ГОНОРЕЯ
создание документов онлайн
Документы и бланки онлайн

Обследовать

Администрация
Механический Электроника
биологии
география
дом в саду
история
литература
маркетинг
математике
медицина еда Питание косметика рецепты
музыка
образование
психология
разное
художественная культура
экономика





















































ГОНОРЕЯ

медицина



Отправить его в другом документе Tab для Yahoo книги - конечно, эссе, очерк Hits: 102547



дтхзйе дплхнеофщ

ИСКУССТВО ЖИТЬ - ЭТО ЗНАЧИТБЫТЬ ЗДОРОВЫМ
ШАРКО (1825-1893)
Отравления при укусах ядовитых змей
АНИСА обыкновенного плоды
Психология беременности
Беременность, преждевременные роды и аборт
ЭХИНАЦЕИ пурпурной трава
Ф ПУЗЫРЧАТКА
Коленный сустав
Переедание
 

ГОНОРЕЯ

Острое воспаление мочеиспускательного канала у мужчин, уретры и шейки матки у женщин обычно сопровождается выделением наружу гноя (рис. 82). Именно это дало основание Галену во II веке н.э. предложить термин «гонорея». Хотя такое название дает неправильное представление о сущности заболевания (точный перевод «семятечение»; от греч. gone — семя, rhoia — истечение), оно сохранилось, полностью вытеснив употреблявшиеся ранее как синонимы термины «бленнорея», «перелой», «триппер». Впрочем, заразные заболевания у мужчин с истечением гноя из мочеиспускательного канала были известны задолго до  Галена. Например, в V веке до н. э. о них писал Гиппократ, который также сообщил о белых выделениях из половых органов у женщин. Однако выделения примерно одинакового характера сопутствуют воспалительным заболеваниям мочеполовых органов различной природы (как инфекционным, обусловленным микроорганизмами, так и неинфекционным). Только открытие в 1879 г. немецким ученым Нейссером в гное больного уретритом особого микроорганизма, закономерно вызывающего воспаление мочеполовых органов у людей, позволило с научной достоверностью считать гонорею самостоятельным венерическим заболеванием.

Этиология. Возбудитель гонореи — гонококк — грамотрицатель-ный диплококк бобовидной формы. Размеры его варьируют от 1,25— 1,6 мкм в длину и 0,7—0,9 мкм в ширину. Гонококки хорошо окрашиваются всеми анилиновыми красителями. При остро протекающих процессах в окрашенных мазках выявляют большое количество гонококков внутри лейкоцитов. В более поздних (хронических) стадиях болезни, когда отделяемое становится скудным, гонококки встречаются реже, и для их обнаружения иногда необходимо прибегать к провокации и куль-туральной диагностике.

В сканирующем электронном микроскопе гонококки имеют вид шаровидных или диплококковых образованней со слегка бугристой поверхностью.



При изучении ультратонких срезов удается выявить у гонококков клеточную стенку, цитоплазматическую мембрану, цитоплазму с многочисленными рибосомами, мезосомы, нуклеоид с нитями ДНК. На поверхности гонококков выявляются тонкие трубчатые нити — пили, с которыми связывают способность их передавать генетически некоторые свойства, в частности устойчивость к антибиотикам. Выявленная в электронном микроскопе капсулоподобная субстанция обеспечивает адаптацию возбудителя к неблагоприятным условиям и персистенции его в организме больного. Цитоплазматическая мембрана имеет отношение к метаболизму клетки.

При неблагоприятных условиях возможна L-трансформация гонококков, при которой наблюдается утрата клеточной наружной оболочки. Гонококки растут на искусственных питательных средах в присутствии человеческого белка (асцитический агар), при температуре 37°С.

Отдельные штаммы гонококков вырабатывают пенициллиназу, что способствует их резистентности к пенициллину и его дериватам. Во многих странах в последнее время при неудачном лечении все чаще выделяются гонококки, продуцирующие пенициллиназу или b-лактамазу.

Эпидемиология. Гонококки являются паразитами человека. Вне человеческого организма они быстро погибают. На них губительно действуют различные антисептические препараты, нагревание свыше 56°С, высушивание, прямые солнечные лучи. Температуру ниже оптимальной гонококки переносят плохо и быстро погибают при 18°С. В гное гонококки сохраняют жизнеспособность и патогенность, пока не высохнет патологический субстрат (т. е. от 30 мин. до 4—5 ч). Заражение, как правило, происходит половым путем при непосредственном контакте здорового человека с больным (или внешне здоровым носителем). Изредка отмечается заражение не при половом акте, а через инфицированные предметы туалета, белье, что чаще бывает у маленьких девочек, заражающихся от своих матерей, при извращенном половом акте может возникнуть гонококковая инфекция прямой кишки, носоглотки, слизистой оболочки рта, миндалин. Инфицирование глаз у взрослых возможно при внесении гонококков руками, загрязненными выделениями. У новорожденных инфицирование глаз происходит при прохождении через родовые пути больных матерей.

Повышенная восприимчивость слизистых оболочек мочеполовых органов, прямой кишки, носоглотки, рта, миндалин, Конъюнктивы объясняется биохимическими гормональными, иммунными и анатомо-физио-логическими особенностями организма мужчин, женщин и детей. Гонококки паразитируют и предпочтительно поражают слизистые оболочки, покрытые цилиндрическим эпителием.

Иммунитет. При гонококковой инфекции имеет место как гуморальная, так и клеточная реакция, но не развивается защитный иммунитет, способность предотвратить реинфекцию. Обнаруживаемые в сыворотке крови противогонококковые антитела относятся к разным классам иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA).

