МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
создание документов онлайн
Документы и бланки онлайн

Обследовать

Администрация
Механический Электроника
биологии
география
дом в саду
история
литература
маркетинг
математике
медицина еда Питание косметика рецепты
музыка
образование
психология
разное
художественная культура
экономика





















































МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

медицина



Отправить его в другом документе Tab для Yahoo книги - конечно, эссе, очерк Hits: 1225



дтхзйе дплхнеофщ

ТРИ ИСТОЧНИКА И ТРИ СОСТАВНЫЕ ЧАСТИ КЛАССИЧЕСКОЙ ЧИСТКИ ЛЕГКИХ
Оптические нейронные сети
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Первый тон сердца (S1)
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВЕТВОРЕНИЕ
PHOSPHORUS - ГОМЕОПАТИИ
MERCURIUS SOLUBILIS - ГОМЕОПАТИИ
Кровообращение
РЕЦЕПЦИЯ, ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ, РАССТРОЙСТВА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
Курение
 

            ВВЕДЕНИЕ

Брюшной тиф и паратифы А и В представляют собой очень сход­ные по клинике и эпидемиологии болезни, вызываемые родственными возбудителями - сальмонеллами. Они распространены во всех странах мира и продолжают оставаться серьезной проблемой здравоохранения. В последнее десятилетие в мире регистрируется около 350 тыс.слу­чаев болезней. Однако фактическая заболеваемость или в несколько раз превышает регистрируемую (Ткачева М.Н. и др., 1983).. Наибо­лее высокая заболеваемость регистрируется в странах Латинской Америки, Азии, Африки, а также в странах СНГ в Средней Азии и Ка­захстане.

В СССР с 50-х годов, в т.ч. и РФ наблюдается снижение забо­леваемости тифопаратифозными инфекциями (ТПИ) в среднем на 6,14% в год и в настоящее время преобладает спорадическая заболевае­мость (Сергиев В.П., 1980). За 1970-1977 гг. в нашей стране забо­леваемость брюшным тифом и паратифами составила 8-10 случаев в год на 100 тыс. населения, а в последние 80-е и начало 90-х годов

она снизилась до 3,5-3 случаев. В 1985 г. в СССР зарегистрирова­но 13 106 случаев (4,72 на 100 000 населения) брюшного тифа и 4 463 случая (1,61 на 100 000 населения) паратифов А, В, С. Заболе­ваемость ТПЗ в 1990 г. снизилась в 6 раз по сравнению с 1967 г. В 1989 г. зарегистрировано в СССР 6 127 случаев брюшного тифа (2,14 на 100 000 человек) и 3 317 случаев (1,16) паратифов А, В, С. В 1990 г. - 5 892 случая брюшного тифа (2,04) и 2 736 случаев пара­тифов (0,95).

В 1993 г. заболеваемость брюшным тифом в России увеличилась в 1,3 раза по сравнению с 1992 г. Однако и в развитых странах, в том числе и России при определенных условиях тифо-паратифозные заболевания могут приобретать эпидемическое распространение. Так, в 1970 г. в нашей стране в г. Барнауле возникла водно-молочная вспышка брюшного тифа, охватившая около 500 человек. Она обошлась государству более чем в 500 тыс. руб. В ряде стран отмечался за­воз этих инфекций из эндемичных территорий  (Черкасский В.А.и др., 1984). Как указывалось,  в 1993 г. заболеваемость брюшным тифом в России возросла в 1,3 раза по сравнению с 1992 г., что связано с ухудшением социальных условий, главным образом водоснабжения.



Брюшной тиф и паратифы особенно актуальны в военное время. В первую мировую войну заболеваемость ими в русской армии доходила до 25,1 случая на 1000 личного состава ежегодно (Болдырев Т.Е.,1973). В 1918-1922 гг. в нашей стране было зарегистрировано 773 473 случая брюшного тифа и паратифов, а в Красной Армии в 1919-1922 гг.заболеваемость составила 11-11,6 случая на 1000 лич­ного состава за каждый год.

Во время Второй мировой войны заболеваемость брюшным тифом в Европейских странах возросла в 1,8-4,3 раза, а в СССР она снизи­лась на 16%. В советской Армии тифо-паратифозные заболевания за 4 года войны составила лишь 7,3% от всех инфекционных болезней и 0,6% в структуре госпитальной заболеваемости (Болдырев Т.Е., 1955, 1973).

В Афганистане санитарные потери от инфекционных болезней составили 56,8% от всех санитарных потерь, т.е. число инфекцион­ных больных превысило число боевых санитарных потерь в 8 раз.

В структуре инфекционных заболеваний на тифо-паратифозные инфекции приходилось 10-28%: 18% в 1980 г., 18,5% в 1984 г. и т.д. Они были по значимости на втором месте после вирусных гепа­титов (50,5-58,2). Наблюдались случаи сочетанных инфекций (5,7%) и инфекции у раненых - 5,1% (Иванов К.С., 1992; Корольков В.Ф. и др. 1992).

Возбудители тифо-паратифозных инфекций относятся к роду сальмонелла семейства кишечных бактерий. Сальмонелла брюшного ти­фа обнаружена в 1880 г. Эбертом в срезах селезенки, мезентериаль­ных лимфатических узлов и пейеровых бляшек. Видел их при микрос­копии в 1876 г. в срезах внутренних органов (селезенка, лимфати­ческие узлы и др). Н.И.Соколов. Культуру возбудителя брюшного ти­фа выделил в 1884 г.Гаффки. Сальмонеллы брюшного тифа, паратифа А и В дифференцируются между собой по антигенной структуре (сомати­ческому О и жгутиковому Н-антигену) и по биохимическим свойствам. У палочки брюшного тифа имеется еще и поверхностный Vi-антиген, который имеет значение как фактор вирулентности. Возбудители брюшного тифа и паратифов А, В имеют внутри-видовые различия по чувствительности к индикаторным бактериофагам. Сальмонелла брюш­ного тифа имеет около девяносто фаготипов, паратифа В - 11 фаго- типов и паратифа А - 6 фаготипов.

Тифо-паратифозные бактерии относительно устойчивы во внешней среде, хорошо переносят низкие температуры. Нагревание при 600С они выдерживают 30 мин, но кипячение убивает их мгновенно. В пи­щевых продуктах, на предметах обстановки и белье сальмонеллы мо­гут сохраняться от нескольких дней до нескольких недель, на лап­ках мух - 2 суток, в их кишечнике - 7 суток. В молоке, студне, мясном и рыбном фаршах, винегретах и овощных салатах при темпера­туре не ниже 180С и при рН 7 и выше они могут даже размножаться. Бактерии долго выживают в воде и почве - от нескольких дней до 3 месяцев, а в воде непроточной, чистой и прохладной - до 1,5 лет. В испражнениях и содержимом выгребных ям они сохраняются от одной до 7 недель. Сальмонеллы довольно быстро погибают под воздействи­ем дезинфицирующих средств, применяемых в практике в очагах ки­шечных инфекций.

1. МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

Источником инфекции при брюшном тифе и паратифе А являются больные люди и бактерионосители. При паратифе В наряду с челове­ком источником инфекции иногда могут быть крупный рогатый скот (телята), свиньи и домашняя птица (цыплята), грызуны, редко лоша­ди. В последние годы установлено, что чаще от животных люди зара­жаются не паратифом В, а сальмонеллезом S.java.

Возбудители, попадая в организм человека через полость рта, проникают в тонкий кишечник и его слизистую оболочку и фиксируют­ся в лимфатических образованиях (солитарных фолликулах, пейеровых бляшках) и в лимфатических узлах брыжейки, в которых происходит размножение возбудителя как внутри, так и внеклеточно. Развивает­ся воспалительный процесс, бактерии частично гибнут с освобожде­нием эндотоксина. Это приводит к некротизации лимфатических обра­зований, в результате чего лимфатический барьер кишечника стано­виться проницаемым для бактерий и они прорываются в лимфатический ток, а затем в кровяное русло. Бактерии разносятся током крови по всему организму и фиксируются в ретикуло-эндотеллиальной системе, прежде всего печенью и селезенкой. Появляются клинические симпто­мы заболевания.

Инфицирующая доза брюшнотифозных бактерий значительная, но для разных людей различная. В опытах на добровольцах Hornick R.B. et al,  1966,  1970) установили, что 25% людей заболевали брюшным тифом  при заглатывании 105 бактериальных клеток.  При увеличении дозы до 107 клеток заболело 50% заразившихся, а если доза возрас­тала до 108-109 клеток, заболевало 89-95% добровольцев. Установ­лено, что вирулентность возбудителя во время эпидемии (вспышки) повышается.

Инкубационный период при брюшном тифе колеблется от 6 до 25 дней (3-56 дней), в среднем - чаще две недели, при паратифах - от 3 до 14и дней, в среднем - 7 дней. Срок инкубационного периода зависит от массивности заражения, вирулентности возбудителя и состояния макроорганизма. Иногда сальмонеллы могут быть в кале в инкубационном периоде, но их нет в крови, моче и желчи. Возбуди­тели циркулируют в крови больных с первых дней болезни. Бактере­мия продолжается у 48-50% больных до 7-й недели заболевания, у части больных она сохраняется и на 7-8-й неделе, а у бактерионо­сителей еще дольше. Сальмонеллы выделяются из организма в основ­ном с испражнениями, реже с мочой (до 25% больных). Их находили в рвотных массах, слюне, поте и молоке кормящих матерей. В 1 г исп­ражнений могут содержаться сотни миллионов, а в 1 мл мочи - де­сятки миллионов бактерий.

Эпидемиологическое значение больных брюшным тифом, паратифа­ми и бактерионосителей не одинаково. Выделение возбудителей с испражнениями наблюдается у части больных (до 15%) в конце 1 не­деле болезни и несколько позже. Наибольшее количество возбудите­лей, выделяемых с испражнениями, у большинства больных приходится на 2-4 неделю и особенно на 3-ю неделю болезни. В этот период больной является наиболее заразительным. Эпидемиологически более опасны больные легкими и стертыми (атипичными) формами болезни, которые не всегда изолируются, посещают общественные места, про­должают выполнять служебные обязанности, в том числе и на объек­тах питания и водоснабжения. В настоящее время атипичные и стер­тые формы болезни составляют 75-80%, тяжелые - 20-25%, рецидиви­рующее течение заболевания заболевания наблюдается у 5%, В 40 А острое начало брюшного тифа у военнослужащих - 67%, у лиц с дефи­цитом массы тела от 76% до 92%. В нашей стране 50% больных посту­пало в лечебные учреждения с большим опозданием, лишь на 17-18-й день болезни, в лучшем случае в конце первой недели, причем брюш­ной тиф диагностировался лишь у 16,6% больных. В 40 А в Афганистане до 1984 г. тифо-паратифозные заболевания в наших войсках ре­гистрировались зачастую как ОРЗ, лихорадка неясной этиологии и пр. В 1985 г. - диагностические ошибки при тифо-паратифозных за­болеваниях - 33,5%, а в 1987 г. - 15,7%. Большинство заболевших освобождаются от возбудителя через одну-две недели после нормали­зации температуры. Бактериовыделение в это время называется ре­конвалисцентным. Примерно в 20% и более случаев тифо-паратифозные заболевания даже при своевременном и правильном лечении формиру­ется острое (до 3-х месяцев), а у 3-5% при брюшном тифе и 7-8% при паратифах - хроническое (свыше 3 месяцев) бактерионосительст­во. хроническое брюшно-тифозное носительство может длиться многие годы и нередко оно может быть пожизненным. Например, Пригге наб­людал носительство у переболевшего брюшным тифом в течение 70 лет. В очагах тифо-паратифозные инфекций среди здоровых людей мо­жет иметь место и так называемое транзиторное бактерионосительст­во продолжительностью до нескольких дней, причем возбудитель вы­деляется этими людьми только с испражнениями (его нет в моче, крови и желчи) и высевается однократно. Бактерионосительство при паратифах наблюдается чаще чем при брюшном тифе, но длительность его обычно меньше.

Бактерионосительство выявляется и среди практически здоровых людей - в разных районах СССР от 0,1 до 4% населения (Белозеров Е.С., Продолобов Н.В., 1978). Женщины в 5-6 раз чаще становятся бактерионосителями, чем мужчины. В настоящее время возросло зна­чение, как источников инфекции, хронических бактерионосителей. Они обусловливают фазу резервации возбудителя.

Механизм формирования   хронического    бактерионосительства

окончательно еще не выяснен. Бактерии могут сохраняться в печени, желчном пузыре, почках, пейеровых бляшках, лимфатических узлах, селезенке, костном мозге, ткани кишечника и в других органах.

К.В.Бунин (1970), А.Ф.Подлевский (1972) и др. рассматривают хро­ническое носительство как своеобразное проявление симбиоза, отра­жающего сложившиеся в процессе эволюции взаимоотношения между па­разитами-сальмонеллами и организмом хозяина. А.А.Обгольце (1983) считает, что в патогенезе брюшнотифозного бактерионосительства ведущая роль принадлежит не полиморфноядерным клеткам, а макрофа­гам инфекционных гранулем, где возбудитель специфически задержи­вается и длительно сохраняется. Другие утверждают, что определяю-

щую роль в формировании хронического носительства играет неполно­ценность иммунитета (Бунин К.В., 1970; Чернохвостова Е.В., 1971; Покровский В.И., 1975). А.Ф.Билибин (1976) и др . отрицают имму­нодефицитное состояние у большинства хронических бактерионосите­лей. У них определяется высокий уровень как гуморального (Барано­ва Н.А., 1972) так и клеточного иммунитета. Сыворотки крови бак­терионосителей обладают также высокими превентивными свойствами (Василевский В.Л., 1964), а уровень комплемента не отличается от такового у здоровых лиц. С.В.Прозоровский и др. (1985) считают одной из причин бактерионосительство персистенцию возбудителя, связанную с образованием L-форм. Л.В.Погорельская и др. (1987) при хроническом носительстве выявили дисбаланс иммунорегуляторных клеток в сторону увеличения количества Т-супрессоров, снижение уровня популяций EAC и EA-несущих нейтрофилов, что может служить критерием выявления лиц - будущих хронических носителей.

