести ту или иную часть тела больного из существующего положения автомати­чески напрягаются антагонистические мышцы, в силу чего ис­следующий испытывает определенное сопротивление. Мы обра­щаем внимание на этот симптом потому, что он наблюдается, пожалуй, не реже, чем хватательные феномены; как и послед­ние, этот симптом возникает при массивных и, по нашему впе­чатлению, чаще двухсторонних лобных поражениях.




Как частное проявление описываемого «феномена сопротивления» может быть расценен описанный нашим сотрудником И.Ю. Кохановским симптом. «смыкания век»: при попытке приподнять верхнее веко больного (и предупре­ждении, чтобы он этому не противился) ощущается определенное непроизволь­ное сопротивление.

Расстройства психики могут возникать при любых локализа­циях процесса в коре головного мозга, особенно диффузных. При поражении лобных долей они возникают относительно чаще и отличаются некоторым своеобразием, считающимся ха­рактерным для «лобных» психических нарушений. Отмечаются апатия, торпидность психики, ослабление памяти и внимания, отсутствие критического отношения к своему состоянию, недо­оценка тяжести заболевания. Чаще, чем депрессивные, наблю­даются состояния эйфории, склонность к шутливости, остро­там, иногда довольно плоским и грубым. Довольно типична неряшливость, неопрятность больного (мочеиспускание в па­лате на пол, в постель).

Наблюдающиеся иногда малая выразительность и подвиж­ность лица и общая гипокинезия находят себе объяснение в по­ражении лобных отделов, связанных с экстрапирамидной систе­мой (см. глава VII о подкорковых ганглиях).

Эти изменения двигательной активности, а также измене­ния поведения могут быть объяснены и как нарушение приоб­ретенных в жизненном опыте навыков действий и деятельности, т. е. как лобная (или «акинетическая») апраксия. Нам кажутся особенно убедительными своеобразные нарушения поведения при мочеиспускании у больных с поражением лобных долей. Как известно, больные иногда встают с постели, идут в уборную, но, не завершая свои действия до конца, мочатся в одежду; в других случаях, доходя до уборной, выпускают мочу на дверь последней; иногда, не отходя от кровати, мочатся на пол; лишь в крайних степенях расстройств больные неопрятны в постели. Это является свидетельством не столько отсутствия плана дей­ствий, сколько недовершения, недоведения его до конца[9].

В отдельных случаях при поражении лобной доли наблю­дается изолированный (без других пирамидных расстройств) центральный парез противоположной очагу лицевой мускула­туры.

Переходим к рассмотрению симптомов, возникающих при процессах только в левой лобной доле (или в правой у левшей).

Моторная афазия возникает при поражении области Брока, т. е. заднего отдела третьей лобной извилины. При этом рас­стройстве больной теряет способность говорить, но сохраняет в основном способность понимания речи. В отличие от анартрии, зависящей от паралича язычной мускулатуры, больной свободно двигает языком и губами, но утратил навыки (праксию) речевых движений. Одновременно с утратой речи возни­кает и аграфия; потеряв навыки звуковой речи, больной не может объясниться и письменно, что вполне имеет возможность сделать больной не с афазией, а с анартрией, т. е. параличом языка. При неполной моторной афазии (частичное поражение области Брока или в стадии восстановления функции) речь больного возможна, но запас слов ограничен, больной говорит медленно, с трудом, допуская ошибки (аграмматизм), которые сразу же замечает. В еще более легких случаях больной вла­деет всем запасом слов, но говорит с задержкой, «спотыкаясь» на слогах. Речь такого больного имеет только черты дизартрии или заикания.

Изолированная (не обусловленная поражением области Брока и не сопряженная с моторной афазией) аграфия яв­ляется результатом поражения участка коры, расположенного в заднем отделе средней (второй) лобной извилины левого полушария (у правшей). Больной теряет способность письма, сохраняя остальные речевые функции (звуковую речь, понима­ние ее и способность понимания написанного). Как моторная афазия, так и аграфия представляют собой особый вид апраксии.

III. Поражение теменной доли вызывает главным образом чувствительные расстройства. Рассмотрим сначала симптомы, возникающие в равной мере при поражении того или другого полушария.

Астереогнозия является результатом поражения как задней центральной извилины, так и области, расположенной кзади от нее. Чистая форма астереогноза наблюдается сравнительно редко; если сохранена функция чувствительного проекционного поля (задней центральной извилины), то больной, ощупывая взятый в противоположную очагу руку предмет, может ощутить и описать отдельные свойства его (вес, форму, величину, осо­бенности поверхности, температуру), но не может создать общий суммированный чувствительный образ предмета и осуще­ствить его «гнозию», «узнать» его. Оценка предмета останется такой, какой она была бы, если бы ощупывалась совершенно незнакомая вещь. В противоположность этой «чистой» форме астереогнозии, неузнавание предмета при поражении задней центральной извилины будет полным: из-за утраты всех видов чувствительности даже отдельные свойства и качества пред­мета не могут быть установлены.

Более редкой формой агнозии является аутотопоагнозия, или неузнавание частей собственного тела, искаженное восприятие его. При аутотопоагнозии возникают своеобразные нарушения представлений о собственном теле: боль­ной путает правую сторону с левой, ощущает уродливые соотношения отдель­ных частей тела (например, кисть кажется ему непосредственным продолже­нием плеча, а не предплечья), ощущает наличие третьей руки или ноги; пу­тает последовательность пальцев и т.д. Ощущение наличия ложных конечно­стей и лишних частей тела носит наименование псевдомелии (П.А. Останков — В.М. Бехтерев). В возникновении этих своеобразных расстройств имеет зна­чение не только, а может быть и не столько поражение коры теменной доли (главным образом области межтеменной борозды, fissurae interparietalis), сколько связей теменной области коры со зрительным бугром. Аутотопоагнозия может возникать, по-видимому, при поражении как левой, так и правой темен­ных долей.