Значительная часть переболевших гонореей заражается ею повторно и даже многократно, иногда несмотря на высокий титр специфических антител в сыворотке крови и наличие выраженной сенсибилизации лимфоцитов к гонококкам. Кроме реинфекции возможна и суперинфекция при сохранении гонококка в организме. Известна относительная невосприимчивость к гомологичному штамму гонококка при «семейной гонорее», при которой гонококки не вызывают у своих постоянных носителей сколько-нибудь заметной воспалительной реакции, но обусловливают острое заболевание при заражении третьих лиц. Суперинфекция чужими возбудителями таких супругов сопровождается клинической картиной острой гонореи.

В настоящее время в стране вводится в практику Международная статистическая классификация X пересмотра, на основе положений и принципов которой предлагается следующая классификация гонореи:

А54 Гонококковая инфекция

А54.0 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования периуретральных и придаточных желез

Гонококковый:

— цервицит БДУ

— цистит БДУ

— уретрит БДУ

— вульвовагинит БДУ

А54.1 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием периуретральных и придаточных желез

Гонококковый абсцесс бартолиниевых желез

А54.2 Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов

Гонококковый (ое);

— эпидидимит

— воспалительное заболевание тазовых Органов у женщин

— орхит

— простатит

А54.3 Гонококковая инфекция глаз Гонококковый

— конъюнктивит

— иридоциклит

Гонококковая офтальмия новорожденных

А54.4 Гонококковая инфекция костно-мышечной системы

Гонококковый:

— артрит

— бурсит

— остеомиелит

— синовит

— теносиновит

А54.5 Гонококковый фарингит

А54.6 Гонококковая инфекция аноректальной области А54.8 Другие гонококковые инфекции Гонококковый (ая) (ое):

— абсцесс мозга

— эндокардит

— менингит

— миокардит

— перикардит

— перитонит

— пневмония

— сепсис

— поражение кожи.

Инфицирование мужчин гонореей, как правило, приводит к появлению субъективных симптомов, вынуждающих их обращаться за медицинской помощью. У женщин гонококковая инфекция часто протекает мало- или бессимптомно и выявляется при профилактических обследованиях в качестве половых партнеров или при развитии осложнений. По-видимому, данным обстоятельством можно объяснить меньшую самообращаемость за медицинской помощью женщин, чем мужчин.

Это обуславливает необходимость скрининга на гонорею женщин, имеющих высокий риск инфицирования.

1. ГОНОРЕЯ У МУЖЧИН

Входными воротами для гонококков у мужчин чаще всего является мочеиспускательный канал. В первые 2 ч гонококки задерживаются в месте внедрения и с помощью методов личной профилактики могут быть уничтожены. На слизистой оболочке передней части уретры (до наружного сфинктера) гонококки быстро размножаются, распространяясь как по ее поверхности, так и внедряясь между клетками эпителия в соединительнотканный слой, в уретральные железы и лакуны. Постепенно гонококки проникают в заднюю уретру. В этом случае возникает опасность поражения семенных пузырьков, предстательной железы, придатка яичка. Инкубационный период гонореи чаще равен 3—5 дням, но иногда может варьировать от 1 до 15 дней и более.

Клиническая картина. Традиционно по клиническому течению различают следующие формы гонореи у мужчин: 1) свежую, подразделяю- . щуюся на острую, подострую и вялую (торпидную); 2) хроническую; 3) латентную. Все формы гонорейной инфекции мочеполовых органов мо- гут протекать с разнообразными Местными и отдаленными (метастати-ческими) осложнениями.

Гонорейный уретрит характеризуется выделениями из уретры воспалительного экссудата и различной степени интенсивности болевыми ощущениями. При остром воспалении отмечаются значительная гипере-мия и отечность губок наружного отверстия уретры. Из отверстия уретры выделяется большое количество желтовато-зеленого или бледно-желтого гноя (рис. 83). Иногда субъективные ощущения в виде незна- чительного жжения или зуда предшествуют слизисто-гнойным выделе-. ниям. Признаки воспаления быстро нарастают, и через 1—2 дня формируется передний острый гонококковый уретрит. Больные ощущают боль и резь при мочеиспускании. При подостром переднем свежем гонококковом уретрите выделения слизисто-гнойные, необильные, воспаление губок наружного отверстия уретры слабо выражено, а субъективные ощущения незначительные. В случае торпидного течения процесса свежего гонококкового уретрита субъективные ощущения отсутствуют, выделения скудные или почти незаметные. Губки наружного отверстия уретры не изменены. Больные в этом случае часто не обращаются за медицинской помощью и являются наиболее опасными в эпидемиологическом отношении.

В дальнейшем при гонорее даже без лечения происходит постепенное уменьшение степени воспалительной реакции, субъективные расстройства ослабевают, и уретрит переходит в подострую, а затем и хроническую стадию.

Если же гонококки из передней уретры транспортируются в заднюю уретру, возникает острый тотальный уретрит. К симптомам переднего уретрита присоединяются признаки заднего уретрита (уретроцистит). Учащаются жалобы на императивные позывы на мочеиспускание, в конце которого возникает резкая боль (терминальная). Количество мочи бывает весьма незначительно. Иногда в конце акта мочеиспускания появляется капелька крови (терминальная гематурия). В отдельных случаях при выраженном воспалении наблюдаются температурная реакция, недомогание.

Диагноз. Диагностика острого гонококкового уретрита, как переднего, так и тотального не представляет затруднений. Она основывается на данных анамнеза, клинической типичной картине болезни, двухстакан-ной пробе и подтверждается обнаружением гонококков в лабораторных условиях (микроскопически и культурально). Если воспалительный процесс ограничен лишь слизистой оболочкой передней уретры, то при последовательном выпускании мочи в два стакана (двухстаканная проба) моча в первом стакане, смывая из уретры гной, будет мутной, а во втором стакане — прозрачной.