Наименьший процент бактерионосительства (2-2,5%) наблюдается среди больных при своевременном и правильном их лечении, а также у привитых (Карюк С.Е., 1972). Непрерывное и интенсивное бактери­овыделение наблюдается у носителей, страдающих воспалительными заболеваниями выделительных органов (холециститом, описторхозом и др.), а также при дисбактериозе кишечника. При излечении этих за­болеваний бактериовыделения в большинстве случаев прекращается (Далматов Д.М., 1966 и др.). Как указывалось, иногда у здоровых людей выявляется транзиторное бактерионосительство: сальмонеллы обнаруживаются только в испражнениях, обычно однократно. Возбуди­теля нет в крови, моче, желчи. Транзиторные бактерионосители не имеют практического эпидемиологического значение.

Механизм передачи возбудителей брюшного тифа и паратифов фе­кально-оральный.  Инфицирования  людей  происходит через рот при употреблении зараженной воды или пищевых продуктов.  Возможно за­ражение в антисанитарных условиях и бытовым  путем,  в  частности среди детей.  Однако и бытовой путь реализуется, как правило, че­рез водный или пищевой факторы.  Ведущее значение для войск имеет водный путь инфицирования,  а также хотя и в меньшей степени, пи­щевой.  Контактно-бытовой путь заражения не  имеет  практического значения для войск и флота.

В водопроводную сеть возбудители тифо-паратифозных заболева­ний попадают с фекалиями сточных вод при технической неисправности водопроводной  и канализационной систем.  Вода в водопроводной сети может заражаться при заборе ее  из  загрязненного  фекалиями водоема,  если отсутствуют или неисправны очистные сооружения,  а также вследствие нарушения режима очистки воды.

Заражение воды открытых водоемов (рек, озер, прудов, кана­лов, арыков) происходит вследствие сброса в них необеззараженных фекально-хозяйственных стоков. Возбудители также попадают в отк­рытые водоемы при смыве испражнений с почвы дождевыми и талыми водами, стирке зараженного белья, сбрасывании в водоемы нечистот. Вода колодцев и даже водоносных горизонтов может загрязняться из вблизи расположенных наружных уборных, вследствие просачивания нечистот с почвы талыми и дождевыми водами.

Занос возбудителя в пищу осуществляется главным образом ру­ками работников объекта питания, а также лиц суточного наряда по столовой, являющихся бактерионосителями или больными легкими, стертыми формами болезни. Заражение пищевых продуктов возможно при использовании загрязненной испражнениями воды для мытья ку­хонной и столовой посуды, овощей и фруктов. Пищу могут инфициро­вать также мухи, но их роль в распространении брюшного тифа и па­ратифов незначительная в связи с большой инфицирующей дозой ти­фо-паратифозных бактерий для человека. Загрязнение мухами пищевых продуктов имеет несомненное значение как фактор передачи возбуди­телей в случае их размножения, например, в молоке.

Предметы обстановки, пол жилых и служебных помещений иногда могут быть контаминированы сальмонеллами при заносе испражнений из уборных или загрязненной фекалиями территории на обуви и реже грязными руками.

Возможно сочетание различных путей передачи. В современных условиях в России ведущим является водный фактор передачи возбу­дителей. Значительную роль в формировании вспышечной тифо-парати­фозной заболеваемости играет пищевой фактор передачи возбудите­лей, преимущественно молоко и молочные продукты. В нашей стране более 50% всех случаев случаев групповых заболеваний тифо-парати­фозными инфекциями были связаны с использованием воды открытых водоемов, а около 30% - с употреблением молока и молочных продук­тов. В Афганистане большинство вспышек тифо-паратифозных заболе­ваний были преимущественно водного характера: 60-70% заражений личного состава происходило в пунктах постоянной дислокации. Заражения вне военных городков до - 40% были в период основной бое­вой деятельности.

Восприимчивость людей к брюшному тифу и паратифам различная, но при массовом заражении может заболеть в эпидемическом очаге до 40-50% людей, если не будут проведены противоэпидемические мероп­риятия (В.Берман). Наиболее восприимчивыми к тифо-паратифозным инфекциям считаются люди в возрасте 15-20 лет. Часть людей обла­дает, по-видимому, естественной генетически обусловленной невосп­риимчивостью к брюшному тифу.

Невосприимчивость людей к тифо-паратифозным инфекциям обус­ловлена не только генетической резистентностью некоторых людей, но и выработкой специфического иммунитета после перенесенной бо­лезни, вследствие бытовой иммунизации или же после прививочной специфической профилактики. После перенесенного заболевания нас­тупает иммунитет высокой напряженности, сохраняющийся десятки лет. Повторные заболевания встречаются редко и через значительный срок .



Специфический иммунитет определяют иммуноглобулины класса М. У хронических бактерионосителей наблюдается дефицит или полное отсутствие Ig M и значительное содержание в сыворотки крови Ig G (Билибин А.Ф. и др., 1975). В сомнительных случаях для ориентиро­вочной диагностики бактерионосительства может быть использована РНГА с цистеином. Перекрестные иммунитет к брюшному тифу и пара­тифам не развивается.

2. ПРОЯВЛЕНИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

Структура тифо-паратифозной заболеваемости в разных странах различная . В европейских странах удельный вес паратифов колеб­лется от 26,5 до 81%, а в странах с повышенной заболеваемостью преобладает брюшной тиф (Ткачева М.Н. и др., 1983). В нашей стра­не за последние годы также в большинстве случаев регистрируется брюшной тиф, а на паратифы приходилось от 25,3% до 35,1%. Паратиф А встречается в южных регионах. В 1985-1988 г.г. в войсках в Аф­ганистане на брюшной тиф приходилось 64,5% ,паратиф А -28,2%, па­ратиф В -2,3% (Корольков В.Ф. и др. 1992 г.)

Наряду с круглогодичной спорадической тифо-паратифозной за­болеваемостью в мире, как указывалось, нередко возникают во мно-

гих странах эпидемические вспышки.

Спорадическая (круглогодичная) заболеваемость тифо-парати­фозными инфекциями отмечается на протяжении всего года, но наи­большая заболеваемость в странах северного полушария наблюдается в летне-осенний период. Круглогодичная заболеваемость проявляется в виде редких.разрозненных случаев заболеваний, не связанных меж­ду собой. В советских войсках в Афганистане наблюдалась осен­не-зимняя сезонность (46-99% случаев), с максимумом в октябре(Ко­рольков В.Ф., 1992 г.)

Наряду с круглогодичной заболеваемостью могут возникать эпи­демические вспышки водного, пищевого и смешанного характера. Эпи­демическая заболеваемость в виде острых вспышек наблюдается преи­мущественно в летне-осеннее время. При острых вспышках все случаи заболеваний по срокам укладываются в один инкубационный период, что объясняется одномоментным заражением через воду или пищу. Ко­личество заболевших при этом обычно ограниченное, однако острая водная эпидемия брюшного тифа или паратифа может приобретать и массовый характер. Среди острых пищевых вспышек в основном наблю­дались молочные вспышки.