Аутотопоагнозия нередко сочетается с анозогнозией, при которой наблю­дается отсутствие сознания своего дефекта, чаще всего — паралича. Больной утверждает, что он двигает парализованными конечностями, описывает, как он их поднял, согнул и т.д. Анозогнозия является результатом поражения правой теменной доли и наблюдается только при левосторонних гемиплегиях (у прав-шей). Как аутотопоагнозия, так и анозогнозия возникают на фоне глубоких нарушений суставно-мышечного чувства, паралича и известной деградации личности.

Одним из расстройств, возникающих при поражении коры левой теменной доли, является апраксия. Как уже было ука­зано, наиболее отчетливые формы апраксии возникают при по­ражениях в области краевой извилины — gyrus supramarginalis, вернее, при более глубоком расположении очага в белом веще­стве, под ней: больной теряет способность производить сложные целенаправленные действия при отсутствии параличей и полной сохранности элементарных движений. В случаях резко выра­женной апраксии человек становится совершенно беспомощ­ным, теряя навыки привычных действий и способы пользования предметами. Так, больной не может самостоятельно одеться, застегнуться; путает последовательность действий, не доводит их до конца, беспомощен в обращении с тем или иным пред­метом или инструментом и т.д. Поведение человека может рас­страиваться до такой степени, что больной производит впечат­ление слабоумного. При апраксии либо вовсе теряются навыки «плана» движений, по которому развертывается сложное дей­ствие, либо этот план только нарушается, в силу чего путается последовательность отдельных движений. Наряду с другими сложными действиями, могут утрачиваться навыки и символи­ческих движений: отдание воинского приветствия, жест угрозы пальцем и т.д.

При очагах в области gyrus supramarginalis левого полушария (у прав-шей) апраксия возникает в обеих руках; если в процесс вовлечена и передняя центральная извилина, то апраксия наблюдается в левой руке при правосто­ронней гемиплегии. В редких случаях, при поражении мозолистого тела, может возникать изолированная апраксия в левой руке.

При поражении угловой извилины — gyrus angularis — в ле­вой теменной доле у правшей (и в правой у левшей) наблю­дается алексия — утрата способности расшифровки письменных знаков — понимания написанного. Одновременно расстраивается и способность письма. Больной обычно не обнаруживает полной аграфии, как при поражении второй лобной извилины, но делает ряд ошибок в письме, неправильно пишет слова, часто и буквы — вплоть до полной бессмысленности написанного. Алексия является одним из видов зрительной агнозии.

Кроме симптомов выпадения функций, при поражении те­менных долей могут наблюдаться и симптомы раздражения. В этих случаях возникают чувствительные феномены, о кото­рых будет сказано ниже.

IV. Поражение височной доли правого полушария (у правшей) может не давать отчетливых симптомов. Все же в боль­шинстве случаев удается установить некоторые симптомы выпа­дения или раздражения, характерные для обоих полушарий.

Квадрантная гемианопсия, переходящая постепенно при про­грессирующих процессах в полную одноименную гемианопсию противоположных полей зрения, является иногда одним из ран­них симптомов поражения височной доли. Причина квадрант­ной гемианопсии лежит в неполном поражении волокон пучка Грасьоле (radiatio optica).

Атаксия, резче выраженная (как и лобная) в туловище, вызывает главным образом расстройства стояния и ходьбы.

Отмечаются отклонения туловища и наклонность к падению кзади и в сторону, чаще противоположную пораженному полу­шарию. При пробе показания может наблюдаться промахивание кнутри в противоположной очагу руке. Атактические рас­стройства при процессах в височной доле возникают в резуль­тате поражения тех областей, откуда начинается затылочно-височный путь моста (tractus oortico-ponto-cerebellaris), связы­вающий височную долю с противоположным полушарием моз­жечка.

Слуховые, обонятельные и вкусовые галлюцинации, являю­щиеся иногда начальным симптомом («аурой») эпилептического припадка, суть проявления раздражения соответствующих ана­лизаторов, локализующихся в височных долях. Разрушение этих чувствительных зон (одностороннее) заметных расстройств слуха, обоняния и вкуса не вызывает (каждое полушарие свя­зано со своими воспринимающими аппаратами на периферии с обеих сторон — своей и противоположной). Довольно харак­терными для поражения височной доли следует считать при­ступы вестибулярно-коркового головокружения, сопровождаю­щиеся ощущением нарушения пространственных соотношений больного с окружающими предметами (существует представи­тельство вестибулярного аппарата в коре височной доли); нередки сочетания такого головокружения со слуховыми гал­люцинациями (гулы, шумы, жужжание).

В отличие от поражений правого полушария, очаги в левой височной доле (у правшей) часто влекут за собой тяжкие рас­стройства.

Наиболее частым симптомом является сенсорная афазия, возникающая в результате поражения области Вернике, распо­ложенной в заднем отделе верхней височной извилины. Больной утрачивает способность понимать речь. Слышимые слова и фразы не связываются с соответствующими им представле­ниями, понятиями или предметами; речь больному становится непонятной совершенно так же, как если бы с ним говорили на незнакомом ему языке. Установить с такого рода больным кон­такт с помощью речи чрезвычайно трудно: он не понимает, чего от него хотят, о чем его просят и что ему предлагают. Одновременно с этим расстраивается и собственная речь боль­ного. В отличие от больного с моторной афазией, больные с по­ражением области Вернике могут говорить и часто отличаются излишней говорливостью и даже болтливостью, но речь ста­новится неправильной; вместо нужного слова произносится ошибочно другое, заменяются буквы или неправильно расста­навливаются слога. В тяжелых случаях речь больного стано­вится совершенно непонятной, представляя собой бессмыслен­ный набор слов и слогов («салат из слов»). Нарушение пра­вильности речи, несмотря на сохранность области Брока, объясняется тем, что в результате поражения области Вернике выпадает контроль над собственной речью. Больной с сенсор­ной афазией не понимает не только чужую речь, но и свою: от­сюда ряд ошибок, неправильностей и т.д. (парафазия). Дефектов своей речи больной не замечает. Если больной с моторной афазией досадует на себя и свою беспомощность в речи, то больной с сенсорной афазией подчас досадует на людей, кото­рые не могут его понять.