При тотальном уретрите моча в двух стаканах будет мутной, так как гной из задней уретры из-за несостоятельности внутреннего сфинктера затекает в мочевой пузырь и обусловливает тотальную пиурию.

Хронический гонококковый уретрит развивается в результате трансформации различных форм свежего гонорейного уретрита. Он характеризуется выраженной очаговостью поражений — воспалением отдельных участков слизистой оболочки, лакун и желез. В случаях поражения только передней части уретры субъективные ощущения выражены незначительно, а иногда и вовсе отсутствуют. Наличие воспалительного процесса обнаруживают только при появлении выделений или склеиваний губок уретры утром после ночного сна. Выделения скудные, слизисто-гнойные в виде одиночной капли. При хроническом поражении задней части уретры отмечаются болезненные эякуляции, учащенное мочеиспускание и боль в конце его. Наблюдаются расстройства функций половых органов: снижается либидо, ослабляется эрекция, возникает преждевременная эякуляция, иногда наблюдается примесь крови и гноя в эякуляте. Латентная хроническая гонорея может не сопровождаться субъективными ощущениями. Объективным симптомом является склеивание губок уретры по утрам, иногда могут увеличиваться выделения (после ходьбы, физического напряжения, приема алкоголя, половых общений). В отдельных случаях отделяемого бывает так мало, что оно вымывается мочой в виде отдельных нитей и хлопьев, заметных в 1-й порции -мочи.



Диагноз. Решающее значение в диагностике хронического гонорейного уретрита имеют бактериоскопическос и бактериологическое исследования.

Осложнения. Острый гонорейный уретрит может осложняться ба-ланитом, баланопоститом и воспалительным фимозом, которые протекают так же, как аналогичные процессы негонококковой этиологии. Редким осложнением является тизонит (абсцесс желез крайней плоти — ти-зониевых желез), выявляющийся умеренно болезненной эритематозной припухлостью около уздечки крайней плоти полового члена. Воспаление парауретральных каналов (парауретрит) имеет вид трчечного слегка инфильтрированного и гиперемированного отверстия на губках уретры. Находящиеся в уретре альвеолярно-трубчатые слизистые железы мочеиспускательного канала (железы Литтре) и лакуны (лакуны Морганьи) всегда поражаются гонококками (литтреиты и морганиты). Наличие литтреи-та выявляется обнаружением в первой порции мочи своеобразных гнойных нитей в виде запятой, являющихся слепками протоков уретральных желез. Инфицирование гонококками выводных протоков бульбоуретраль-ных желез (желез Купера) — куперит — обычно протекает незаметно для больного. Лишь при абсцедированни возникают пульсирующие боли в промежности, боли при дефекации и учащенное мочеиспускание. Температура тела повышается до 38°С и выше.

Структура уретры представляет собой стойкое сужение. Гонококковые стриктуры являются исходом хронического гонококкового уретрита. Стриктуры' могут быть одиночными и множественными, длина их колеблется в пределах 0,5—1,5 см. Одним из первых симптомов стриктуры является замедленное опорожнение мочевого пузыря.

Гонококковый эпидидимит возникает вследствие проникновения гонококков в придаток яичка из предстательной части уретры через семявыносящий проток или, минуя его, через лимфатические сосуды. Этому способствуют антиперистальтические сокращения семявыносящего протока, возникающие вследствие раздражения воспаленного семенного холмика, полового возбуждения, физического напряжения. Гонорейный эпидидимит обычно развивается остро. Появляется боль в области придатка яичка и паховой области. Само яичко остается неизмененным. У больных повышается температура тела (до 40°С), появляются озноб, головная боль, слабость. Кожа мошонки напряженная, гиперемирован-ная. Придаток яичка увеличен, охватывает яичко сверху, сзади и снизу, плотный и болезненный. Наряду с острым эпидидимитом наблюдаются подострые и хронические формы, при которых болевые ощущения нерезко выражены, отечность и гиперемия кожи могут отсутствовать, температура тела нормальная или субфебрильная, самочувствие больных не ухудшается.

Гонококковое поражение яичка может возникать при переходе воспаления с придатка на яичко. Но данное осложнение проявляется редко. Более часто воспалительный процесс формируется в оболочках яичка, вызывая скопления экссудата, образуя острый периорхит. В таких случаях в пораженной половине мошонки пальпируется флюктуирующее образование, в котором не удается пальпировать придаток яичка.

Гонококковое поражение предстательной железы может протекать остро или хронически. По характеру и степени поражения различают катаральный, фолликулярный и паренхиматозный простатит. Зачастую простатит сочетается с воспалением семенных пузырьков — везикулитом. Если воспалительный процесс ограничивается лишь выводными протоками, то формируется катаральный простатит и субъективные расстройства отсутствуют, заболевание протекает бессимптомно. Распространение поражения на дольки железы с развитием в них псевдоабсцессов характерно для фолликулярного простатита. В этом случае симптомы заболевания выражены отчетливо. В области промежности появляется ощущение жара, болезненности в конце акта мочеиспускания. У части больных возможны озноб и сильное недомогание. При пальпации предстательная железа нормальных размеров, но может быть и увеличена. Среди нормальной ткани железы пальпируются болезненные фолликулярные уплотнения. Острый паренхиматозный простатит сопровождается выраженными общими нарушениями с повышением температуры тела, болями в области промежности и над лобком и частыми дизури-ческими расстройствами. При ректальном обследовании обнаруживается увеличенная диффузно простата, болезненная, плотноватая. При гнойном расплавлении инфильтрата возникает абсцесс простаты. В этих случаях патологические явления резко усиливаются, вплоть до острой задержки мочи. Хронический простатит характеризуется затяжным течением с выделениями из мочеиспускательного канала, зудом и жжением. Часто выделяется секрет предстательной железы после акта мочеиспускания (микционная простаторея) или при дефекации (дефекационная простато-рея). Появляются различные функциональные расстройства мочеполового аппарата, ослабление эрекции, снижение либидо, преждевременная эякуляция. В секрете воспаленной предстательной железы выявляется повышенное содержание лейкоцитов, уменьшение числа липоидных зерен, а иногда и полное их отсутствие, нарушается феномен кристаллизации секрета. Гонококки обнаруживаются редко при бактериоскопическом исследовании, и более часто при бактериологическом. При любой форме гонорейного процесса наблюдаются изменения в крови: анемия, лейкопения или лейкоцитоз, эозинофилия, нейтрофилез и моноцитоз. СОЭ часто бывает увеличенной при остром течении болезни.