Хроническая водная эпидемия может возникать в любое время года, длиться на протяжении всего года и более, если не устранить ее причину. Она обусловлена использованием зараженной воды для питья и хозяйственно-бытовых нужд в течении длительного времени. Водные вспышки паратифа В встречаются редко.

Хроническая пищевая эпидемия развивается вследствие длитель­ного заражения пищи работниками объектов питания.

В литературе описаны многочисленные водные, пищевые и вод­но-пищевые вспышки и эпидемии брюшного тифа и паратифов. Напри­мер, в Индии в течении трех месяцев (декабрь 1975 г. - по февраль 1976 г.) в г.Сангли было зарегистрировано более 9000 случаев брюшного тифа, что составило 6,6% населения города. Выяснилось, что это водная эпидемия. Она явилась следствием загрязнения сточ­ными водами общественной системы водоснабжения (Sthe P.V. et al.,

1983).

В СССР преобладала спорадическая заболеваемость брюшным ти­фом и паратифами, однако нередко встречались и локальные группо­вые заболевания, на которые в 1959-1966 гг. приходилось 5-11% от всей заболеваемости. В 1988-1990 гг. в России зарегистрировано 6

вспышек брюшного тифа,  во время которых заболело 246 человек.  В

1991 г. в РФ показатель заболеваемости (на 100 000 человек) сос­тавил: брюшным тифом - 0,27, паратифами - 0,05. В 1992 г. соот­ветственно: 0,3 и 0,06 (рост на 11 и 20%). В 1993 г. в РФ заболе­ваемость брюшным тифом возросла в 1,3 раза по сравнению с 1992г. В ВС РФ заболеваемость составила в 1988 г.: брюшным тифом - 0,10/00, паратифами - 0,020/00, в 1991 г.- 0,0070/00 и 0,0070/00, в 1991 г.- 0,0090/00 и 0,0090/00. В 1991г. заболеваемость брюшным тифом в ВС РФ составила 0,0010/00. При анализе многолетней дина­мики заболеваемости тифо-паратифозными инфекциями отмечается цик­личность эпидемического процесса. В одних странах подъем заболе­ваемости наблюдается через 1-2 года, в других странах - через 2-4 года (Ткачева М.Н. и др. 1983). В России последние десятилетия цикличность эпидемического процесса отсутствует.

Летне-осенняя сезонность особенно выражена в годы с жарким летом и тогда на этот период иногда приходилось до 84% годовой заболеваемости. Считается, что сезонному подъему заболеваемости способствует нарушение санитарных условий. интенсивное употребле­ние воды в жаркое время, обильное применение в пищу фруктов и овощей, купание в загрязненных водоемах, широкое использование в пищевом рационе молока и молочных продуктов, а также снижение в это время резистентности организма людей.

В большинстве стран, в т.ч. и России, среди заболевших ти­фо-паратифозными инфекциями около 30% детей до 14-15 лет (Сергиев В.П., 1980, Ткачева М.И. и др., 1983), а в крупных промышленных городах максимум заболеваемости приходится на возраст 14-15-49 лет (Вараксина Г.Ф.).

Заболеваемость сельского населения в нашей стране выше, чем городского, что связано с доминированием водного пути передачи возбудителей (Сергиев В.П., 1980). Более высокие показатели заболеваемости в городах отмечаются среди рабочих и служащих больших промышленных предприятий, а самые низкие среди детей дошкольного возраста в организованных коллективах (Варакана Г.ФГ).

Большому риску заражения брюшным тифом и паратифами подвергаются лица тех профессий, при которых приходится иметь дело с нечистотами и мусором, поэтому среди них может быть наиболее высокая заболеваемость.

Мужчины чаще болеют, чем женщины, но женщины чаще становятся бактерионосителями. Смертность от ТПИ в настоящее время в странах Европы составляет 0,1 - 0,2 на 100 тыс. населения в год, однако в Латинской Америке этот показатель значительно выше -от 1,0 до 5,2. Смертность чаще имеет место среди старших возрастных групп населения. Летальность в европейских странах до 1% или вовсе отсутствует, в Африке и Азии она выше.  Летальность от брюшного тифа среди личного состава в Афганистане  в 1982 г.-3,3%, а с 1988 г. летальные исходы удалось предотвратить полностью (Иванов К.С.,1992 г.).

3. Профилактические и противоэпидемические мероприятия

Основным направлением профилактики тифо-паратифозных заболеваний, как и других кишечных инфекций, является предупреждение передачи их возбудителей через воду и пищу. Важную роль в профилактике брюшного тифа и паратифов А,В играет своевременное выявление, изоляция и лечение источников инфекции - больных и бактерионосителей. Наряду с этими мероприятиями в отношении брюшного тифа по эпидемическим показаниям проводится также вакцинация.

Ведущее значение в профилактике тифопаратифозных инфекций имеет осуществление санитарно-гигиенических мероприятий противоэпидемической направленности, целью которых является обеспечение личного состава доброкачественной водой и пищей. Это достигается путем постоянного санитарно-эпидемиологического надзора за водоснабжением, питанием, размещением, бытом и учебно-боевой деятельностью военнослужащих с целью своевременного обнаружения и устранения нарушений санитарно-противоэпидемических норм и правил, создающих угрозу заражения личного состава возбудителями ТПЗ водным и пищевым путями. Наряду с этим осуществляется медицинский контроль за состоянием здоровья работников водоснабжения, питания и лиц, к ним приравненных. За всеми переболевшими ТПЗ устанавливается диспансерное наблюдение.

Особое внимание обращается на обеспечение личного состава доброкачественной водой для питья и хозяйственно-бытовых нужд. В каждом гарнизоне, военном городке необходимо содержать в надлежащем санитарно-техническом состоянии и не допускать загрязнения систем водоснабжения и местных водоисточников (коли-индекс не более 3) и систематически проверять санитарно-техническое состояние головных водозаборочных сооружений, зон санитарной охраны водоисточников, водопроводной и канализационной систем. При децентрализованном водоснабжении необходимо следить за санитарно-техническим состоянием колодцев, скважин, каптажей, арыков, не допускать их загрязнения и при необходимости проводить обеззараживание воды.

Медицинская служба осуществляет ежемесячный, а при наличии показаний еженедельный химико-бактериологический контроль качества воды хозяйственно-питьевого назначения, используемой личным составом, путем отбора проб воды для лабораторного исследования в разное время суток и непосредственно после перебоев в подаче воды.

Качество воды оценивается в соответствии с ГОСТом 287 на питьевую воду по микробиологическим, токсикологическим и органо­лептическим показаниям безопасности воды. В распределительной сети должно быть не более 100 микроорганизмов в 1 см3, а коли­индекс - не выше 3.

Для выяснения причин микробного загрязнения воды свыше допустимых нормативов следует производить отбор проб воды с целью дополнительного исследования на наличие бактерий - показателей свежего фекального загрязнения (лактозоположительные кишечные палочки) и минеральных азотсодержащих веществ и хлоридов, а также проверку технического состояния систем водоснабжения и канализации.