Поскольку чтение и письмо являются навыками, приобре­тенными позднее звуковой речи и поскольку функции лексии и графии находятся в тесной зависимости от функции понима­ния устной речи, постольку поражение области Вернике вызы­вает сопряженно не только нарушения правильности речи, о чем только что было сказано, но и расстройства чтения и письма.

Сравнивая ущерб речевых функций, наносимый больному поражением различных отделов мозга, установим, что наименее тягостным является поражение заднего отдела второй лобной извилины; больной понимает обращенную к нему речь, говорит сам; расстройство ограничивается невозможностью писать и, обычно, читать. Поражение gyms angularis вызывает у него непонимание написанного и сопряжено с алексией — расстрой­ством письма (аграфия, параграфия); иначе говоря, больной становится неграмотным, но сохраняет способность понимать речь и возможность говорить. При поражении области Брока больной утрачивает способность говорить (моторная афазия) и — сопряженно — писать; зато сохраняется понимание зву­ковой речи. Наконец, наиболее тягостным является поражение области Вернике: больной не понимает обращенной к нему речи, неправильно, а иногда и непонятно говорит сам, не может чи­тать и писать. Установить с такого рода больными контакт обычно представляется чрезвычайно трудным.

Другим весьма своеобразным видом афазии является амнестическая афазия — симптом поражения заднего отдела височ­ной и нижнего отдела теменной доли. При данном расстройстве выпадает способность определять «наименование предметов». Беседуя с больным, иногда не сразу можно заметить дефект его речи: больной говорит довольно свободно, правильно строит свою речь, понятен для окружающих. Все же заметно, что боль­ной часто «забывает» слова и что фразы его бедны именами существительными. Дефект обнаруживается сразу, если пред­ложить больному называть предметы: вместо названия он на­чинает описывать их назначение или свойства. Так, не называя карандаш, больной говорит: «это — чтобы писать»; про кусок сахара: «это кладут, мешают, делается сладко, пьют» и т.д. При подсказке названия больной подтверждает правильность его или отвергает, если предмет ему назвать неправильно. Объясняет свои неудачи больной тем, что он «забыл» название того или иного предмета (отсюда термин амнестическая афазия).

До последнего времени не существовало удовлетворитель­ного объяснения этого своеобразного «изолированного» рас­стройства речевой функции; интересное и убедительное истолкование этого оригинального расстройства находим у Е.К. Сеппа. По его мнению, вначале, с развитием речи, сфор­мировалось поле 37 (см. рис. 62) между корковым «центром» зрения и корковым «центром» слуха. Это поле является местом фиксации сочетаний зрительных и слуховых раздражении ре­бенка, начинающего понимать значение речевых звуков; послед­нее сочетается со зрительным образом предмета, который ему показывают и называют: название связывается со зрительным образом предмета. При дальнейшем развитии и усложнении речевой функции названия видимых предметов продолжают «откладываться» в зрительно-слуховом сочетательном поле, т. е. в поле 37. Становится понятным, почему при поражении этого поля нарушается связь между зрительным образом пред­мета и его названием. В остальном функция речи не нару­шается. С этой точки зрения становится понятным, почему тер­риторией, поражения которой вызывают амнестическую афа­зию, одни считали задний отдел нижней височной извилины, другие — основание нижней теменной дольки (угловой изви­лины). И та, и другая области составляют поле 37, связующее поля зрительной и слуховой гнозии (т. е., иначе говоря, и вер­нее, ассоциационные пути между ними).

Раздел афазий здесь изложен кратко и в упрощенном виде; не приведена подробная классификация афазий, подвиды ее основных форм. Приведенное здесь деление является в значи­тельной мере условным: изолированно та или иная форма афа­зии встречается редко. Обычно к афазии одного вида примеши­ваются элементы и другой.

Исследование афазий (очень краткое и ориентировочное) производится следующим образом.

1. Проверяется понимание обращенной к исследуемому речи путем предложения устных заданий: поднять правую руку, ле­вую заложить за спину; закрыть глаза и т.д. (сенсорная функ­ция речи). Следует иметь в виду, что неисполнение или непра­вильное исполнение задания может зависеть не от поражения области Вернике, а от имеющихся апрактических расстройств.

2. Изучается собственная речь исследуемого: свободно ли говорит, правильно ли, обладает ли достаточным запасом слов, пет ли парафазии и т.д. (моторная функция речи). Предла­гается повторение речи исследующего.

3. Проверяется способность понимания написанного путем предложения письменных заданий: сделать то или иное движе­ние, взять тот или иной предмет и т.д. (функции чтения).

4. Проверяется, как исследуемый пишет: свободно или с за­труднением, правильно ли построена фраза, нет ли параграфии и т.д. Понятно, что при исследовании способности чтения и письма следует внести поправку на степень грамотности иссле­дуемого.

5. Предлагается с целью исключения амнестической афазии называть предметы.

V. Поражение затылочной доли как области, связанной с функцией зрения, вызывает зрительные расстройства. Очаги в области fissurae calcarinae, расположенной на внутренней по­верхности затылочной доли (рис. 66), вызывают выпадение противоположных полей зрения обоих глаз, что влечет за собой следующие расстройства.