2. ГОНОРЕЯ У ДЕТЕЙ

В связи с увеличением заболеваемости взрослых заметно участились случаи заболевания гонореей детей. Гонореей могут болеть мальчики и девочки. Однако среди девочек гонорейная инфекция встречается в 10—15 раз чаще, чем у мальчиков. Фактором, обусловливающим развитие гонококкового процесса у детей, считаются благоприятные морфофункциональные физиологические условия для жизнедеятельности инфекции в их мочеполовых органах. Чаще болеют дети от 5 до 12 лет. Наблюдения показывают, что 90-—95% детей заражаются внеполо-вым путем, что связано с особенностями строения их половых органов, и поэтому девочки инфицируются значительно чаще, чем мальчики.

Новорожденные инфицируются при рождении, контактируя с инфицированными родовыми путями матери, а также внутриутробно. Наблюдаются случаи внутрибольничного заражения в родильных отделениях от обслуживающего персонала, ухаживающего за новорожденным. Инфицирование детей в детских учреждениях обусловлено совместным пользованием ночными горшками, общими предметами интимного туалета, играми с использованием половых органов, мастурбациями. Распространению инфекции у детей способствует скученность, которая встречается в интернатах, детских домах, детских садах, пионерских лагерях, детских санаториях и др. Появление гонореи у детей может быть следствием нарушения гигиенических правил при контакте со взрослыми больными, а также пользования предметами, загрязненными выделениями, содержащими гонококки.

Частота инфицированности гонококками у девочек зависит от возраста, хронологических колебаний иммунитета и гормонального состояния. В период новорожденности заболевание гонореей отмечается редко в результате наличия пассивного материнского иммунитета и эстрогенных гормонов матери. В возрасте 2—3 лет пассивные защитные материнские антитела истощаются, уровень эстрогенной насыщенности снижается. В этот период меняется состояние слизистой оболочки наружных половых органов и влагалища. В клетках цилиндрического эпителия уменьшается содержание гликогена, снижается активность диастазы, влагалищное отделяемое приобретает щелочную или нейтральную реакцию, исчезают палочки Дедерлейна, и активируется патологическая микробная флора. Поэтому в возрасте от 2—3 до 10—12 лет дети подвержены частым заболеваниям многими инфекциями, а также гонореей при внеполовом заражении. В последующие годы в связи с активацией функции эндокринных желез происходит нарастание уровня гликогена в клетках эпителия, рН приобретает кислую реакцию, восстанавливается популяция палочек Дедерлейна, вытесняющих патогенную флору.

Клиническая картина. Поражение слизистых оболочек наступает сразу после контакта с гонококками, но субъективные и объективные симптомы заболевания появляются после инкубационного периода (от 1—2 дней до 2—3 нед.).

По течению различают свежую гонорею с длительностью заболевания до 2 мес, хроническую — продолжительностью более 2 мес. и латентную. Свежую гонорею подразделяют на острую, подострую и тор-пидную. Свежая острая форма гонореи у девочек начинается с чувства боли, жжения и зуда в области промежности, повышения температуры тела и дизурических явлений. В процесс вовлекаются малые половые губы, слизистая оболочка преддверия влагалища, само влагалище, уретра и нижний отдел прямой кишки. В очагах поражения наблюдается резкая отечность, гиперемия слизистой оболочки и обильные слизисто-гнойные выделения. Местами слизистая оболочка наружных половых органов бывает мацерирована и эрозирована. При недостаточном уходе кожа прилегающих участков раздражается гнойными выделениями, маце-рируется и воспаляется. Активно протекающий воспалительный процесс может сопровождаться увеличением паховых лимфатических узлов, возникновением полипозных разрастаний у входа во влагалище и наружного отверстия уретры. Процесс нередко распространяется на влагалищную часть шейки матки и слизистую оболочку канала шейки матки. Уретра вовлекается в процесс очень часто. Поражаются ее передняя и средняя части. Наружное отверстие расширено, губки уретры отечны, гипереми-рованы. При надавливании на нижнюю стенку уретры выделяется гнойное содержимое. Дизурические явления резко выражены, вплоть до недержания мочи. Нередко в процесс вовлекается слизистая оболочка нижнего отдела прямой кишки, что проявляется отечной гиперемией, сли-зисто-гнойными выделениями, обнаруживаемыми во время дефекации.'

Острая гонорея у старших девочек может осложняться воспалением выводных протоков больших желез преддверия, скеннитами. В области выводных протоков отчетливо видны воспаленные красные точки — maculae gonorrhoicae.