Важное значение придается оценке качества воды поверхностных водоисточников. Эта вода не должна содержать возбудителей кишеч­ных инфекций, число бактерий группы кишечных палочек должно быть не более 10 000 в 1 л. При неблагополучной санитарно-эпидемичекой обстановке и коли-индексе более 10 000 проводят дополнительные исследования воды на патогенные бактерии и наличие показате­лей свежего фекального загрязнения. В случае выделения из воды возбудителей кишечных инфекций (сальмонелл, шигелл, энтеровирусов) обследуемый водный объект не может быть использован в качестве источника водоснабжения. Обнаружение в 1 л воды более 1000 клеток кишечной палочки свидетельствует о недавнем хозяйственно-фекальном загрязнении водоема, незавершенных процессах самоочищения и несоблюдении требований по очистке сточных вод.

Показателем свежего фекального загрязнения служит индекс энтерококков, если он превышает 500.

Относительно других  водоисточников в нашей стране действуют "Санитарные правила по устройству и содержанию колодцев и каптажей родников, используемых для децентрализованного водоснабжения", N 1226-75, которыми установлены следующие нормативы: прозрачность воды должна быть не менее 30 см по шрифту, цветность не более 30 градусов, привкус и запах при 200С не более 2-3 баллов, нитратов не более 10 мг/л и содержание кишечных палочек в 1 л воды не выше 10.

В случае необходимости, а при децентрализованном водоснабжении обязательно воду хозяйственно-бытового назначения обеззараживания путем хлорирования при контакте хлора с водой не менее 30 мин в летнее время и 60 мин - зимой. В соответствии со стандартом концентрация свободного остаточного хлора в воде после резервуаров чистой воды должна быть в пределах 0,3-0,5 мг/л через 30 мин., а связанного через 1 ч. - 0,8-1,2 мг/л после начала хлорирования. При совместном присутствии свободного и связанного хлора контроль осуществляется по свободному хлору, если его концентрация более 0,3 мг/л, и контроль по связанному хлору, когда концентрация свободного хлора через 30 мин. менее 0,3 мг/л.

В отдельных случаях в особых условиях по указанию органов санитарно-эпидемиологической службы или по согласованию с ними допускается более высокая концентрация остаточного хлора в воде (2 мг/л).

Воду для питья можно обеззараживать также путем кипячения в течение 5-10 мин.

Для обеззараживания индивидуальных запасов воды рекомендуется применять пантоцид, но лучше использовать более эффективный препарат аквасент, действующим началом которого является натриевая соль дихлоризоциануровой кислоты. В Афганистане применяли с целью очистки и обеззараживания воды изделия "Родник" и "Турист-2М", для обеззараживания воды - аквалент и пуритабс-макси.

Особое внимание обращают на правильную организацию водоснабжения в полевых условиях с обязательным хлорированием воды из расчета не менее 1,2 мг/л связанного остаточного хлора при контакте хлора с водой не менее 60 мин. Запрещают личному составу использовать для питья, приготовления пищи, умывания, купания, стирки воду открытых водоемов с неудовлетворительным химико-бактериологическими показателями, а также воду из непроверенных водоемов.

Предупреждение пищевого пути передачи возбудителей тифо-паратифозных инфекций достигается:

- медицинским контролем за состоянием здоровья работников питания;

- поддержанием в надлежащем санитарно-техническом состоянии продовольственно-пищевых объектов, обеспечение их необходимым инвентарем, посудой и средствами для их мытья, соблюдением сани­тарных норм и правил доставки и хранения пищевых продуктов, тех­нологии их приготовления, хранения и выдачи пищи;

- проведением на объектах питания профилактической дезинфекции;

- предупреждением заноса возбудителей в пищу руками работни­ков питания и лиц суточного наряда по столовой; систематическим выполнением ими правил личной гигиены и общественной гигиены;

- регулярным визуальным и лабораторным контролем за качеством мытья столовой посуды и чистотой оборудования, инвентаря, столовых предметов и др. на кухне и в столовой;

- осуществлением в весенне-летний-осенний периоды года противомушиных мероприятий.




Наряду с этим медицинская служба должна проводить среди личного состава санитарно-просветительную работу, обращая внимание на выполнение всеми военнослужащими, работниками МО РФ, особенно работающими на объектах питания, водоснабжения, в лечебных и детских учреждениях, правил личной и общественной гигиены.

Медицинский контроль за состоянием здоровья работников объектов войскового питания, водоснабжения, пищевых объектов военторга и лиц, непосредственно обслуживающих больных в лечебных учреждениях и детей в детских учреждениях включает:

- еженедельные медицинские осмотры (офицеров и прапорщиков 1 раз в месяц и по возращении из отпусков и командировок);

- медицинские осмотры лиц суточного наряда по столовой перед заступлением на дежурство и недопущение к работе на кухне, в сто­ловой и т.п. переболевших ТПЗ;

- взятие на учет, диспансерное наблюдение и обследование переболевших ТПЗ и бактерионосителей из числа работников объектов питания и лиц к ним приравненных (см. ниже);

- профилактические обследования лиц, впервые поступивших на работу на объекты водоснабжения (обслуживание резервуаров питьевой  воды,  доставка питьевой воды),  войскового питания,  в том числе в школы поваров, в лечебные и детские учреждения для непос­редственного обслуживания больных и детей, на объекты военторга (столовые, солдатские чайные, буфеты, продовольственные магазины и т.п.), а также лиц, осуществляющих транспортировку и хранение пищевых продуктов.

Перед допуском к работе на эти объекты указанные лица подвергаются серологическому обследованию путем постановки с сывороткой крови реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) и однократному бактериологическому исследованию кала и мочи. В особых усло­виях бактериологическое обследование допускаемых на работу на объекты питания и водоснабжения проводится на возбудителей кишечных инфекций - 3 раза (не чаще 1 раза в сутки) на тифо-паратифозное носительство (моча и дуоденальное содержимое) по показаниям.

При отрицательных результатах РПГА и бактериологического исследования, при отсутствии других противопоказаний эти лица допускаются к работе. В случае положительного результата однократного бактериологического исследования кала выясняют характер носительства (транзиторное или постоянное). С этой целью однократно исследуется сыворотка крови в РПГА и проводится пятикратное бактериологическое исследование кала и мочи, а также однократное - желчи. При положительной РПГА повторяется цикл бактериологических исследований кала, мочи и желчи.

Обследование проводится в стационаре. В случае установления транзиторного носительства (отсутствие высевов в моче и желчи и повторных копрокультур) специалистов следует допустить к работе, а затем обследовать так же как острых бактерионосителей. Военнослужащих срочной службы в школы поваров не направляют и к работе на объектах водоснабжения, питания и т.п. не допускают.

В случае положительной РПГА при первом обследовании производится 5-кратное бактериологическое исследование кала и мочи; если получены отрицательные результаты этого обследования, проводится однократное исследование желчи. К работе допускаются лица, у которых получены отрицательные данные всех бактериологических исследований кала, мочи и желчи.

Все данные обследования должны быть занесены в личную медицинскую книжку и амбулаторный журнал (карту).