Одноименная гемианопсия. Если поражена не вся область зрительного проекционного поля, а только территория, располо­женная выше fissurae calcarinae — cuneus, то возникает не пол­ная, а лишь квадрантная гемианопсия противоположных ниж­них квадрантов; в равной мере при поражении gyrus lingualis (ниже fissurae calcarinae) выпадают поля противоположных верхних квадрантов. Еще менее значительные очаги могут вы­зывать дефекты в виде островков в противоположных полях зрения, называемые скотомами. Скотомы обнаруживаются в обоих полях зрения и в одноименных квадрантах. В зависи­мости от степени поражения может возникать не гемианопсия, а гемиамблиопия — понижение зрения в противоположных по­лях. Одним из ранних симптомов поражения зрительного ана­лизатора является выпадение цветовых ощущений в противо­положных полях зрения; поэтому существенным иногда яв­ляется исследование поля зрения не только на белый, но и на синий и красный цвета. При прогрессирующей гемианопсии дольше всего удерживается в «слепнущих» полях зрения светоощущение и восприятие движения предметов. Даже при обшир­ных двухсторонних поражениях областей fissurae calcarinae редко наступает полная слепота: обычно сохраняется так назы­ваемое центральное, или макулярное, поле зрения обоих глаз.

При процессах, возникающих на широких территориях за­тылочных полей, в частности с поражением наружной поверх­ности левой затылочной доли (у правшей), может наблюдаться следующее явление.

Зрительная агнозия: больной не является слепым, он все видит, обходит препятствия, но теряет способность узнавать предметы по их виду. При ощупывании предмета он, как сле­пой, легко узнает их (через посредство стереогностического чувства). В тяжелых случаях ориентировка больного в окру­жающем крайне затруднена: мир представляется ему напол­ненным рядом незнакомых предметов с неизвестным назначе­нием и применением. Случаи столь резко выраженной зритель­ной агнозии крайне редки. По-видимому, для возникновения такого расстройства недостаточно поражения одной левой заты­лочной доли, но необходимо одновременное выпадение функции и симметрично расположенного поля в другой затылочной доле.

Случаи частичной зрительной агнозии встречаются несколько чаще, но все же и они довольно редки: может быть агнозия только па цвета, может быть неузнавание лиц (больной не раз­личает знакомых от незнакомых), домов на хорошо известной улице и т.д.

Понятно, что вместе со зрительной агнозией развивается и неузнавание написанного (письма), т. е. алексия.

Одним из проявлений зрительной агнозии является и так называемая метаморфопсия, когда нарушается правильное узнавание очертаний контуров предметов: последние предста­вляются исковерканными, изломанными, неправильными.

В возникновении такого рода расстройств имеет значение нарушение связей затылочной области с височной, имеющей отношение к восприятию и оценке пространственных отношений (корковый отдел вестибулярного анализатора).

К явлениям раздражения, которые могут наблюдаться при процессах в затылочной доле, относятся следующие.

Зрительные галлюцинации: при раздражении проекционного зрительного поля в области fissurae calcarinae возникают «про­стые» галлюцинации (фотомы), т. е. световые, иногда цветовые явления в виде искр, пламени, теней и т.д. Раздражение на­ружной поверхности затылочной доли дает «сложные» галлю­цинации в виде фигур, предметов, иногда движущихся, часто извращенных и устрашающих (метаморфопсии), что говорит о близости очага к височной доле. Обычно зрительные галлю­цинации являются началом развивающегося вслед за ними эпи­лептического припадка, причем первой судорогой, следующей за зрительной галлюцинацией, бывает часто поворот головы и глаз в противоположую сторону (напомним о расположенном по соседству, на границе затылочной и теменной долей, участке, раздражение которого вызывает поворот глаз и головы в про­тивоположную сторону).

СИМПТОМЫ РАЗДРАЖЕНИЯ КОРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Остановимся повторно и несколько подробнее на явлениях, развивающихся в результате раздражения головного мозга.

Для очаговых поражений характерны припадки частичной, или джексоновской, эпилепсии, хотя вполне возможны здесь и припадки типа общей эпилепсии. Типичным для джексоновской эпилепсии является начало судорог с ограниченной группы мышц при ясном вначале сознании. Припадок может этим и ограничиться, но иногда «генерализуется», переходя постепенно в общий судорожный припадок с потерей сознания, иногда не­держанием мочи, прикусом языка и т.д. В противоположность джексоновской эпилепсии, припадок общей эпилепсии сразу начинается с общих судорог и потери сознания. Наличие джексоновских припадков часто облегчает решение вопроса о локализации процесса в области головного мозга. Решающее значение имеет начальный симптом припадка, ибо он указы­вает на источник первичного раздражения, на локализацию процесса.

Некоторые области при их раздражении дают определенный, характерный для них тип припадка (рис. 67).

1. Раздражение передней центральной извилины вызывает припадки, начинающиеся с группы мышц, в которые следуют пути от пораженного отдела извилины (мышцы ноги, руки, лица). В случае генерализации припадка судороги распростра­няются на соседние мышечные группы соответственно иррадиа­ции раздражения в соседние корковые территории.

Рис. 67. Корковые поля, раздражение которых вызывает характерные картины судорожных припадков (по Ферстеру).

2. Раздражение заднего отдела второй, или средней, лоб­ной извилины дает припадок, начинающийся с подергиваний глазных яблок и головы в противоположную сторону; в даль­нейшем возможна передача раздражения на соседние террито­рии и генерализация судорог.

3. Раздражение так называемого переднего адверсивного поля — заднего отдела верхней лобной извилины — вызывает внезапную судорогу сразу всей противоположной мускулатуры тела. Одновременно возникает поворот головы, глаз, туловища, судороги конечностей. Сознание обычно утрачивается в начале припадка.