При подострых, вяло протекающих формах воспалительные изменения выражены менее интенсивно. Отмечается незначительная отечная гиперемия слизистых оболочек преддверия влагалища, уретры, малых и больших половых губ со скудными серозно-гнойными выделениями. При вагиноскопии на стенках влагалища выявляют четко ограниченные участки гиперемии и инфильтрации, в складках влагалища — небольшое количество слизи. В области шейки матки обнаруживаются эрозии на фоне невыраженной отечности и гиперемии. Из канала шейки матки обычно выделяется гной.

Хроническая гонорея у девочек выявляется в период обострения торпидно текущего и своевременно не диагностированного заболевания. Иногда хроническую гонорею обнаруживают при диспансерном обследовании или после того, как родители заметили подозрительные пятна на белье ребенка. У таких девочек отмечаются незначительная отечность и гиперемия слизистой оболочки задней спайки губ и складок девственной плевы. При вагиноскопии выявляется пораженная последняя У влагалища, особенно в задней части свода, где слизистая оболочка гипере-мирована и имеет зернистый характер — гранулезный вагинит. Уретра поражается в 100% случаев, но симптомы воспаления выражены слабо, дизурические явления незначительные или полностью отсутствуют. Хронический гонорейный проктит обнаруживается практически у всех больных. Основными симптомами заболевания являются легкое покраснение слизистой оболочки сфинктера с наличием эрозий или трещин, а также сеточки расширенных сосудов на коже промежности. В испражнениях можно заметить примесь гноя и слизи. При ректоскопии обнаруживают гиперемию, отек, гнойные скопления между складками. Скенниты, поражение парауретральных ходов и больших желез преддверия при хронической гонорее наблюдается чаще, чем при свежей форме, но симптоматика бывает стертая. Как правило, обнаруживается точечная гиперемия в области выводных протоков больших желез преддверия. Вовлечение в процесс вышележащих отделов половых органов происходит реже, особенно в возрасте функционального покоя. У менструирующих девочек может развиться восходящая гонорея с поражением придатков яичников и тазовой части брюшины. Заболевание протекает остро, с ознобом, высокой температурой тела, рвотой, резкой болью в животе и другими признаками перитонита. При восходящем гонококковом процессе у девочек может сформироваться «доброкачественный гонококковый сепсис», при котором отмечается болезненность матки и мочеполовой брюшины.




Гонорея у мальчиков встречается гораздо реже, чем у девочек. Мальчики заражаются половым путем, а очень маленькие дети инфицируются во время бытовых контактов. Гонорея у мальчиков практически протекает так же, как и у взрослых мужчин, но менее остро и с мень-, шими осложнениями, так как предстательная железа и семенные пузырьки до периода полового созревания слабо развиты, железистый аппарат мочеиспускательного канала недоразвит.

Гонорея глаз является частым проявлением гонококковой инфекции новорожденных (гонококковый конъюнктивит). Новорожденный инфицируется при прохождении через родовые пути, но возможно внутриутробное заражение амниотической жидкостью. Случаи инфицирования ребенка обслуживающим персоналом или передача инфекции от инфицированного новорожденного медицинскому персоналу и другим детям весьма редки. Инкубационный период варьирует от 2 до 5 дней. При внутриутробном инфицировании заболевание может проявиться в первый день жизни. Гонококковый конъюнктивит проявляется значительным отеком обоих век, светобоязнью, обильным гнойным отделяемым из глаз. При отсутствии своевременно начатого лечения воспаление распространяется из резко гиперемированной отечной конъюнктивы в соединительную ткань конъюнктивы и в роговицу, где может привести к изъязвлению с последующим рубцеванием и потерей зрения. Лечение проводится антибиотиками с одновременным закапыванием в глаза 30% раствора сулг фацил-натрия (альбуцид) каждые 2 ч. С профилактической целью всем . детям после рождения глаза протирают стерильным ватным тампоном и в каждый глаз закапывают свежеприготовленный раствор 30% сульфа-цил-натрия. Через 2 ч после перевода ребенка в детскую палату повторяют закапывание в глаза свежего (однодневного приготовления) 30% раствора сульфацил-натрия.

Диагноз. В диагностике гонореи данные лабораторных исследований имеют решающее значение. Этиологическая диагностика проводится с использованием бактериоскопических (исследование отделяемого с обязательным окрашиванием метиленовым синим и по Граму) и бактериологических методов (посев отделяемого на специальные питательные среды). Если в препаратах при бактериоскопии обнаружены типичные гонококки, то культуральное обследование не проводится. Топическая диагностика проводится для точного определения локализации воспалительного процесса в уретре с помощью двухстаканной пробы. Более точная топическая диагностика осуществляется с помощью уретроскопии, но этот метод обследования больного можно применять только при хронической гонорее, так как при остром процессе данная процедура может способствовать распространению инфекции в лежащие выше отделы мочеполовой системы.

Дифференциальная диагностика гонорейного уретрита с уретритами другой этиологии (вирусы, дрожжеподобные и другие грибы, разные кокки, трихомонады, хламидии, микоплазмы и др.) вследствие большого сходства клинической картины практически возможна лишь по результатам бактериоскопического и бактериологического исследований.

3. ДИССЕМИНИЮВАННАЯ ГОНОРЕЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Гонококки проникают в кровяное русло, вероятно, в большинстве случаев гонореи, чему способствует деструкция слизистой оболочки уретры и шеечного канала. Однако в крови гонококки сразу же погибают под влиянием факторов естественного иммунитета. Лишь в относительно редких случаях наступает гематогенная диссеминация гонококков, когда они, размножаясь в крови (гонококкемия), заносятся в различные органы и ткани, обусловливая поражения суставов, эндокарда, мозговых оболочек, печени (абсцессы, перигепатит), кожи и т. д.