При положительных  результатах серологического и бактериологического обследования такие лица рассматриваются как хронические бактерионосители. Они подлежат санации,  берутся на учет, за ними устанавливается диспансерное медицинское наблюдение. Они не до­пускаются к работе, где могут представлять эпидемическую опасность.

Плановые профилактические лабораторные обследования работников питания, водоснабжения и лиц, к ним приравненных, на носительство возбудителей тифо-паратифозных заболеваний при эпидемическом благополучии по этим инфекциям не проводятся.

Иммунизация в профилактике брюшного тифа имеет вспомогательное значение.  Она проводится по эпидемическим показаниям при угрозе эпидемического распространения брюшного тифа, а также лицам, выезжающим в эндемичные по брюшному тифу районы (Черкасский Б.Л.,

1984). Для иммунизации взрослых людей (с 15 лет) применялась химическая сербированная брюшнотифозная вакцина вводилась подкожно(Сергиев В.П., 1982). Эта вакцина заменена вакциной "Вианвак". Военнослужащих прививают в случае дислокации войск в неблагопо­лучных по брюшному тифу районах, при неудовлетворительных сани­тарно-гигиенических условиях, когда имеется высокий риск заражения личного состава. Вакцина вводилась за 3-4 недели до начала сезонного подъема заболеваемости брюшным тифом. Для иммунизации детей рекомендуется спиртовая, обогащенная Vi -антигеном вакцина. Дозировка, методика введения должны следовать наставлению по применению препарата. Иммунитет сохраняется около 10 мес (Сергиев В.П., 1979). Коэффициент эффективности этой вакцины составлял в среднем 67%, возможном колебании от 50 до 78% (Сергиев В.П., 1982 и др.). У привитых, если они и заболевали брюшным тифом, болезнь протекает легче и значительно реже формировалось бактерионосительство (Карюк С.Е., 1972; Арбузова В.А., 1977). Ревакцинация проводилась в случае необходимости через 6-12 мес. Разрабатывают­ся и испытываются новые вакцины, в т.ч. живая оральная вакцина (Карпухин Г.И. и др.,1978; Wandan M. H. et al., 1982; Hirschel B.

1983). Комплексная химическая вакцина, содержащая комплекс анти­генов О, Vi, K (Степанова Л.К. и др.; 1991). К-антиген создает иммунитет против внутриклеточного размножения бактерий в макрофа­гах. В стране издана и разрешена к применению новая вакцина "Ви­анвак" вместо химической сорбированной брюшнотифозной вакцины.

В особых условиях при неблагополучии по ТПЗ среди  населения и высоком риске заражения военнослужащих с целью профилактики брюшного тифа целесообразно проводить фагирование личного состава, брюшнотифозным бактериофагом. Фаг личному составу дают трехкратно с интервалом в 3-4 дня. Бактериофаг обязательно назначают лицам, не подлежащим вакцинации (имеющие противопоказания, дети до 7 лет). Противопоказаний к применению бактериофага нет.

Противоэпидемические мероприятия  направлены  на  ликвидацию очага и определяются результатами эпидемиологического обследования. Составляется план противоэпидемических мероприятий, который уточняется по мере необходимости с учетом изменений эпидемической обстановки в очаге и получением новых сведений в ходе повторных эпидемиологических обследований.

В очаге брюшного тифа или паратифа А,В наряду с эпидемиологическим обследованием, выявление лиц, подвергшихся риску заражения, проводятся следующие мероприятия:

- ранее активное выявление больных и подозрительных на заболевание, их изоляция и госпитализация; к подозрительным относятся больные с неустановленным диагнозом, лихорадящие более трех дней;

- медицинский осмотр и лабораторное обследование по эпидемическим показаниям работников объектов питания, водоснабжения и лиц, к ним приравненных;

- медицинский контроль за объектами питания и водоснабжения, санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на обеспечение личного состава доброкачественной водой и пищей, чтобы предупредить передачу возбудителей через воду и пищу;

- соблюдение правил личной и общественной гигиены;

- текущая и заключительная дезинфекции (камерная дезинфекция обмундирования, нательного и постельного белья проводится только в особых условиях);

- содержание в чистоте территории военного городка, борьба с мухами в теплое время года;

- вакцинация (ревакцинация) против брюшного тифа по эпидемическим показаниям (обычно в апреле-мае);

- экстренная профилактика;

- санитарно-просветительная работа.

С целью выявления источников инфекции необходимо проводить лабораторное обследование по эпидемическим показаниям:

-                            лиц, подвергшихся риску заражения (употреблявшие ту же воду или те же пищевые продукты,  что и больные,  бывшие в  близком общении с больным);  они подлежат ежедневным врачебным осмотрам и термометрии на протяжении 21 дня при брюшном тифе и 14  дней  при паратифе А, В, С  с момента изоляции  последнего больного;

-                             состоящих на учете переболевших брюшным тифом и паратифами;

-                            работников питания, водоснабжения и приравненных к ним лиц. В очаге с единичным заболеванием у всех этих лиц  проводится однократное бактериологическое исследование кала и сыворотки кро­ви в РПГА. У лиц с положительной РПГА или выделении возбудителя из кала производят дополнительно однократное бактериологическое исследование кала, мочи, желчи и при положительном результате направляют в инфекционное отделение (госпиталь).

В случае возникновения групповых заболеваний в части работников объектов питания, водоснабжения и приравненных к ним лиц подвергают трехкратному бактериологическому исследованию кала с интервалом 1-2 дня и однократному исследованию сыворотки крови в РПГА. Лица с положительной РПГА подлежат дополнительному пятикратному бактериологическому исследованию кала и мочи с интервалом 1-2 дня, а при отрицательных результатах этого обследования у них однократно исследуется желчь. Выявленные больные и носители госпитализируются.

При выявлении бактерионосителя среди работающих на объектах питания и лиц, к ним приравненных (или среди лиц, поступающих на работу на эти объекты после окончания специальных учебных заведений), бактерионоситель не допускается в течение одного месяца после выписки из лечебного учреждения к работе по специальности и подвергается бактериологическому и серологическому обследованию для установления характера носительства: пятикратно исследуется кал и моча, однократно желчь и однократно сыворотка крови в РПГА. При отрицательных результатах бактериологических исследований, но положительной РПГА, повторяется цикл бактериологических исследований кала, мочи и желчи.

В случае установления в стационаре транзиторного характера носительства (отсутствие повторных высевов из кала, мочи и желчи) эти лица допускаются к работе по специальности. их берут на учет и в течение двух лет проводят ежеквартально бактериологические исследования кала и мочи. Порядок их обследования такой же как и острых бактерионосителей. Лица, у которых были повторно выделены бактерии брюшного тифа или паратифов из кала или хотя бы однок­ратно из мочи или желчи, считаются хроническими бактерионосителями, и они должны изменить профессию. Если указанный работник отказывается от стационарного обследования, он не допускается к работе на объектах питания, водоснабжения и т.п.