4. Раздражение оперкулярной области, расположенной книзу от центральных извилин, вызывает своеобразные при­падки ритмических жевательных, чавкающих, лизательных, гло­тательных движений с возможной затем генерализацией судорог.

Раздражение рассмотренных выше полей характеризуется судорогами, развивающимися без предшествующей чувстви­тельной ауры, с которой, как с «сигнального симптома», начи­наются припадки, разбираемые ниже.

5. Раздражение задней центральной извилины вызывает приступы «чувствительной» джексоновской эпилепсии — паре­стезии в соответствующих раздраженному отделу областях про­тивоположной стороны тела. При распространении припадка парестезии «расплываются» по соседству. Чаще, однако, ирра­диация раздражения происходит в направлении передней цент­ральной извилины с развитием после чувствительной ауры су­дорожных явлений.

6. Раздражение заднего адверсивного поля — верхней темен­ной дольки — аналогично раздражению переднего адверсивного поля, вызывает внезапный приступ парестезий сразу во всей противоположной половине тела, а не постепенное распростра­нение парестезий, как при раздражении задней центральной извилины. Вслед за чувствительной аурой следует приступ, ха­рактерный для переднего адверсивного поля — судороги, воз­никающие сразу во всей мускулатуре противоположной сто­роны тела (или сразу общий судорожный припадок).

7. Раздражение затылочной доли вызывает припадки, начи­нающиеся со зрительных галлюцинаций; далее наблюдается поворот глаз и головы в противоположную сторону вследствие иррадиации раздражения в направлении территории, располо­женной на границе затылочной и теменной долей; в дальнейшем обычно развивается общий судорожный припадок.

8. Раздражение височной доли в области верхней височной извилины вызывает припадки с аурой в виде слуховых галлю­цинаций. Если очаг локализуется в uncus gyri huppocampi (на внутренней стороне доли), то сигнальным симптомом являются обонятельные галлюцинации. Не всегда последующим симпто­мом является судорожный припадок: при процессах в височной доле вместо обычного джексоновского или общего эпилептиче­ского припадка могут после описанного типа аур наблюдаться приступы «малой эпилепсии» (petit mal) в виде кратковремен­ной потери или затемнения сознания. Еще более типичными для раздражения височной доли считаются возникающие после упомянутого вида чувствительных аур (или без них) своеоб­разные сноподобные состояния, когда все окружающее кажется ненастоящим, нереальным, но в то же время странно знакомым, как будто уже пережитым в прошлом («ощущение уже виден­ного»).



Поражения основания головного мозга характеризуются главным образом поражением черепных нервов.

Процессы в области передней черепной ямки (см. рис. 27) вызывают при одностороннем поражении атрофию зрительного нерва с амаврозом или амблиопией на стороне поражения и утрату обоняния (аносмию) вследствие поражения bulbus или tractus olfactorii.

Симптомами поражения средней черепной ямки является выпадение функций глазодвигательного, отводящего и блоко­вого нервов (III, VI и IV), вызывающее офтальмопарез или офтальмоплегию на стороне поражения, а также симптомы раздражения (невралгию) или нарушения проводимости трой­ничного нерва (расстройства чувствительности на лице).

Процессы на основании мозга в области ножки мозга вызы­вают альтернирующий паралич типа Вебера: на стороне пора­жения имеется паралич n. oculomotorii и на противоположной стороне — центральный паралич конечностей вследствие пора­жения в ножке мозга пирамидного пучка, перекрещивающе­гося ниже.

Поражения мозгового придатка (hypophysis), в частности опухоли его, сопровождаются битемпоральной гемианопсией из-за сдавления средних отделов хиазмы зрительных нервов (см. в главе V зрительные нервы) и рядом эндокринных рас­стройств. В одних случаях может наблюдаться акромегалия (гигантский рост языка, носа, нижней челюсти, рук и ног), в других — dystrophia adiposo-genitalis (патологическое ожире­ние, отсталость развития половых органов и вторичных половых признаков, ослабление половой функции). Наконец, в резуль­тате поражения инфундибулярной области (глава IX) могут возникнуть патологические жажда и голод (полидипсия и булимия), расстройства сна и т.д.

Поражения в области задней черепной ямки характери­зуются поражением слухового и лицевого нервов (VIII и VII), иногда также отводящего и тройничного (VI и V) в случае ло­кализации процесса в так называемом мосто-мозжечковом углу. При более каудальной локализации могут быть поражены блу­ждающий, языкоглоточный и подъязычный нервы (X, IX, XII). Мозжечковые расстройства при процессах в области задней черепной ямки отмечаются на стороне поражения, пирамид­ные — на противоположной, на своей или с обеих сторон.

То, что было рассмотрено здесь, относится к категории так называемых «первичных» симптомов поражения той или иной доли, того или иного отдела головного мозга. При опухолях го­ловного мозга, абсцессах и кистах, при которых правильное определение очага поражения является практически особенно важным ввиду необходимого при них оперативного вмешатель­ства, иногда приобретают немалое значение так называемые «вторичные» симптомы или «симптомы по соседству» (иногда и на отдалении). Увеличенная опухолью пораженная доля мозга оказывает давление на соседние области в силу смещений или возникающих расстройств крово- и ликворообращения.

Так, при опухолях лобной доли в результате давления на основание на стороне очага может наблюдаться односторонняя аносмия и первичная атрофия зрительного нерва; довольно характерно при этом развитие на противоположной стороне застойного соска зрительного нерва (из-за повышения внутри­черепного давления — симптом Фостера-Кеннеди). По нашим наблюдениям, такое же значение может иметь при наличии двух­сторонних застойных сосков резкое и быстрое падение остроты зрения на стороне очага, совершенно не соответствующее еще хорошо сохранившемуся зрению на противоположной стороне.