Диссеминации гонококков способствуют длительно не распознанное течение болезни, нерациональное лечение, менструация и беременность у женщин, интеркуррентные заболевания и интоксикации, снижающие сопротивляемость организма, травмы слизистой оболочки уретры или шеечного канала при инструментальных вмешательствах или половых эксцессах. В последние годы гонококкемия несколько чаще наблюдается у женщин.

Диссеминированная гонорейная инфекция протекает в двух основных формах. Относительно редко встречается тяжелый, иногда молниеносный сепсис, клинически подобный септицемии или септикопиемии, вызванной другими бактериями (стафилококк, менингококк и т. д.). Именно при этой форме на первый план выступают общее тяжелое состояние, выраженная лихорадка, тахикардия, озноб и проливной пот, различные высыпания на коже (типа узловатой эритемы, везикулезно-геморрагичес-ких и некротических элементов). Как правило, одновременно возникают полиартриты с наличием Гнойного выпота в суставах.

Более часто наблюдается относительно легкое течение диссемини-рованной гонококковой инфекции, при которой явления токсемии выражены незначительно, лихорадочная реакция умеренная или кратковременная, а в клинической картине преобладают поражения суставов. Такую форму иногда характеризуют как «доброкачественный гонококковый сепсис». Вероятно, в одних случаях фактически речь идет о преходящей бактериемии с последующими метастатическими поражениями суставов в виде моно или олигоартрита и кожными высыпаниями, а в других — о легкой форме сепсиса, обусловленной своеобразием реакции организма. «Доброкачественность» такой формы гонококкемии весьма относительна, так как и при ней могут возникнуть эндокардит с поражением аортального и легочных клапанов, менингит, абсцесс печени и другие грозные осложнения.

Характер и течение диссеминированной гонококковой инфекции не зависят от состояния первичного очага, что типично для всех форм сепсиса. Не зависят они и от каких-нибудь особенно вирулентных штаммов возбудителя. Напротив, многие ученые подчеркивают, что при диссеминированной гонококковой инфекции (и при гонорейных артритах) выделяют, как правило, типичных возбудителей, высокочувствительных к пенициллину и другим противогонорейным препаратам.

Таким образом, гонорейные артриты служат одним из проявлений гонококкового сепсиса или следствием кратковременной бактериемии, т. е. обусловлены непосредственным проникновением возбудителей в пе-риартикулярные ткани и полость сустава. Клинически они сходны с бактериальными артритами другой этиологии. Пораженный сустав содержит гнойный выпот, в котором можно обнаружить возбудителей. Выявление гонококков в синовиальной жидкости бесспорно подтверждает диагноз гонорейного артрита. Наличие гонококков в мочеполовом очаге и типичные везикулезно-геморрагические высыпания на коже помогают заподозрить гонорейную природу артрита. Своевременно начатая терапия через несколько дней приводит к полному выздоровлению и восстановлению функции. Однако если лечение начато с большим опозданием, может развиться деструкция сустава с последующим анкилозом.

Лечение. Выбор схем лечения гонококковой инфекции зависит от клинической картины и анатомической локализации заболевания, чувствительности штаммов N. gonorrhoeae к противомикробным препаратам и ограничений к их назначению, возможности ассоциированной инфекции с другими заболеваниями, передаваемыми половым путем, оценки развития побочных эффектов проводимой терапии.

В связи с высоким риском сочетанной гонорейно-хламидийной инфекции при невозможности проведения диагностики урогенитального хламидиоза больным гонореей следует назначать противомикробные препараты, эффективные и в отношении Chlamydia trachomatis.

Основное внимание при изложении данного раздела уделено методикам однократного лечения неосложненной гонореи нижних отделов мочеполового тракта.

4 ЛЕЧЕНИЕ ГОНОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ

НИЖНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ

Под неосложненной гонококковой инфекцией понимают первичную инфекцию слизистой оболочки нижних отделов мочеполовых путей (уретрит — у мужчин и женщин,. цервицит, цистит, вульвовагинит — у женщин).

Современные методы лечения неосложненной гонореи успешно обеспечивают не менее чем 95% излечения после однократного применения. Схемы лечения приводятся ниже.

Цефтриаксон — 250 мг внутримышечно однократно

Офлоксацин — 400 мг внутрь однократно

Ципрофлоксацин — 500 мг внутрь однократно

Альтернативные схемы лечения

Спектиномицин — 2,0 г (мужчины), 4,0 г (женщины) внутримышечно однократно. Препарат менее эффективен при фарингеальной гонорее, но эффективен при аноректальной.

Цефуроксим —   1,5 г внутримышечно однократно

Цефуроксим аксетил — 1,0 г внутрь однократно

Пефлоксацин —  600 мг внутрь однократно

Ломефлоксацин — 400 мг внутрь однократно

Норфлоксацин —  800 мг внутрь однократно

Фторхинолоны противопоказаны детям и подросткам до 14 лет, беременным и кормящим.

При одновременном выявлении С. trachomatis или невозможности обследования по поводу этой инфекции назначается азитромицин 1 г однократно внутрь или доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней.

Препараты пенициллина практически перестали использовать при лечении гонореи во всем мире, из-за возрастания числа штаммов N. go-norrhoeae, вырабатывающих бета-лактамазу.

Лечение гонококковой инфекции нижнего отдела мочеполовой системы с осложнениями, верхних отделов и органов малого таза

Лечение больных следует осуществлять в стационарных условиях. Тактика терапии зависит от характера клинического течения гонореи. Так, при абсцедировании парауретральных и больших вестибулярных желез наряду с противомикробными препаратами, эффективными в отношении N. gonorrhoeae, необходимо использовать соответствующие патогенетические, физиотерапевтические и хирургические методы лечения.