Работники питания и водоснабжения, общавшиеся с больным брюшным тифом или паратифом А,В на дому ( в семье), временно отстраняются от работы до изоляции (госпитализации) больного, проведения заключительной дезинфекции и получения отрицательных результатов РПГА и однократного отрицательного бактериологического исследования испражнений и мочи. В случае выявления хронического бактерионосительства у члена семьи работника питания и т.п. последний не отстраняется от работы и не подлежит лабораторному обследованию. Все мероприятия среди этих лиц проводятся на общих основаниях.

Выявленные больные (подозрительно) и бактерионосители брюшного тифа или паратифов А, В изолируются и немедленно направляются в лечебное учреждение, где они обследуются и лечатся.

Выписку из госпиталя переболевших тифо-паратифозными инфекциями производят после клинического выздоровления и получения трехкратных отрицательных бактериологических исследований кала с интервалом 1-2 дня и однократного бактериологического исследования дуоденального содержимого. Первое исследование кала проводится после отмены противобактериальных средств и установления нормальной температуры тела. Дуоденальное зондирование поводится перед непосредственной выпиской с посевом желчи порций В и С. При невозможности исследования желчи - исследует 4-й раз испражнения после предварительной даче слабительного.

При выписке переболевшего или бактерионосителя в часть заполняют карту учета переболевшего кишечной инфекцией и бактерионосителя в часть заполняют карту учета переболевшего кишечной инфекцией и бактерионосителя в двух экземплярах: один экземпляр остается в кабинете инфекционных болезней, второй высылается в адрес Начальника СЭО округа (флота). В медицинской книжке военнослужащего производят запись (из выписного эпикриза), указывают диагноз и все данные обследования, проведенное лечение, результаты контрольных бактериологических исследований и др.

Все переболевшие брюшным тифом и паратифами,  за исключением работников питания,  водоснабжения и т.  п., берутся на учет и за ними устанавливается диспансерное наблюдение в течении трех меся­цев, которое включает:



-медицинские осмотры врачом части с проведением термометрии тела один раз в неделю в течение первого месяца и один раз в две недели в течение второго месяца после выписки из лечебного учреждения. В случае повышения температуры тела или ухудшения общего состояния здоровья этих лиц изолируют и направляют в инфекционное отделение госпиталя, где обследуют, включая бактериологическое исследование крови, моче и кала;

-проведение в конце третьего месяца наблюдения бактериологического исследования кала, мочи и желчи на наличие возбудителей тифо-паратифозных заболеваний, с целью установления хронического бактерионосительства.

При отрицательных результатах всех исследований на протяжении всего срока наблюдения, после заключительного осмотра врачом-инфекционистом переболевшие подлежат снятию с учета.

В течение всего срока наблюдения переболевшие в суточный на­ряд по столовой не допускаются.

В случае хронического бактерионосительства военнослужащих срочной службы представляют на ВВК с целью решения вопроса об увольнении.

Переболевшие ТПЗ работники МО РФ подлежат учету и наблюдению по месту жительства в течении 3 месяцев после выписки из лечебно­го учреждения. В этот период им измеряют температуру тела и ос­матривают, а в конце третьего месяца проводят бактериологическое исследование кола, мочи и желчи. В случае повышения температуры и ухудшения общего состояния проводят врачебное обследование больного, в т.ч. бактериологическое обследование крови, кала и мочи. При установлении рецидива заболевания больного вновь госпитализируют в больницу (госпиталь).

Работники объектов питания и приравненные к ним лица после перенесенного тифо-паратифозного заболевания или выявления у них бактерионосительства после выписки из лечебного учреждения берутся на учет медслужбой части и в СЭЛ соединения (СЭО) и не допус­каются к работе по специальности в течение одного месяца. На это время их привлекают к другой работе, не связанной с питанием, водоснабжением и непосредственным обслуживанием личного состава. За ними (военнослужащими, работниками МО РФ) устанавливают диспансерное наблюдение, включающее врачебные осмотры один раз в неделю с термометрией, а к концу месяца проводится пятикратное бактериологическое исследование кала и мочи на возбудителей тифо-паратифозной инфекции с интервалом 1-2 дня. При отрицательных результа­тах обследования их допускают к основной работе. На протяжении последующих двух месяцев проводятся бактериологические исследования кала и мочи ежемесячно. По истечении 3-х месяцев после выписки из госпиталя у них пятикратно исследуют испражнения и мочу с интервалом 1-2 дня и однократно - желчь.

В случае хотя бы однократного выделения возбудителя брюшного тифа или паратифов А, В у работников питания и приравненных к ним лиц при любом из обследований по истечении 3-х месяцев после выздоровления они направляются в лечебное учреждение с целью опреде­ления хронического бактерионосительства.  Они отстраняются от работы по специальности  и должны изменить профессию.

При отрицательных результатах обследования работники питания и приравненные к ним лица через 1 месяц после выписки допускаются к работе на соответствующих объектах и за ними устанавливаются медицинское наблюдение в течение 2 лет.

Гражданские лица состоят на учете и обследуется в ЦСЭН. Ежеквартально у  наблюдаемых исследуют однократно кал и мочу на возбудителей тифо-паратифозной инфекций. К концу второго года после перенесенной болезни они подвергаются серологическому обследованию с постановкой РПГА. В случае положительной РПГА им проводят 5-кратное бактериологическое исследование кала и мочи, и при отрицательных результатах этих анализов однократно исследуют желчь на возбудителей тифо-паратифозной инфекции.

Лица, работающие на объектах питания и к ним приравненные, переболевшие ТПЗ, у которых получены отрицательные результаты серологического и бактериологического исследования, с учета не снимаются на протяжении всего срока воинской службы (трудовой деятельности). Ежегодно им проводят двукратное бактериологическое исследование кала и мочи.

Все данные об исследованиях должны быть занесены в личную санитарную и медицинскую (для военнослужащих) книжки.

В случае перевода бактерионосителя брюшного тифа или паратифов А, В к новому месту службы (работы) данные о нем сообщаются в адрес медицинской службы части, учреждения, а в случае увольнения из ВС РФ - в органы здравоохранения по месту жительства.

Вакцинация (ревакцинация) личного состава в очаге брюшного тифа проводится по эпидемическим показаниям лишь в случае небла­гоприятного эпидемиологического прогноза. В случае если в коллективе уже началась вспышка брюшного тифа вакцинацию проводить не следует.

Экстренная профилактика бактериофагом проводится лицам, под­вергшимся риску заражения брюшным тифом или паратифом. Фаг дается после взятия материала для бактериологического исследования трехкратно и с интервалом 3-4 дня. В случае возникновения вспышки проводят широкое фагирование личного состава не менее 3-х недель с момента госпитализации последнего больного (фаг дают с интервалом в 3-4 дня).

На неблагополучных по брюшному тифу территориях на протяжении сезонного подъема заболеваемости следует проводить фагирование хронических бактерионосителей с целью уменьшения их эпидемической опасности.

В особых условиях целесообразно проведение экстренной профилактики левомицетином лицам, подвергшимся явному риску  заражения.

Санитарно-просветительная работа должна активно проводится не только среди военнослужащих, но и работников МО РФ, особенно работающих на объектах питания и водоснабжения.