При опухолях передних отделов лобной доли (лобного полюса) из-за близости процесса к глазнице и fissura orbitalis superior могут развиться параличи глазодвигательных нервов (III, IV и VI), т. е. офтальмоплегия или офтальмопарез, расши­рение зрачка и экзофтальм, а также поражение верхней (1) ветви тройничного нерва.

При опухолях височной доли как симптом вторичный в пер­вую очередь должен быть указан парез n. oculomotorii с птозом и с расширением зрачка, нередко сочетающийся с центральным гемипарезом на противоположной стороне — результат сдавле­ния мозговой ножки («псевдовеберовский» альтернирующий синдром). М.Ю. Рапопорт подчеркивает значение как вторич­ного симптома при опухолях височной доли симпатического глазного синдрома, состоящего из нерезкого экзофтальма, рас­ширения зрачка и тупых болей в глазу (раздражение симпати­ческих волокон). Наконец, следует назвать поражение трой­ничного нерва, обычно частичное — той или иной его ветви. Чаще отмечается изолированная утрата на стороне поражения корнеального рефлекса, боли или нарушения чувствительности и, реже, поражение двигательной порции тройничного нерва — одностороннее нарушение иннервации жевателей, сказываю­щееся обычно только в смещении нижней челюсти при открывании рта в сторону поражения.

При опухолях затылочных долей несомненное диагностиче­ское значение имеет синдром мозжечкового намета (В.В. Кра­мер, Н.Н. Бурденко, М.Ю. Рапопорт), когда в результате раздражения тенториального нерва возникают боли, иррадии­рующие в глазные яблоки; наблюдается слезотечение, боли при давлении на глазные яблоки и при движении их.

Реже, при больших опухолях, растягивается и «провисает» книзу мозжечковый намет (tentorium cerebelli) и возникают симптомы поражения мозжечка; может наблюдаться даже утрата корнеального рефлекса и поражение отводящего (VI) нерва, что, впрочем, скорее должно рассматриваться уже как проявление общего повышения внутричерепного давления.

КОРА БОЛЬШИХ ПОЛУШАРИИ И ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ

Общеизвестно положение, что процессы высшей нервной деятельности, протекающие в коре головного мозга, имеют отражение во внутренних органах и системах организма и что, наоборот, любое изменение внутренней среды так или иначе сказывается на функциональном состоянии нервных центров и на высшей нервной деятельности. Считалось, что представи­тельства висцеральной иннервации в коре головного мозга не существует; что высшие центры, регулирующие внутренностные процессы организма, расположены в подбугровой области, но не в коре. Наконец, принималось, что роль коры в висцеральной иннервации диффузна, что действие различных областей коры на внутренние органы и процессы одинаково.

Этому противоречили уже старые работы В.М. Бехтерева, Н.Л. Миславского и др., давшие доказательства локализованности некоторых висцеральных функций в коре головного мозга (иннервации сосудов, потовых желез, желудочно-кишечного тракта, печени, почек и др.). Получены были и соответствую­щие материалы из клинических наблюдений. Ряд эксперимен­тальных и клинических работ А.М. Гринштейна и его учеников показал зависимость состояния и деятельности некоторых внут­ренних органов и систем от поражения отдельных долей голов­ного мозга.

Однако признать решенным вопрос о представительстве в определенных территориях коры иннервации отдельных внут­ренних органов нельзя. Так, К.М. Быков с сотрудниками, решая вопрос о значении в висцеральной иннервации у собак премоторного поля (в отношении премоторного поля имеется осо­бенно много данных, показывающих роль его в висцеральной иннервации), установил лишь изменение темпа деятельности некоторых внутренних органов после экстирпации названного поля. К.М. Быков пришел к выводу, что в коре мозга нет доста­точно точной локализации механизмов регуляции внутренних органов.

Важнейшим достижением советской науки в последнее время было установление самого принципа несомненного представи­тельства в коре головного мозга иннервации висцеральных органов. Продолжая и развивая учение И.П. Павлова в при­ложении к внутренней среде организма, К.М. Быков и его школа создали учение об интерорецепции и кортико-висцеральной регуляции. Было развито положение И.П. Павлова о влия­нии внешних факторов через кору головного мозга на все про­цессы, протекающие в организме; доказана универсальность павловского условного рефлекса для всех внутренних органов; установлена закономерность подчинения внутренностных про­цессов центральной нервной системе — коре головного мозга.

Одновременно с этими доказательствами единства внешнего и внутреннего в деятельности организма явились исследования той же школы, показавшие влияние внутренностных процессов на деятельность головного мозга, коры больших полушарий[10].

ПОДСОБНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Ценным подсобным методом для топической диагностики поражений головного мозга является пневмоэнцефало- и вентрикулография. Цереброспиыальная жидкость желудочков и наружного субарахноидального пространства заменяется ча­стично воздухом или, лучше, кислородом, после чего произво­дится рентгенография черепа. Воздух, являясь контрастным веществом, дает на снимках очертания желудочков и виден в наружном субарахноидальном пространстве. При опухолях, смещающих, сдавливающих или выполняющих желудочки, нор­мальный рисунок их изменен и помогает нередко ориентиро­ваться в расположении опухоли. Так, при внутренней окклюзионной водянке желудочки растянуты, при опухоли смещены (рис. 68, 69).

Введение воздуха для энцефалографии производится путем люмбальной или цистернальной пункции. Дробно, по 5 — 10 мл, выпускается спинномозговая жидкость, после чего шприцем через пункционную иглу вводится воздух из расчета 12 см3 на 10 мл жидкости (под влиянием температуры тела воздух в че­репе несколько расширяется, но сжимается значительно больше). Для диагностики обычно достаточно при введении субокципитально 30 — 40 см3, при люмбальной пункции — 80 — 100 см3 воздуха или кислорода.