Этиологическое лечение осложненной гонококковой инфекции мочеполовой системы и органов малого таза

Цефтриаксон — 1,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 часа

Альтернативные схемы лечения Цефотаксим —   1,0 г внутривенно каждые 8 часов Канамицин —   1 000 000 ЕД внутримышечно каждые 12 часов Ципрофлоксацин —  500 мг внутривенно каждые 12 часов Спектиномицин — 2,0 г внутримышечно каждые 12 часов Терапия данными препаратами должна продолжаться не менее 24— 48 часов после исчезновения клинических симптомов, после чего при. необходимости лечение может быть продолжено в течение 7 дней нижеприведенными препаратами:

Ципрофлоксацин — 500 мг внутрь через каждые 12 часов Пефлоксацин —  400 мг внутрь через каждые 12 часов Офлоксацин —  400 мг внутрь через каждые 12 часов Ломефлоксацин —  400 мг внутрь через каждые 12 часов Метациклин (рондомицин) — 0,3 г внутрь каждые 6 часов Доксициклин —  0,1 г внутрь каждые 12 часов Наряду с этим, при наличии показаний не исключается проведение патогенетической, симптоматической, иммуномодулирующей терапии. Лечение гонококкового конъюнктивита Цефтриаксон —   1,0 г внутримышечно однократно. Местное лечение: 1%-ный раствор нитрата серебра, 1%-ная тетра-циклиновая, 0,5%-ная эритромициновая глазные мази. Гонококковая инфекция у новорожденных



Инфицирование новорожденных происходит при прохождении через родовые пути матери, больной гонореей.

Клинические проявления гонококковой инфекции выявляются у ребенка на 2—5-й день жизни и включают офтальмию новорожденных, ринит, вагинит, уретрит, септические состояния, в том числе артрит и менингит.

Лечение офтальмии новорожденных

Цефтриаксон — 25—50 мг/кг массы тела (но не более 125 мг) внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки в течение 2—3 дней.

Лечение проводится с привлечением неонатологов, офтальмологов, невропатологов.

Назначение цефтриаксона недоношенным детям и детям с повышенным билирубином осуществляется с особой осторожностью.

Профилактика офтальмии новорожденных

Профилактику офтальмии следует проводить всем новорожденным сразу же после рождения одним из нижеуказанных препаратов.

Нитрат серебра —   1%-ный водный раствор однократно

Эритромицин — 0,5%-ная глазная мазь однократно

Тетрациклин —   1%-ная глазная мазь однократно

Лечение осложнений неонатальной гонококковой инфекции

К осложнениям неонатальной гонококковой инфекции относятся сепсис, артрит, менингит, что диктует необходимость проведения культу-рального исследования крови, спинномозговой жидкости и другого клинического материала для идентификации N. gonorrhoeae с последующим изучением ферментативных свойств выделенных штаммов возбудителя.

Цефтриаксон — 25—50 мг/кг массы тела внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки в течение 7 дней (при менингите 10—14 дней).

Цефотаксим — 25 мг/кг массы тела внутримышечно или внутривенно каждые 12 часов в течение 7 дней (при менингите 10—14 дней)

Профилактическое лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных гонореей

В связи с высоким риском инфицирования новорожденных рекомендуется проводить лечение даже при отсутствии у них признаков гонококковой инфекции.

Цефтриаксон — 25—50 мг/кг массы тела (но не более 125 мг) внутримышечно однократно.

5. ЛЕЧЕНИЕ ГОНОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

Чаще всего гонококковая инфекция у детей доподросткового возраста является результатом сексуального насилия.

Тактика ведения детей и подростков, подвергшихся сексуальному насилию, приведена в соответствующем разделе данных методических материалов.

Рекомендуемая схема лечения:

Цефтриаксон — 125 мг внутримышечно однократно (при массе тела менее 45 кг)

Альтернативная схема лечения:

Спектиномицин — 40 мг/кг массы (не более 2,0 г) внутримышечно однократно

У детей с массой тела более 45 кг лечение гонореи проводится в соответствии со схемами назначения препаратов у взрослых с учетом соответствующих противопоказаний.

6. ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

Лечение беременных осуществляется в условиях стационара на любом сроке гестации антибактериальными препаратами, не оказывающими влияния на плод.

Препаратами выбора при беременности являются некоторые цефа-лоспорины, макролиды, бензилпенициллин. Противопоказаны тетрацикли-ны, фторхинолоны, аминогликозиды.

Применение иммуномодулирующих и биостимулирующих препаратов при гонококковой инфекции должно быть обоснованным.

К установлению критерия излеченности гонореи приступают через 7—10 дней после завершения курса лечения. Критериями излеченности являются отсутствие субъективных и объективных симптомов заболевания, отрицательные результаты микроскопического и культурального исследований. При наличии клинико-лабораторных данных, свидетельствующих о сохранении воспалительного процесса, рекомендуется повторное обследование с обязательным культуральным исследованием и исключением сопутствующих инфекций.

Гонорея, обнаруженная после лечения, чаще всего является следствием реинфекции. При установлении рецидива гонореи необходимо осуществлять культуральное исследование с определением чувствительности гонококка к антибиотикам.

В последние годы появились данные, свидетельствующие о возможности сокращения сроков клинико-лабораторного наблюдения за женщинами после полноценного лечения гонококковой инфекции. До назначения антибактериальных препаратов по поводу гонореи следует осуществлять серологическое обследование на сифилис. Учитывая эпидемиологическую ситуацию в стране с заболеваемостью сифилисом, при невозможности серологического обследования на сифилис половых партнеров повторное серологическое обследование больного гонореей проводится через 3 месяца.