Особое внимание со стороны командиров, служб тыла, в том, числе и медицинской, необходимо уделять профилактике тифо-паратифозных заболеваний при размещении военнослужащих в полевых условиях. При этом должны неукоснительно выполняться принятые в Вооруженных Силах санитарные требования к организации размещения, водосноснабжения и питания личного состава.

4. Эпидемический надзор

Эпидемиологический надзор за ТПЗ - это динамическая оценка состояния и тенденций развития эпидемического процесса брюшного тифа и паратифов в пространстве и во времени с целью разработки целенаправленных мероприятий по дальнейшему снижению уровня забо­леваемости и предупреждения эпидемических вспышек. Методической основой эпидемиологического надзора как и при других инфекциях является совокупность   методов  эпидемиологической  диагностики, позволяющих установить конкретные причины и условия развития эпи­демического процесса.

Эпидемиологическая диагностика заболеваемости брюшным тифом и паратифами А,В проводится с использованием тех же методических приемов, что и при диагностике заболеваемости другими кишечными антропонозами (дизентерии, вирусным гепатитом А.) На основании результатов эпидемиологической диагностики обосновываются и планируются профилактические мероприятия в войсках и на флотах.

Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости проводится по нозологическим формам. Отдельно анализируют заболе­ваемость брюшным тифом и паратифами А,В. Учитываются клинический диагноз, результаты бактериологических и серологических исследований. При анализе многолетней заболеваемости устанавливают направленность и выраженность тенденции многолетней динамики заболеваемости. Путем анализа годовой заболеваемости и ее структуры по эпидемиологическим признакам выявляют конкретные факторы и причины, определяющие заболеваемость (вода, пища, роль бактерионосителей, мух и др.) Установлению факторов передачи возбудителей и причин заболеваемости способствует анализ данных по распределению круглогодичной, сезонной и вспышечной заболеваемости. Круглогодичная заболеваемость ТПИ формируется в основном за счет водного фактора. Важное значение имеет выявление начала, продолжительности и конца сезонного подъема заболеваемости на различных территориях (округах, гарнизонах), чтобы принять меры по предупреждению (уменьшению) сезонной надбавки. Необходимо уточнение причин и условий возникновения заболеваний с помощью анализа проявления эпи­демического процесса по группам людей, объединенных общностью условий заражения. Проводят анализ заболеваемости по отдельным гарнизонам, частям, подразделениям к группам военнослужащих. При этом следует определять структурное распределение личного состава с учетом различного риск заражения через воду, пищевые продукты, возможного влияния мушиного характера, выделения военнослужащих, у которых более высокий риска заражения (обслуживающие канализационную и водопроводную системы, водовозы, рыбаки и т.д.). Анализируется и определяется фактическая эффективность применявшихся противоэпидемических мероприятий. Результаты РЭА позволяют прогнозировать эпидемический процесс, формулировать конкретные цели эпиднадзора и принимать решения.

Оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости осу­ществляется с целью своевременного обнаружения появления заболеваний в гарнизонах (частях), выявления ухудшения эпидемической обстановки и условий этому сопутствующих, если уже имелась забо­леваемость тифо-паратифозными инфекциями. При этом следует оценить возможность заражения через различные факторы передачи (через воду при питье, купании, во время работ и т.д.; пищевые продукты и др.).

Санитарно-эпидемиологическая разведка проводится с целью получения информации об уровне, структуре и динамике заболеваемости брюшным тифом и паратифами А, В среди населения в районах предстоящей дислокации (учений) войск. при наличии заболеваемости среди населения следует оценить возможные пути заражения военнослужащих и провести целенаправленные профилактические мероприятия. Следует обращать внимание на характер водоснабжения, организацию питания, порядок сбора и удаления нечистот, органических отбросов и мусора, техническое состояние канализационной системы, а в теплое время года - на наличие мух. Определяется состояние водопроводной сети, характер и возможность загрязнения водоисточников, в т.ч. и открытых водоемов, качество и количество воды, которой будет пользоваться личный состав для стирки обмундирования и белья. На основании полученных данных организуют профилактические мероприятия в новом районе дислокации. Важное значение имеет информация о наличии хронических бактерионосителей среди населения и личного состава.

В местах постоянной дислокации следует осуществлять санитар­но-эпидемиологическое наблюдение, чтобы во время узнавать изменения в обстановке.

Эпидемиологическое обследование проводят в случае появления в части больного (больных) брюшным тифом и паратифами А, В. Обследование в очаге начинает проводить войсковой врач, а затем по прибытии в часть его осуществляет специалист-эпидемиолог. При возникновении нескольких заболеваний эпидемиологическое обследование с самого начала должен обязательно проводить эпидемиолог.

Необходимо установить место, время и условия заражения больного (подозрительного на заболевание), возможный путь заражения (водный, пищевой и др.). Важно выяснить вероятность заражения больного в  части  или  за ее пределами.  Следует определить круг лиц, подвергшихся риску заражения. У каждого лихорадящего больного (3 дня и более) с неустановленным диагнозом должен быть заподозрен брюшной тиф или паратиф и проведено лабораторное обследование (бактериологическое исследование крови, кала, мочи).

При появлении групповых заболеваний важно изучить динамику заболеваемости, определить начало вспышки и возможные сроки заражения военнослужащих, распределение числа заболеваний по гарнизонам, частям, подразделениям, отдельным группам личного состава и сравнить относительные показатели заболеваемости. Необходимо выявить причины и условия заражения, вероятный путь передачи (пути) передачи инфекции. Следует обследовать предполагаемые факторы передачи, включая применение лабораторных методов исследования.

Изучив дифференциально-диагностические признаки, определяют тип вспышки  или  эпидемии  (водная острая или хроническая,  водно-пищевая,  пищевая,  мушино-пищевая).  Выявив лиц, подвергшихся риску заражения (пили ту же воду, ели те же продукты, что и больные и др.), оценивают вероятность появления новых больных. По показаниям проводят исследования крови (гемокультура,  реакция пас­сивной  гемагглютинации  (РПГА),  бактериологическое исследование кала, мочи и желчи.

С целью обнаружения эпидемиологических связей учитывают результаты внутривидового типирования возбудителей, выделенных от людей и из объектов внешней среды, используют структуру фаготипов, антибиотикограмму и биохимическую маркировку возбудителей.

Определение фаготипажного пейзажа культур возбудителей ТПЗ от больных и бактерионосителей имеет важное эпидемиологическое значение. Например, выделение от больных и носителей различных фаговаров возбудителя указывает на водный характер вспышки. Выделение у всех больных и носителей одного фаговара возбудителя может быть и при пищевой и при водной вспышке.

При спорадической заболеваемости постоянное определение фаготипа дает возможность установить циркуляцию ведущих штаммов и заносы возбудителей в гарнизоны с других территорий.

Следует подчеркнуть, что в войсках и на флотах важное значение имеет выявление, постановка на учет, диспансерное наблюдение и обследование переболевших ТПЗ.

З А К Л Ю Ч Е Н И Е

Осуществление санитарно-эпидемиологического надзора, выполнение санитарных норм и правил, качественное проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий в отношении тифо-паратифозных инфекций среди военнослужащих позволяет обеспечить эпидемическое благополучие армии и флота, сохранить здоровье личного состава.