Пневмоэнцефалография, особенно при опухолях, перено­сится иногда нелегко: наблюдаются цианоз, изменения дыхания и пульса, иногда коллапс. Поэтому данный метод уместен лишь в умелых руках и является подсобным в тех случаях, когда дан­ных клинического исследования недостаточно для топической диагностики.

Менее опасной является вентрикулография: в данном слу­чае воздух вводится непосредственно в боковой желудочек при помощи вентрикулопункции, являющейся уже оперативным вмешательством (наложение отверстия). Значение контрастной рентгенографии для топической диагностики опухолей голов­ного мозга очень велико. При подозрении на локализацию про­цесса в задней черепной ямке, при далеко зашедших застойных сосках, при локализации в височной доле, при значительном понижении остроты зрения, допустима лишь вентрикулография[11]. Позднее других был предложен метод ангиографии. Кон­трастное вещество вводится в сонную артерию, после чего на рентгеноснимках получают рисунок системы внутренней сонной артерии (ангиограмму) своей стороны и через несколько се­кунд — вен и синусов (флебограмму). При наличии опухоли изменяется нормальный рисунок сети кровеносных сосудов (рис. 70), а при опухолях с богато развитыми сосудами видна ее тень (или клубок сосудов).

Рис. 68. Пневмоэнцефалограмма больного с травматической кистой правого по­лушария.

1 — трепанационный дефект кости; 2 — нормальная конфигурация левого желудочка; 3 — изменение конфигурации и смещение правого бокового желудочка, подтянутого рубцом к трепанационному отверстию; 4 — киста, сообщающаяся с желудочком.

Рис. 69. Вентрикулограмма больной с опухолью в правой лобно-теменной области.

Отмечается большое смещение желудочков влево и переднего рога книзу.

Рис. 70. Ангиограмма правого полушария.

Сифон внутренней сонной артерии смещен кпереди. Передние и средние отделы средней мозговой артерии дугообразно смещены кверху. Спазмированные пе­редняя ворсинчатая и задняя мозговая артерии изогнуты книзу. Нейринома, исходящая из правого гассерова узла (по Гальперин).

Для получения рисунка (ангиограммы) сосудов в области задней черепной ямки применяется введение контрастного ве­щества в a. vertebralis.

Весьма ценным вспомогательным методом диагностики по­ражений головного мозга является и электроэнцефалография.. Записи биотоков мозга производятся посредством наложения на кожу головы специальных электродов, воспринимающих ко­лебания электрических потенциалов, которые затем усилива­ются в 1 — 2 млн. раз и с помощью осциллографов регистри­руются на фотопленке или бумажной ленте.

Записанные на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) волны могут иметь различную частоту (ритм колебаний), амплитуду и форму. У здорового человека преобладают альфа-волны (ча­стота 8 — 12 колебаний в секунду; амплитуда 10 — 50, реже до 100 мкВ) и бета-волны (частота 15 — 32 в секунду; амплитуда их в 2 — 4 раза меньше, чем амплитуда альфа-волн; поэтому бета-ритм обычно регистрируется лишь чувствительными катодными осциллографами). Альфа-ритм лучше всего выражен над за­тылочными долями, а бета-ритм — в передних отделах мозга (лобные доли, центральные извилины), как это видно на рис. 71.

Рис. 71. Биотоки мозга у здорового.

I — затылочные (О), II — лобные (F), III — височные (Т) отведения, sлевое, dправое по­лушарие. Под первой кривой — отметка времени, справа от нее — калибровка (в y. V). В заты­лочных отведениях хорошо выражены альфа-волны; в височных и особенно в лобных областях преобладает бета-ритм.

Медленные волны, с частотой колебаний менее 8 в секунду, или дельта-волны, у здоровых взрослых людей появляются в момент засыпания. Наличие дельта-волн может указывать на ту или иную патологию. К патологическим признакам на ЭЭГ относятся также другие изменения ритма и формы волн, в частности, быстрые дизритмии — беспорядочные, пароксиз­мальные или постоянные колебания в виде пиков, острых волн, сочетаний зубца и медленной волны, что наблюдается, напри­мер, при эпилепсии (рис. 72). Для последней характерна также высокая амплитуда колебаний.

Для определения локализации патологического очага в мозгу с помощью ЭЭГ применяются биполярные электроды, регистрирующие разности потенциалов в двух точках над моз­гом. Патологические волны появляются в тех случаях, когда один из пары электродов расположен над очагом поражения; при этом могут выявиться соотношения обратных фаз (рис. 73), т. е. изменения направлений колебаний (в норме направления колебаний во всех отве­дениях однозначны).

Патологические изме­нения на ЭЭГпри ряде за­болеваний (особенно при эпилепсии) могут наблю­даться не постоянно, а периодически, пароксиз­мально. Для их выявле­ния применяют дополни­тельные методы функцио­нальной нагрузки: све­товые (М.Н. Ливанов) и звуковые (Г.В. Гершуни) раздражения, ги­первентиляцию, введения кардиазола, внутривен­ные инъекции новокаина (В.С. Галкин) и другие. Такие вспомогательные приемы расширяют диаг­ностические возможности электроэнцефалографии.

Рис. 72. Патологические волны на ЭЭГ при эпилепсии (по Джасперу).

I — одиночный пик на фоне дизритмии; II — острые волны; III — множественные пики; IV — комплексы «медленная волна — пик»; V — медленные волны. Калибровка 100 (jl V (вертикальные столбики справа от кривых).

Рис. 73. Локализация очага в мозгу при биполярных отведе­ниях, метод обратных фаз (по Р.Н. Лурье).