При лечении неосложненной гонореи нижних отделов мочеполового тракта с неустановленным источником заражения следует преимущественно применять препараты, обладающие активностью и в отношении Т. pallidum, т. е. оказывающие превентивное противосифилитическое действие (цефтриаксон, азитромицин).

Половые партнеры больных гонореей подлежат обследованию и лечению, если половой контакт имел место за 30 дней до появления симптомов заболевания у партнера. В случае субъективно бессимптомного течечия гонореи обследованию и лечению подлежат половые партнеры, имевшие половой контакт в течение 60 дней до установления диагноза гонореи.

Обследованию подлежат дети, если у их матерей или у лиц, осуществляющих уход за ними, обнаруживается гонорея.

Установление излеченности у мужчин. К установлению излечен-ности у больных, перенесших острый гонорейный уретрит, следует приступить через 7—10 дней после окончания лечения. В случае отсутствия постгонорейных острых воспалительных явлений со стороны уретры необходимо произвести пальпацию простаты и семенных пузырьков и микроскопическое исследование их секрета. Если патологических изменений нет, то производят комбинированную провокацию. После провокации через 24, 48 и 72 ч изучают отделяемое из уретры, соскоб, нити из мочи на наличие гонококков. При благоприятных клинических и бактери-оскопических результатах повторное клинико-лабораторное обследование, включая уретроскопию и серологический контроль на сифилис, проводят спустя 1 мес. (через 72 мес. после окончания антибиотикотера-пии), после чего пациента снимают с учета. Половые сношения без предохранения больным запрещаютс» до снятия их с учета. Если, несмотря на стойкое отсутствие гонококков, воспалительные явления сохраняются, то следует провести детальное клинико-лабораторное обследование для выяснения их причины.

Критериями излеченности острой осложненной и хронической гонореи являются:

а) стойкое отсутствие гонококков (при бактериоскопическом исследовании и посевах) в отделяемом уретры, соскобе или нитях из мочи;

б) отсутствие изменения при пальпации простаты и семенных пузырьков, нормальное содержание (5—10 в поле зрения) лейкоцитов в их секрете при наличии в нем значительного количества липоидных зерен;

в) отсутствие или нерезко выраженные воспалительные изменения в уретре при уретроскопическом ее обследовании.

Перечисленные условия дают право врачу прекратить лечение и приступить к установлению излеченности так же, как и у больных острой гонореей, в те же сроки..

Установление излеченности у детей. Все девочки дошкольного возраста, посещающие детские дошкольные учреждения, после окончания лечения по поводу гонореи остаются в стационаре в течение 1 мес. для установления излеченности, за это время делают 3 провокации и 3 посева (1 раз в 10 дней), после чего они допускаются в детские учреждения.

Критерий излеченности выясняют через 1 нед. после окончания лечения. Проводят тщательный клинический осмотр со взятием мазков из влагалища, уретры и прямой кишки. У менструирующих девочек мазки берут во время менструации.

Критерием излеченности является нормальная клиническая картина и благоприятные результаты повторных лабораторных исследований отделяемого гениталий после 3 провокаций. Комбинированной провокацией является инъекция гоновакцины (150—200 млн микробных тел), смазывание вагины и вульвы раствором Люголя в глицерине, закапывание в уретру 2—3 капель 0,5—1% раствора нитрата серебра, смазывание нижнего отрезка прямой кишки раствором Люголя.

Через 24, 48 и 72 ч после провокации берут мазки из уретры, вагины и прямой кишки. Из последней лучше исследовать хлопья, выловленные в промывных водах. Посев делают через 72 ч.

В сомнительных случаях, при торпидном и длительном течении заболевания, повторных рецидивах, требования, предъявляемые для решения вопроса об излеченности, должны быть более строгими. Для этого необходимо производить неоднократные бактериоскопические и культу-ральные исследования, а также- удлинить сроки наблюдения до 1 Чг мес. (4-кратная провокация).

Контрольное наблюдение продолжается не менее 3 мес. В 1-й месяц девочек обследуют дважды, а в последующие 2 мес. по одному разу. В случае получения нечетких результатов контрольного обследования срок наблюдения удлиняют до 6 мес.

7. ПРОФИЛАКТИКА ГОНОРЕИ У ДЕТЕЙ

Для предохранения детей от заболевания гонореей необходимо проводить профилактические мероприятия в семье, детских учреждениях, родильных домах, своевременно выявлять беременных, больных гонореей, в женских консультациях.

Профилактика в быту — дети должны спать отдельно от взрослых, иметь индивидуальный горшок, а также индивидуальные губки и полотенца.

Профилактика в детских учреждениях — персонал должен приниматься на работу после предварительного обследования венерологом и в дальнейшем регулярно подвергаться таким же обследованиям. У детей медицинским персоналом должны осматриваться гениталии перед поступлением и 1 раз в неделю во время нахождения в детском учреждении.

Больных детей госпитализируют, подозрительные на гонорею дети должны быть изолированы и направлены на консультацию к венерологу. Детей, поступающих в детские коллективы, должен осматривать педиатр, а при подозрении на гонорею — венеролог. Дети должны иметь свое белье, индивидуальные предметы туалета — полотенца, мочалки, губки, ночные горшки и спать в отдельной постели.

Подмывание детей производят текучей струей воды при помощи отдельного ватного тампона на корнцанге, ни в коем случае нельзя при этом пользоваться общими мочалками и губками. Для обтирания половых органов после подмывания применяют индивидуальные полотенца или салфетки. Персонал детских учреждений должен иметь отдельный туалет. Лица, болевшие гонореей, допускаются к работе с детьми по окончании лечения и после 3-месячного обследования.

Большое значение в профилактике гонореи имеет санитарно-профи-лактическая работа среди персонала и матерей.