1 — 2,2 — 3,3 — 4 и 4 — б — электроды, соединенные попарно с осцил­лографами. Электрод 4 расположен над очагом поражения. В отведе­ниях III и IV регистрируются патологические волны в соотношении обратных фаз.

Из упомянутых способов стимуляции патологических изменений биотоков мозга у больных эпилепсией наиболее распространенным остается гипервенти­ляция. Однако этот прием не всегда достигает цели. Наш сотрудник А.И. Шварев разработал и предложил для диагностики другой метод — до­зированную гипоксическую нагрузку, оказавшуюся эффективной вообще для выявления симптомов органического поражения мозга (пирамидных, мозжеч­ковых, вегетативных асимметрий и других). Кратковременные (5 — 6 минут) вдыхания смесей азота и воздуха, Содержащих 8 — 9% кислорода, вызывают появление у больных эпилепсией характерных для этого заболевания аномалий биотоков мозга значительно чаще, чем гипервентиляция; вместе с тем эта нагрузка переносится больными легче, чем насильственное форсированное ды­хание.

Другой модификацией метода регистрации биотоков мозга является электрокортикография — отведение их непосред­ственно от обнаженной во время операции коры. Электрокор­тикография начинает все чаще внедряться в нейрохирургиче­скую практику для поисков и уточнения локализации эпилептогенных и иных патологические очагов в мозгу.

Последним, наиболее новым, подсобным методом топической диагностики, в частности опухолей головного мозга, является применение радиоактивных изотопов. Применяется изотоп йода — 93I; предварительно «блокируется» щитовидная железа назначением люголевского раствора, после чего вводится изо­топ йода и специальным счетчиком (дозиметром) определяется концентрация меченых атомов в патологическом очаге.

Особым методом, разработанные в основном в Ленинградском нейрохи­рургическом институте им. А.А. Поленова (Г.С. Левин, Т.С. Малышева, Н.Н. Высотский), подсобным для определения поражений стороны полуша­рий, для отличения супра- от субтенториального поражения, наконец, для определения радикальности операции при удалении опухолей головного мозга и прогноза дальнейшего течения (рецидивов) является метод определения двухстороннего безусловного слюноотделения. Последнее регистрируется и со­считывается при помощи наложения на оба выводных протока околоушных желез вакуумных камер Лешли — Ющенко — Красногорского. Раздражителем является дозированное орошение слизистой рта растворами различной кон­центрации лимонной кислоты (до 30 мм 0,26 — 0,5 и 1,0 в течение 3 минут).

Не останавливаясь на деталях исследования, подчеркнем его достаточную достоверность для решения указанных задач, простоту и доступность приме­нения в амбулаторных условиях. Существенное значение метод может приобре­сти для диспансерного наблюдения за оперированными больными.

При операциях на головном мозге необходимо проециро­вать доли головного мозга на череп, чтобы производить трепа­нацию в нужной области. Существенно определить положение роландовой и сильвиевой борозд, исходя из чего уже нетрудно наметить положение долей мозга. Для этого используются опре­деленные точки на голове (сосцевидный отросток, слуховой проход, корень носа), соединяющие их линии и линии, прове­денные к ним под определенном углом. Разработаны специаль­ные схемы (например, Крёнлейна), которые приводятся в руко­водствах по топографической анатомии и которыми пользуются хирурги и нейрохирурги при оперативном вмешательстве по поводу опухолей, абсцессов ц некоторых других заболеваний головного мозга.



[1] Интересно отметить, что в своем докладе в 1949 r. в Париже американ­ский ученый Бейли признал, что последние тщательные его исследования цитоархитектоники коры показали полное совпадение со старыми описаниями В. А. Беца, «атлас которых, к несчастью, никогда напечатан не был». Бейли даже высказывает сомнение, что последующие работы дали реальный прогресс в этом направлении (после указанных описаний В. А. Беца и Флексига).

[2] С этим следует сопоставить тот факт, что афферентные проводниковые системы количественно в 5 — 6 раз превышают эфферентные.

[3] Возможны варианты распределения корковой проекции для мускула­туры тела. Клинические данные и опыт электрического раздражения обнажен­ной коры при операциях нередко показывают расположение территорий для ноги полностью на внутренней поверхности полушарий; в этих случаях терри­тории для руки смещены кверху и доходят до верхнего края передних цент­ральных извилин.

[4] Другая добавочная область, раздражение которой вызывает поворот глаз и головы в противоположную сторону, находится на границе теменной и затылочной долей.

[5] Точная проекция вкусовых рецепторов в коре окончательно не выяснена. Расположена ли вкусовая проекционная зона в gyrus hyppocampi, или в зад­нем отделе operculi (Бехтерев), или в коре, окружающей островок Рейля (Пенфилд) — является спорным.

[6] Нам не кажется необходимым подразделять каждый вид афазии на кортикальную, субкортикальную и транскортикальную. На практике такого рода уточнения вида афазий обычно не удаются или затруднительны.

[7] Нетипичным и редким является при поражениях лобной доли интен­ционное дрожание.

[8] По-видимому, для возникновения отмеченных симптомов недостаточно поражения какой-либо одной лобной доли; вероятнее, что в основе их лежит поражение обеих долей.

[9] Значение расстройств психики как очагового симптома поражения лоб­ных долей не следует переоценивать; они возможны и при других локализа­циях, особенно при внутричерепной гипертензии.

[10] К вопросу о соотношении коры головного мозга и внутренних органов мы вернемся еще в главе о висцеральной иннервации.

[11] При возникновении симптомов вклинения (см. главу XI) необходимо не­медленно прекратить извлечение жидкости, больного уложить так, чтобы нижний конец тела был приподнят. Рекомендуется в таких случаях вводить эндолюмбально стерильный физиологический раствор (10 — 12 мл).